ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN GANGGUAN
SISTEM NEUROVASKULER : STROKE HAEMORARGIK
DENGAN PENDEKATAN TEORI “SELF CARE” DORETHA
OREM
DI RUANG UNIT STROKE
RSPAD GATOT SOEBROTO

DWI RINIASIH

NIM :2019980042

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
Definisi:

 Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf
(deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Seca sederhana stroke
didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena
sumbatan (stroke iskemik) atau perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2011).

 stroke adalah salah satu syndrome neurologi yang dapat menimbulkan kecacatan
dalam kehidupan manusia. Stroke Hemoragik adalah pembuluh darah otak yang
pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib, 2009)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl, 2 Desember 2020

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hb 12,3 13-16 g/dl

Ht 37 40-48 %
Lekosit 7790 5-10rb /Ul
Eritrosit 4,5 4,63 – 6,08 10
Trombosit 296 150 - 400 X1000/ul

Kalsium 7,6 3,5-5,5 Mmol/l

Natrium 126 135-147 Mmol/l

Kalium 2,5 2,15-2,57 Mmol/l

Klorida 108 95-115 Mmol/l

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI:
 EKG Hasil: Sinus rhytm.
 RONTGEN Hasil: dalam batas normal
 CT .Scan Hasil : tampak haematom pada
lobus temporal kiri 20 cc
TERAPI :
 Kalnex 4x1, Ranitidine
 2x50, Citicolin 2x250,
 Ceftriaxone 2x1, Flumucyl
 2x1 , Ca gluconas 1x1
 IUFD NaCl 12 jam/kolf
 Diit MC 1800 kkal,
PENGKAJIAN
Nama : Tn. S

Umur : 27/02/1962 (58Th)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Kawin

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Sumber Informasi : Istri pasien dan Rekam medik

Tanggal Masuk : 2 Desember 2020, 14.00 wib

Tanggal Pengkajian : 3 Desember 2020

Diagnosa Medis : Stroke Haemorargik

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama
 Klien datang ke IGD pada tanggal 2 Deseber 2020 pkl.09.00 wib dengan keluhan
penurunan kesadaran. Awalnya ketika pasien dibangunkan dari tempat tidur masih
menyahut panggilan namun anggota gerak kiri pasien terlihat lemah lalu tiba-tiba
pasien muntah 3x isi makanan setelah itu baru pasien mengalami penurunan
kesadaran. penilaian saraf dengan tingkat kesadaran delirium, GCS10 (E2M5V3),
terpasang infuse asering 12 jam/kolf, terpasang oksigen 5 liter, Tekanan Darah
100/70 mmHg, Nadi 79x/i, Pernapasan 21x/i, Suhu 36,6°c, terpasang NGT dan
kateter.
 Keluhan saat dikaji:

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Desember 2020 pasien hari rawatan ke-2
keluarga mengatakan pasien baru bisa membuka mata namun masih sulit diajak
berkomunikasi, saat dinilai GCS 12 (E3M5V4), tingkat kesadaran delirium, Tekanan
Darah 150/90 mmHg, Nadi 82x/i, Pernasapasan 20x/i, Suhu 37,3°c, muntah tidak ada,
terpasang infuse NaCl 0,9% 12 jam/kolf terpasang NGT dengan diit MC 1800 kkal,
terpasang O2 3liter, kekuatan otot : 444 222

444 222
Resume Pasien
 Klien datang ke IGD pada tanggal 2 Deseber 2020 pkl.09.00 wib dengan keluhan penurunan
kesadaran. Awalnya ketika pasien dibangunkan dari tempat tidur masih menyahut panggilan
namun anggota gerak kiri pasien terlihat lemah lalu tiba-tiba pasien muntah 3x isi makanan
setelah itu baru pasien mengalami penurunan kesadaran. penilaian saraf dengan tingkat kesadaran
delirium, GCS10 (E2M5V3), terpasang infuse asering 12 jam/kolf, terpasang oksigen 5 liter,
Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 79x/i, Pernapasan 21x/i, Suhu 36,6°c, terpasang NGT dan
kateter.

 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Desember 2020 pasien hari rawatan ke-2 keluarga
mengatakan pasien baru bisa membuka mata namun masih sulit diajak berkomunikasi, saat
dinilai GCS 12 (E3M5V4), tingkat kesadaran delirium, Tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi 82x/i,
Pernasapasan 20x/i, Suhu 37,3°c, muntah tidak ada, terpasang infuse NaCl 0,9% 12 jam/kolf
terpasang NGT dengan diit MC 1800 kkal, terpasang O2 3liter, kekuatan otot : 444 222

444 222
 Pengkajian dengan teori Dorothea Orem

SELF CARE AGENCY

THERAPEUTIC SISTEM PELAYANAN
MASALAH
SELF CARE ABILITIES LIMITATION KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DEMAND MENURUT OREM

Keseimbangan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Wholly Compensantory System Ketidak efektifan bersihan
pemasukan udara atau     Klien memerlukan bantuan perawat jalan napas
oksigenasi  Inspeksi : Inspeksi : sepenuhnya, diantara nya:
Kesadaran Penurunan kesadaran Klien dengan penggunaan alat
composmentis (Apatis / Somnolen / Delirium / sopor / bantu pernafasan (RM dan
Hasil : koma) Ventilator : OPA, NPA)
TD: 150/90 mm/hg
N : 82 x/mnt, RR: 20x/mnt
   
Suhu: 37.2 C √GCS : Partially Compensatory System
  E : 3 M : 5 V :4 Klien memerlukan bantuan perawat
    sebagian, diantaranya :
√ GCS : 12 Pernapasan spontan / tracheostomy / RM Klien dengan pemberian oksigen
E:3 M: 5 V:4 / simple mask / NRM ( 2 liter/menit) (nasal canul, simple mask)
Hasil :  
 
√ Pernafasan spontan Pernapasan tidak spontan / ventilator. Supportif dan Edukatif
Irama teratur (modus ) Klien memerlukan pendidikan
  kesehatan, diantaranya:
  Pola napas tidak teratur : Management respiratory
√ RR : 12-22 x/mnt Dispnue / Bradipneu / Takipnue /
Hasil : 20 x/m Orthopnue / Biots / Kusmaul /
chynestokes / Paroxysmal nocturnal
dispnea
 
 SELF CARE AGENCY
THERAPEUTIC SISTEM PELAYANAN
MASALAH
SELF CARE ABILITIES LIMITATION KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DEMAND MENURUT OREM

√ Pernapasan :
(dada / perut)
 
√ Kemampuan mengeluarkan
sputum
Bentuk dada
(ratio AP / PA 1 : 2)
Hasil : sputum sulit keluar
√ Gangguan tulang belakang :(-)
 
√ Clubbing finger : ( - )
Tidak ada nyeri
 
 
Palpasi
√ Ekspansi dada (simetris)
 
√ CRT < 2 detik
√ distensi vena jugularis (-)
√ Deviasi trakea ( - )
√ Taktil premitus ( - )
massa, lesi, dan bengkak: ( - )
 
Syncope : ( - )
√ Pernapasan
penggunaan otot bantu napas
cuping hidung
√ retraksi dinding dada
√ Ketidak mampuan mengeluarkan
sputum
Bentuk dada Abnormal
(Barel chest / Funnel chest / Pigeon
chest)
Gangguan tulang belakang : ( - )
(kifosis / scoliosis / lordosis)
 
Clubbing finger ( + )
√ Nyeri :
P : terpasang drain
Q:
R:
S:
T:
Tools . . . . . . . . (form Terlampir)
Palpasi
Ekspansi dada (ansimetris)
 
CRT > 2 detik ( 2. detik)
distensi vena jugularis ( - ) : cm
Deviasi trakea ( + ) : kiri / kanan
√ Taktil premitus ( + )
√ massa, lesi, dan bengkak : ( - )
Hasil: terdapat masa di paru-paru
Syncope : ( -)
 SELF CARE AGENCY
THERAPEUTIC SISTEM PELAYANAN
MASALAH
SELF CARE ABILITIES LIMITATION KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DEMAND MENURUT OREM

Tanda Vital: Tanda Vital:

√ Tekanan Darah
- sistole : 90 – 120 mmhg
- diastole : 60 – 80 mmhg
Hasil : 150/90 mmhg
 
√ Nadi
60 – 100 x/menit
Hasil : 84x/mnt
√ Irama
Regular
√ Suhu
36 – 37 0C
Hasil : 37,2 C
 
Perkusi
√ Hasil perkusi
(resonans,Dullness,tympany)
 
Auskultasi
√ Bunyi napas
(vesikuler, bronchial,
bronkovesikuler)
√ TD : 150/90 mmHg 
√ Nadi radial : 84 x/menit
Bradikardi Takikardi
 
Irama :  Reguler
 Ireguler
Intensitas :  Kuat
 Lemah
√ suhu : 37,2 0C
 
 
Perkusi
Hasil perkusi
(Hypersonor/flatness/pekak)
 
Auskultasi
√ Bunyi napas tidak normal
(Ronchi / Wheezing / Crekles / Rales /
Stridor / Fricson rub)
 
 SELF CARE AGENCY
THERAPEUTIC SISTEM PELAYANAN
MASALAH
SELF CARE ABILITIES LIMITATION KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DEMAND MENURUT OREM

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang

Tes Kulit : Tes Kulit :
Uji Mantoux : ( - ) Uji Mantoux : ( )
Uji Skin Prick (uji tusuk) Uji Skin Prick (uji tusuk) : ( )
(-)  
  √ EKG
√ EKG Kesan : sinus rithem
Kesan : sinus rithem
Rongten Thoraks
√ Rongten Thoraks Kesan :
Kesan : Cor < dalam batas normal
Cor < dalam batas normal  
Laboratorium Laboratorium
AGD AGD
PH : 7.35 – 7.45 √ PH :
PCO2 : 38 – 42 mmHg √ PCO2 :
PaO2 : 75 – 100 mmHg √ PaO2 :
HCO3 : 22 – 28 mmol/L √ HCO3 :
SaO2 : 94 – 100 % √ SaO2 ;
Hasil : . . . . . . . . . . . . Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
Belum di periksa
 
 SELF CARE AGENCY
THERAPEUTIC SISTEM PELAYANAN
MASALAH
SELF CARE ABILITIES LIMITATION KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DEMAND MENURUT OREM

√ Hemoglobin
Wanita : 12 – 16 gr/dl
√ Pria : 14 – 18 gr/dl
Hasil : 12,3 gr/dl
√ Hematokrit
Wanita : 37 – 43 %
√ Pria : 40 – 48 %
Hasil : 37 %
Keseimbangan Cairan Pemeriksaan fisik
dan elektrolit Inspeksi :
√ Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Hasil : CRT < 3 detik
 
 
√ Balance cairan
√ intake
- 30 – 50 ml / kg BB
 
Hasil : 2000 cc/hari
 
√ output
urin : 0,5 – 1 cc / kg BB
 
Hasil : 1900 cc/ hari
Hemoglobin
Wanita : . . . . . . . . gr/dl
√ Pria :12,3 gr/dl
 
√ Hematokrit
Wanita : . . . . . . . . . %
√ Pria : 37 %
 
Wholly Compensantory System : Gangguan perfusi serebral tidak
Pemeriksaan fisik Klien memerlukan bantuan perawat efektif
inspeksi sepenuhnya, diantara nya:
Kekurangan cairan : Dalam keadaan Retensi urin klien
Mukosa bibir kering membutuhkan terapi anti diuretik
Turgor kulit tidak elastis ataupun penggunaan kateter
Mata cekung Partially Compensatory System :
  Membutuhkan bantuan untuk BAB/
Kelebihan cairan : BAK (ditempat tidur/kamar mandi)
Asites Supportif dan Edukatif :
Edema (ekstremitas, anasarka) Menganjurkan latihan rentang gerak
Sesak napas pasif/ aktif
  Menganjurkan pemberian kompres
√ Balance cairan hangat pada area vesika urinaria/
√ Intake : baldder
(Minum / Diet cair / Transfuse / Infuse) Memotivasi klien untuk BAB dan
Hasil : .2000 cc/hari BAK di toilet
√ Out put :
(Urin / Perdarahan / Muntah / Diare)
Hasil : 1900cc/hari
 SELF CARE AGENCY
THERAPEUTIC SISTEM PELAYANAN
MASALAH
SELF CARE ABILITIES LIMITATION KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DEMAND MENURUT OREM

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang

Laboratorium: Laboratorium:
√ Elektrolit serum √ Elektrolit serum
√ Natrium : 136 – 145 gr/dl Hasil : Natrium : 126 gr/dl
√ Kalium : 3,5 – 5,0 mmol Kalium :2,5 mmol
√ Clorida : 98 – 106 mmol Clorida : 108 mmol
Bikarbonat (HCO3) : 22 – 26 mmol/l  
Hasil : Natrium : 126 gr/dl  
Kalium :2,5 mmol √ Hematokrit)
Clorida : 108 mmol Hasil : 37 %
   
 
Hitung darah (Hematokrit)
Pria dewasa: 40-54 %. pH urin
Wanita dewasa: 37-47 %. Hasil : . . . . . . . . . . . .
Hasil : 37 %  
  berat jenis urin
pH urin : 4,6 – 8. Hasil : . . . . . . . . . . . .
Hasil : . . . . . . . . . . . .
 
berat jenis urin : 1,003-1,030
Hasil : . . . . . . . . . . . .
 SELF CARE AGENCY
THERAPEUTIC SISTEM PELAYANAN
MASALAH
SELF CARE ABILITIES LIMITATION KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DEMAND MENURUT OREM

Kebutuhan Aktivitas Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Wholly Compensantory Gangguan Mobilitas fisik
dan istirahat Inspeksi Inspeksi System :
Klien memerlukan bantuan
Aktifitas Aktifitas perawat sepenuhnya, diantara
√Mampu naik-turun tempat tidur £ Kelemahan fisik nya:
√Mampu ambulasi dan berjalan sendiri £ Fraktur - Penggunaan alat bantu
√Tonus otot maksimal £ Rupture tendon (kursi roda)
√Mampu melakukan aktivitas dan £ Kontraktur - Membutuhkan terapi
berpindah £ Deformitas pengobatan (analgesic, sedative,
√Tidak ada nyeri £ Krepitasi narkotik)
Partially Compensatory
£ Nyeri aktifitas System :
P: - Penggunaan alat bantu
Q: (tongkat, kruk, walker)
R: - Penggunaan tempat
S: yang tenang, pembatasan
T: pengunjung
£ Tools . . . . . . . . (form Supportif dan Edukatif :
Terlampir) - Menganjurkan latihan
£ Kekuatan otot menurun rentang gerak sendi secara aktif
maupun pasif
- Menjelaskan
pentingnya kebutuhan istirahat
dalam proses penyembuhan
penyakit
 SELF CARE AGENCY
THERAPEUTIC SISTEM PELAYANAN
MASALAH
SELF CARE ABILITIES LIMITATION KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
DEMAND MENURUT OREM

£ Nyeri terus-menerus
perkusi Perkusi
£ Reflex patella : - /-
√Reflex patella : + / -
£ Reflex Babinski : - /-
√Reflex Babinski : + / + £ Reflex bisep/trisep : - /-
√Reflex bisep/trisep : - / - Hasil: …………………………..
Hasil: Reflex patella,babinski dan
bisep/trisep +/+ istirahat
√Tidur : 7 jam/hri
£ Insomnia
Istirahat √Keluhan sering terbangun pada pukul 3 -5
√ Tidur 6-8 jam/hari pagi karena sesak
Hasil : 7 jam/hari £ Keluhan susah untuk memulai tidur
karena nyeri, berdebar-debar
√Siklus tidur normal Hasil : . . . . . . . . . . . .
Hasil : malam hari
£ Sesak nafas psikogenik
(stress/depresi)
√Tidur nyenyak £ Dipsnea saat istirahat
Hasil : . . . . . . . . . . . .
√Tidak ada gangguan gejala sleep
apnea £ Mata sayu
£ Lingkaran hitam sekitar kelopak mata
Pemeriksaan penunjang Gejala Sleep apnoea/hypopnoea
√Foto Rontgen £ Snoring
Kesan: £ Apnea yang disaksikan
Dalam batas normal £ Tidur tidak segar
£ Tidur gelisah
£ Nocturia
£ Rasa ngantuk berlebihan disiang hari
√Ct scan/thoraks £ Konsentrasi yang terganggu
Kesan : £ Episode tersedak saat tidur
£ MRI £ Penurunan libido
Kesan: belum di periksa
Pemeriksaan penunjang
√Foto Rontgen
Kesan:
Dalam batas normal
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Sekresi yang tertahan Ketidak efektifan bersihan
DS:-
jalan napas
DO:
- Kes:Delirium
- GCS :12 E3,M5,V4
- TTV:
- TD: 150/90 mmHg
- Nadi: 84 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- Suhu: 37,3 C
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
2 Edema Cerebri Penurunan Kapasitas adaptif
DS:-
intrakranial
DO:
- Kes:Delirium
- GCS :12 E3,M5,V4
- TTV:
- TD: 150/90 mmHg
- Nadi: 84 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- Suhu: 37,3 C
- Pupil an isokor 2mm/3mm
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
3 Penurunan Kekuatan Otot Gangguan Mobilitas Fisik
DS:-
DO:
- Kes:Delirium
- GCS :12 E3,M5,V4
- Ekstermitas atas :
- Terpasang IVFD asering12 jam/kolf pada tangan
sebelah kanan, tidak ada edema, CRT <2detik,
- reflek bisep kiri
- reflek trisep kiri (-)
Ekstermitas bawah :
- Teraba hangat,CRT<2
detik, reflek patella kiri (-), tanda lasek (+) bludinsky II
(+), refle babinsky kiri (+), reflek caddok kiri (+), reflek
openhem kiri (+), reflek Gordon kiri (+)
kekuatan otot :
444 222
444 222
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas (I.01011)
keperawatan selama 1x24 jam Tindakan:
Subkategori : Respirasi (D.0149) Bersihan jalan bersihan jalan napas meningkat Observasi:
napas tidak efektif (L.01001) dengan kriteria hasil: - Monitor pola napas
DS:- (frekuensi,kedalaman,usaha napas)
- Batuk efektif meningkat (5) - Monitor bunyi napas
DO: - Produksi sputum menurun tambahan (gurgling,
mengi,wheezing,ronkhi kering)
- Kes:Delirium (5) - Monitor sputum
- GCS :12 E3,M5,V4 Terapeutik:
- Wheezing menurun(5) - Pertahankan kepatenan jalan
-TTV: - Frekuensi napas membaik (5) napas dengan head lift,chin lift
- Posisikan semi-fowler/fowler
-TD: 150/90 mmHg - Pola napas membaik(5) - Berikan minum air hangat
-Nadi: 82 x/mnt - Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lender
-RR: 20 x/mnt kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
-Suhu: 37,3 C
sebelum penghisapan lender
- Berikan oksigen
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hr
- Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi:
- Pemberian Flumucyl 2x1
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

2 Kategori: Fisiologi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Peningkatan Tekanan

keperawatan selama 1x24 jam
Subkategori: Neurosensori (D.0066) Penurunan Kapasitas Adaptif Inttrakranial
Kapasitas Adaptif Intrakranial meningkat (L.06049) dengan kriteria
DS:- hasil:
DO: - Tingkat kesadaran meningkat (5)
- Fungsi kognitif meningkat (5)
- Kes:Delirium
- GCS :12 E3,M5,V4 - Gelisah menurun (5)
- TTV: - Muntah menurun (5)
- Tekanan darah membaik (5)
- TD: 150/90 mmHg
- Nadi: 82 x/mnt - Tekanan nadi membaik (5)
- RR: 20 x/mnt - Pola napas membaik (5)
- Respon pupil membaik (5)
- Suhu: 37,3 Cappucino
- Pupil an isokor 2mm - Refleks neurologis membaik (5)
/3mm - Tekanan intra kranial maembaik (5)
Intrakanial (I.09325)
Tindakan:
Observasi:
- Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
- Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output
Terapeutik:
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver Valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi:
- Pemberian sedasi dan anti
konvulsan
- Pemberian Diuretik
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
3 Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Ambulasi (I. 06171)
selama 3x24 jam Mobilitas fisik
Subkategori: Aktivitas/istirahat (D.0054) Observasi:
mrningkat (I.05042) dengan kriteria hasil:
DS:- -Identifikasi toleransi fisik melakukan
- Pergerakan ekstremitas meningkat (5) ambulasi
DO:
- Kekuatan otot meningkat (5) -Monitor frekuensi jantung dan
- Kes:Delirium tekanan darah sebelum melakukan
- Rentang gerak meningkat (5) ambulasi
- GCS :12 E3,M5,V4
- Kaku sendi menurun (5) -Monitor kondisi umum selama
Ekstermitas atas :
melakukan ambulasi
- Terpasang IVFD asering12 jam/kolf pada - Gerakan tidak terkordinasi
Terapeutik:
tangan sebelah kanan, tidak ada edema, CRT
- menurun (5)
<2detik, -Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
- Gerakan terbatas menurun (5) alat bantu
- Reflek bisep kiri (-),Reflek trisep kiri (-)
- Kelemahan fisik menurun (5) -Libatkan keluarga untuk membantu
Ekstermitas bawah :
pasien dalam meningkatkan ambulasi
- Teraba hangat,CRT<2 Detik
Edukasi:
- Reflek patella kiri (-) ,Tanda lasek (+)
-Jelaskan tujuan dan prosedur
- Bludinsky II (+), Reflek babinsky kiri(+) ambulasi

- Reflek caddok kiri (+),Reflek openhem kiri (+) -Anjurkan melakukan ambulasi dini

- Reflek Gordon kiri (+), kekuatan otot : -Anjurkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
444 222
444 222
 Implementasi dan Evaluasi
NO Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi

1 Jum`at 09.00 1 Manajemen jalan napas (I.01011) S: -

03/12/2020
Tindakan: O:

1. Memonitor pola napas - Kes:Delirium

- GCS :12 E3,M5,V4
(frekuensi,kedalaman,usaha napas)
- RR : 20x/mnt
2. Memonitor bunyi napas tambahan gurgling
- Klien terpasang oksigen 5/ltr
3. Memonitor sputum
- Posisi semi fowler
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Klien minum air hangat lewat NGT
dengan head lift,chin lift 100 cc
5. Memberikan posisi semi-fowler/fowler - Sputum keluar lewat suction
6. Memberikan minum air hangat - Flumucyl syrup 1 sdm lewat NGT
7. Melakukan fisioterapi dada A : Masalah teratasi
8. Melakukan penghisapan lendir kurang dari P : Intervensi no: 8 dilanjutkan
15 detik
9. Melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan lender
10. Memberikan oksigen
11. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hr
12. Mengajarkan batuk efektif
13. Memberikan Flumucyl syrup 2x1sdm
NO Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi
2 Jum`at, 10.00 2 Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakanial S:-
03/12/2020 (I.09325)
O:
Tindakan: - Posisi semi fowler
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan - Kesadaran : Delirium
TIK - GCS: :12 E3,M5,V4
2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan - TTV:
TIK - TD: 150/90 mmHg
3. Memonitor status pernapasan - Nadi :84 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
4. Memonitor intake dan output
- Suhu: 37 C
5. Meminimalkan stimulus dengan
- Injeksi Citycolin 250 mg iv
menyediakan lingkungan yang tenang
- Intake : 2000 cc
6. Memberikan posisi semi fowler
- Output: 1900 cc
7. Menghindari maneuver Valsava A : Masalah teratasi

8. Mencegah terjadinya kejang P : Intervensi no: 2 dan

4 dilanjutkan
9. Mempertahankan suhu tubuh normal

10. Memberikan injeksi Citycolin 250 mg iv

NO Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi

3 Jum`at. 11.00 3 Dukungan Ambulasi (I. 06171) S:-

03/12/2020
Tindakan: O:
- Klien tampak lemah
1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
- Ekstremitas kiri lemah
ambulasi - Kekuatan otot:
444 222
2. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
444 222
darah sebelum melakukan ambulasi - Keluarga diajarkan ambulasi
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan - Klien tidur miring kanan
- TD : 150/90 mmHg
ambulasi
- Nadi : 84x/mnt
4. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat A : Masalah teratasi

bantu P : Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan

5 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan ambulasi

6. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

7. Menganjurkan melakukan ambulasi dini

8. Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus

dilakukan