LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN STROKE

DIPANTI BINA BHAKTI SERPONG
TAHUN 2019

OLEH :
RIZKY RACHMATULLAH
NPM. 180510176

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN

2018/2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN STROKE
DIPANTI BINA BHAKTI SERPONG
TAHUN 2019

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan

penguji/CI lapangan dan penguji akademik
Progam Studi Ners (Profesi) Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang Selatan, 24 April 2019

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan/ CI

(Ns. Fransiska Haryati, S. Kep, M. Si) (Ns. Debby Susanti, S. Kep)

LEMBAR PENGESAHAN
 LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK PROFESI NERS
KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN STROKE
DIPANTI BINA BHAKTI SERPONG
TAHUN 2019

Laporan ini telah dipertanggungjawabkan dihadapan penguji ujian kasus

Progam Studi Ners (Profesi) Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang Selatan, 24 April 2019

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan/ CI

(Ns. Fransiska Haryati, S. Kep, M. Si) (Ns. Debby Susanti, S. Kep)

 LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK PROFESI NERS
KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN STROKE
DIPANTI BINA BHAKTI SERPONG
TAHUN 2019
A.  DEFINISI

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus

ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler

Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et
al, 2002).

B.   KLASIFIKASI

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

(Muttaqin, 2008) :

a. Stroke Hemoragi

Stroke Hemoragi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
 1)   Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak.
Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, pons dan serebelum.

2)   Perdarahan subaraknoid

Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya
arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll).

b.  Stroke Non Hemoragi

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

2.   Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

a) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi

selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan
hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat
berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c) Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.
C.  ETIOLOGI

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):

1) Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda
dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a.    Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan

pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut:

 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

 Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b.   Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral.

c.    Arteritis( radang pada arteri )

d.    Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
 cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:

a.    Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).

b.    Myokard infark

c.   Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel

sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d.    Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.

2.   Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3.    Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

a. Hipertensi yang parah.

b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4.    Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D.   PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.

Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.

Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan

hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan
tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.

Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu
4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung.

Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif

banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.

Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih
dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 %
pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach,
1999 cit Muttaqin 2008)
 Pathway

  
E.      MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh

darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan
 jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena
fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental, vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala

F.       KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi : infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Angiografi serebral
 Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

4.  MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.

6.  Pemeriksaan laboratorium

a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian

berangsur-rangsur turun kembali.
 e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.       PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut:

 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,

Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,

tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
 Pengobatan Pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.     PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Identitas klien
 Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.

2.      Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,

dan tidak dapat berkomunikasi.

3.      Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

4.      Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,

riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

5.      Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes

militus.

Pengumpulan data

A.    Aktivitas/istirahat:
 Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

B.     Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.

Dan hipertensi arterial.

C.     Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.

D.    Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,

distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.

E.     Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

F.      Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.

Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian
yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama
di muka.

G.    Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka

H.    Respirasi
 Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.

I.       Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi
dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur
kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.

J.       Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi

J. Personal Hygiene

1. Definisi

Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yang berarti personal yang

artinya perorangan dan hygieneberarti sehat. Kebersihan perorangan adalah

suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk

kesejahteraan fisik dan psikis (Tarwoto & Wartonah, 2010).

Menurut Potter & Perry (2005), personal hygiene adalah suatu tindakan untuk

memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan

psikis, kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu

melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya.

Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi

kebutuhannya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan

 kesejahteraan sesuai kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu

keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan diri (Depkes, 2000).

2. Etiologi

Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah:

1. Faktor Predisposisi
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan
perawatan diri.

c. Kemampuan realitas turun

Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang

kurang menyebabkan ketidak pedulian dirinya dan lingkungan
termasuk perawatan diri.

d. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan
kemampuan dalam perawatan diri.

2. Faktor presipitasi

Menurut Wartonah (2006) ada beberapa faktor persipitasi yang dapat

menyebabkan seseorang kurang perawatan diri. Faktor-faktor tersebut
dapat berasal dari berbagai stressor antara lain:
 a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi
kebersihan diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga
individu tidak peduli terhadap kebersihannya.

b. Praktik sosial
Pada anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan
akan terjadi perubahan pola personal hygiene.

c. Status sosial-ekonomi.
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta
gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yqang semuanya memerlukan
uang untuk menyediakannya .

d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan
yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien
penderita Diabetes Millitus ia harus selalu menjaga kebersihan
kakinya.

3. Tanda dan Gejala

Menurut Fitria (2010). tanda dan gejala defisit perawatan diri adalah:

a. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan,
memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran
air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh,
serta masuk dan keluar kamar mandi.

b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil
potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau
menukar pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk
 mengenakan pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat
tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian,
menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat
yang memuaskan, mengambil pakaian, dan mengenakan sepatu.

c. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan,
mempersiapkan makanan, menangani perkakas, menguyah makanan,
menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka
container, memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan
dari wadah lalu memasukannya ke mulut, melengkapi makanan,
mengambil gelas atau cangkir, serta mencerna cukup makanan
dengan aman.

d. BAB/BAK
klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam
mendaptkan jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari
jamban, memanipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri
setelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet atau kamar
kecil. Keterbatasan perawatan diri di atas biasanya diakibatkan
karena stressor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien (klien
bias mengalami harga diri rendah), sehingga dirinya tidak mau
mengurus atau merawat dirinya sendiri baik dal hal mandi,
berpakaian, berhias, makan, maupun BAB/BAK. Bila tidak
dilakukan intervensi oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa
mengalami masalah risiko tinggi isolasi sosial.
4. Jenis Personal Hygiene
Personal Hygiene merupakan salah satu tindakan keperawatan dasar yang
rutin dilakukan oleh perawat setiap dirumah sakit (Depkes RI< 1987).
Tindakan tersebut meliputi :

a) Perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh.

b) Perawatan mata.
c) Perawatan hidung.
d) Perawatan telinga.
e) Perawatan gigi dan mulut.
f) Perawatan kuku tangan dan kaki.
g) Perawatan genetalia.
h) Perawatan tubuh (mandi).

5. Macam-macam personal hygiene

a) Perawatan kulit kepala dan rambut.
b) Perawatan mata.
c) Perawatan hidung
d) Perawatan telinga.
e) Perawatan tubuh secara keseluruhan.

6. Dampak Yang Sering Timbul Pada Masalah Personal Hygiene

a) Dampak Fisik
Banyak gangguan kesehatan yang di derita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik
yang sering terjadi adalah: gangguan integrasi kulit, gangguan
membrane mukosa mulut, infeksi pada dan telinga, dan gangguan
fisik pada kuku.
 b) Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial
(Tarwoto & Wartonah 2010).

7. Manifestasi klinik
Menurut Depkes (2000), menifestasi klien dengan defisit perawatan diri
adalah:

1. Fisik
a. Badan bau, pakaian kotor
b. Rambut dan kulit kotor
c. Kuku panjang dan kotor
d. Gigi kotor disertai mulut bau
e. Penampilan tidak rapi
2. Psikologi
a. Malas, tidak ada inisiatif
b. Menarik diri, isolasi diri
c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina
3. Sosial
a. Interaksi kurang
b. Kegiatan kurang
c. Tidak mampu berprilaku sesuai norma
d. Cara makan tidak teratur
e. BAB/BAK disembarangan tempat
 8. Tujuan Perawatan Personal Hygiene
Menurut Tarwoto & Wartonah (2010), tujuan perawatan personal hygiene
adalah:

a. Meningkatkan derajat kesehtan seseorang.

b. Memelihara kebersihan diri seseorang.
c. Memperbaiki personal hygiene yang kurang.
d. Pencegahan penyakit.
e. Meningkatkan percaya diri seseorang.
f. Menciptakan keindahan.

K.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah

ke otak terhambat
2) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3) Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4) Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
6) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7) Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran
8) Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
L.  Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

Tujuan :

Setelah di lakukan tindakan keperawatan ...x24 jam perpusi jarinagn

tercapai secara optimal dengan kriteria hasil :

1) klien tidak gelisah

2) tidak ada keluhan nyeri kepala
3)  mual dan kejang
4) GCS  4, 5, 6
5) pupil isokor
6) refleks cahaya (+)
7) TTV normal.

Intervensi :

1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan

TAK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.

2)  Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa
bantal.

Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

3)  Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.

4) Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik

nafas apabila bergerak atau berbalik dari tempat tidur.

Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan

intraabdoment dan dapat melindungi diri diri dari valsava.

5)  Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.

 Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial
dan poteensial terjadi perdarahan ulang.

6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan

intracranial.

7) Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid,

aminofel, antibiotika.

Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan

premeabilitas kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan
metabolic sel dan kejang.

2.   Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi

secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan
perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan :

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien mamapu

meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih
dan mencegah aspirasi, dengan kriteria hasil :

1) bunyi nafas terdengar bersih

2) ronkhi tidak terdengar
3) trakeal tube bebas sumbatan
4) menunjukan batuk efektif
5) tidak ada penumpukan secret di jalan nafas
6) frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.

Intervensi :

1) Kaji  keadaan jalan nafas,

Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.

2) Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.

 Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak
terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah
hipoksia.

3) Ajarkan klien batuk efektif.

Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.

4)  Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.

Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.

5)  Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.

Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan

membuat hiperpentilasi mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi
terjadinya hipoksia.

3.  Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia,

kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama  ..x 24 jam mobilitas

fisik teratasi, dengan kriteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan
kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.

Intervensi :

1) Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan

melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan.

2) Ubah posisi  setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih
sering.

Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.

3) Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah

terjadinya kontraktur.
 4) Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian
kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.

Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon

proprioseptik dan motorik.

5) Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.

Rasional   : program yang khusus dapat di kembangkan untuk

menemukan kebutuhan klien.

4.    Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

Tujuan : klien mampu memperthankan keutuhan kulit setelah di lakukan

tindakan keperawatan selama ..x24jam

Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka,

mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka

Intervensi :

1)  Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.

Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

2)  Ubah posisi setiap 2 jam.

Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

3)  Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang
menonjol.

Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang

menonjol.

4) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisis.

Rasional : mengindari kerusakan kapiler.

5)   Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
 Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan
jaringan.

6)  Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap

kulit.

Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5.  Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,

menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di
tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam  terjadi

prilaku peningkatan perawatan diri.

Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan

merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna
diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan
personal masyarakat yang dapat membantu.

Intervensi :

1)    Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk

melakukan ADL.

Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan

kebutuhan individu.

2)  Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.

Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan
untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.

3) Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan

kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan
tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya.

Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan

yang konsisten dalam menangani klien, skaligus meningkatkan harga
diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan klie untuk terus
mencoba.
 4)  Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan
makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke
dinding.

Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu

melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.

6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan

asupan cairan yang tidak adekuat.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan

eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.

Kriteria  hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi

konstipasi lagi.

Intervensi :

1) Kaji pola eliminasi BAB

Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah

BAB pada klien .

2) Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.

Rasional : untuk mempelancar BAB.

3) Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18

gelas/hari,

Rasional : mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.

4) Berikan latihan ROM pasif

Rasional : untuk meningkatkan defikasi.

5) Kolaborasi pemberian obat pencahar.

Rasional : untuk membantu pelunakkan dan  pengeluaran feces

7.   Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada
UMN.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama ...x24 jam.

Kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK
normal.

Intervensi :

1)  Kaji pola eliminasi urin.

Rasional : mengetahui masalah dalm pola berkemih.

2)  Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.

Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.

3)  Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.

Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung

kemih.

4)  Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.

Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.

5)  Kaji kemampuan berkemih.

Rasional : untuk menentukan piñata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak
bisa berkemih.

6)  Modifikasi pakaian dan lingkungan.

Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.

 7)   Kolaborasi pemasangaan kateter.

Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan

eliminasi urin.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan.

        Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih.
Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo