Klasifikasi Penyakit Pulpa

Klasifikasi penyakit pulpa telah banyak dibuat dan beberapa kali mengalami
penyempurnaan, dengan tujuan untuk memudahkan dalam menentukan rencana
perawatan secara tepat sehingga didapatkan hasil perawatan yang optimal.

Klasifikasi Menurut Grossman (1988) sebagai berikut:

I. Pulpitis (inflamasi)
A. Reversibel
1. Dengan gejala/simtomatik (akut)
2. Tanpa gejala/asimtomatik (kronis)

B. Irreversibel 
1. Akut
a. Luar biasa responsif terhadap dingin
b. Luar biasa responsif terhadap panas
2. Kronis
a. Tanpa gejala dengan terbukanya pulpa
b. Pulpitis hiperplastik
c. Resorpsi internal

II. Degenerasi pulpa

A. Mengapur (kalsifikasi)/diagnosis radiografik
B. Lain-lain (diagnosa histopatologik)

III. Nekrosis pulpa

Pada pembagian terdahulu klasifikasi Grossman (1981) masih didapatkan adanya
hiperemia pulpa sebelum infeksi menjalar lebih lanjut ke arah pulpitis, tetapi hal ini
telah diperbaharui oleh Grossman di tahun 1988 seperti klasifikasi tersebut di atas. 
Perlu diketahui bahwa pada kasus hiperemia pulpa didapatkan adanya jumlah
volume aliran darah ke pulpa yang cukup banyak tetapi belum terjadi radang,
sebenarnya pada keadaan ini sudah mengalami radang hal ini ditandai dengan
adanya perubahan pada pembuluh darah dengan terjadinya peningkatan
permiabilitas dan juga oleh peran mediator kimia. Sejak lapisan enamel mengalami
cedera sampai dentin, telah terjadi perubahan pada jaringan pulpa berupa proses
radang yang diawali dengan vasodilatasi pembuluh darah.
Pengelompokkan penyakit pulpa menurut Walton (1998) agak sedikit berbeda, yaitu
sebagai berikut:
1. Pulpitis reversibel
2. Pulpitis Irreversibel
3. Pulpitis hiperplastik
4. Nekrosis pulpa

II.4. Pulpitis Reversibel 

Definisi pulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai
sedang yang disebabkan oleh adanya jejas, tetapi pulpa masih mampu kembali
pada keadaan tidak terinflamasi setelah jejas dihilangkan. Rasa sakit biasanya
sebentar, yang dapat dihasilkan oleh karena jejas termal pada pulpa yang sedang
mengalami inflamasi reversibel, tetapi rasa sakit ini akan hilang segera setelah jejas
dihilangkan. Pulpitis reversibel yang disebabkan oleh jejas ringan contohnya erosi
servikal atau atrisi oklusal, fraktur email. 
Pulpitis reversibel dapat disebabkan oleh apa saja yang mampu melukai pulpa,
antara lain: trauma, misalnya dari suatu pukulan atau hubungan oklusal yang
terganggu; syok termal, seperti yang timbul saat preparasi kavitas dengan bur yang
tumpul, atau membiarkan bur terlalu lama berkontak dengan gigi atau panas yang
berlebihan saat memoles tumpatan; dehidrasi kavitas dengan alkohol atau kloroform
yang berlebihan, atau rangsangan pada leher gigi yang dentinnya terbuka, adanya
bakteri dari karies. 
Kadang-kadang setelah insersi suatu restorasi, pasien sering mengeluh tentang
sensitivitas ringan terhadap permukaan temperatur, terutama dingin. Hal ini dapat
berlangsung dua sampai tiga hari atau satu minggu, tetapi berangsur-angsur akan
hilang. Sensitivitas ini adalah gejala pulpitis reversibel. Rangsangan tersebut di atas
dapat menyebabkan hiperemia atau inflamasi ringan pada pulpa sehingga
menghasilkan dentin sekunder, bila rangsangan cukup ringan atau bila pulpa cukup
kuat untuk melindungi diri sendiri. Jadi dapat disimpulkan bahwa penyebab
terjadinya pulpitis reversibel bisa karena trauma yaitu apa saja yang dapat melukai
pulpa. Seperti telah diterangkan di atas bahwa sejak lapisan terluar gigi terluka
sudah dapat menyebabkan perubahan pada pulpa. 
Pulpitis reversibel simtomatik ditandai oleh rasa sakit tajam yang hanya sebentar.
Lebih sering diakibatkan oleh makanan atau minuman dingin daripada panas, tidak
timbul secara spontan dan tidak berlanjut bila penyebabnya ditiadakan. Perbedaan
klinis antara pulpitis reversibel dan irreversibel adalah kuantitatif; rasa sakit pulpitis
irreversibel adalah lebih parah dan beralngsung lebih lama.
Pada pulpitis reversibel penyebab rasa sakit umumnya peka terhadap suatu
stimulus, seperti air dingin atau aliran udara, sedangkan irreversibel rasa sakit dapat
datang tanpa stimulus yang nyata. Pulpitis reversibel asimtomatik dapat disebabkan
karena karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies
dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik.
Pulpitis reversibel dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan
hingga sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat. Secara
mikroskopis terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran
pembuluh darah dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten.
Meskipun sel inflamasi kronis menonjol dapat dilihat juga sel inflamasi akut.
Pulpitis reversibel yang simtomatik, seacara klinik ditandai dengan gejala sensitif
dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh
rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan
makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila
rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan.
Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah: 
- Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan
dihilangkan
- Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada
rangsangan, durasi nyeri sebentar.
- Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang
mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit.
- Tes vitalitas: gigi masih vital
- Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika karies
porfunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada
keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan.

Perawatan terbaik untuk pulpitis reversibel adalah pencegahan. Perawatan periodik

untuk mencegah perkembangan karies, penumpatan awal bila kavitas meluas,
desensitisasi leher gigi dimana terdapat resesi gingiva, penggunaan pernis kavitas
atau semen dasar sebelum penumpatan, dan perhatian pada preparasi kavitas dan
pemolesan dianjurkan untuk mencegah pulpitis lebih lanjut. Bila dijumpai pulpitis
reversibel, penghilangan stimulasi (jejas) biasanya sudah cukup, begitu gejala telah
reda, gigi harus dites vitalitasnya untuk memastikan bahwa tidak terjadi nekrosis.
Apabila rasa sakit tetap ada walaupun telah dilakukan perawatan yang 

tepat, maka inflamasi pulpa dianggap sebagai pulpitis irreversibel, yang

perawatannya adalah eksterpasi, untuk kemudian dilakukan pulpektomi.
Prognosa untuk pulpa adalah baik, bila iritasi diambil cukup dini, kalau tidak
kondisinya dapat berkembang menjadi pulpitis irreversibel.

II.5. Pulpitis Irreversibel

Definisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten,
dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas,
dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi dan
pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal.
Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh
stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit
bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah
stimulus/jejas termal dihilangkan.
Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies,
jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga
disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa
juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak
dilakukan perawatan dengan baik. 
Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme
(serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan
temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas
atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang
menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya
berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara
spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien
sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah.
Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat
keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu
stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke
gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.
Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat
pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak
seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam
pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak
tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase
pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat
kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang
bocor. 
Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah: 
- Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar
- Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan
sakit), nyeri lama sampai berjam-jam.
- Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan
tekan kadang-kadang ada keluhan.
- Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi
dinyatakan vital.
- Terapi: pulpektomi

Dengan pemeriksaan histopatologik terlihat tanda-tanda inflamasi kronis dan akut.

Terjadi perubahan berupa sel-sel nekrotik yang dapat menarik sel-sel radang
terutama leukosit polimorfonuklear dengan adanya kemotaksis dan terjadi radang
akut. Terjadi fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear pada daerah nekrosis dan
leukosit mati serta membentuk eksudat atau nanah. Tampak pula sel-sel radang
kronis seperti sel plasma, limfosit dan makrofag.
Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan penumpatan
suatu medikamen intrakanal sebagai desinfektan atau obtuden (meringankan rasa
sakit) misalnya kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana
waktu merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau pulpektomi
dan penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas pulpa radikuler
harus dilakukan sebagai suatu prosedur darurat. Pengambilan secara bedah harus
dipertimbangkan bila gigi tidak dapat direstorasi.
Prognosa gigi adalah baik apabila pulpa diambil kemudian dilakukan terapi
endodontik dan restorasi yang tepat. 

II.5.1. Pulpitis Kronis Hiperplastik (Pulpa Polip)

Pulpitis kronis hiperplastik atau pulpa polip adalah suatu inflamasi pulpa produktif
yang disebabkan oleh suatu pembukaan karies yang besar pada pulpa muda. Pada
pemeriksaan klinis terlihat adanya pertumbuhan jaringan granulasi dalam kavitas
yang besar. Gangguan ini ditandai oleh perkembangan jaringan granulasi, kadang-
kadang tertutup oleh epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang
berlangsung lama. 
Terbukanya pulpa karena karies yang lambat dan progresif merupakan penyebanya.
Untuk pengembangan pulpitis hiperplastik diperlukan suatu kavitas besar yang
terbuka, pulpa muda yang resisten, dan stimulus tingkat rendah yang kronis
misalnya tekanan dari pengunyahan.
Pada pulpitis hiperplastik kronis tidak mempunyai gejala, kecuali selama mastikasi
bila tekanan bolus makanan menyebabkan rasa yang tidak menyenangkan. Pada
polip ini dapat ditemukan melalui pemeriksaan klinik tetapi perlu dipastikan melalui
pemeriksaan radiologi untuk melihat tangkai dari polip, berasal dari ruang
pulpa,perforasi bifurkasi atau gingiva. Warna pulpa polip agak kemerahan mudah
berdarah dan sensitif bila disentuh. Sedangkan warna gingiva polip lebih pucat dan
biasanya timbul pada karies besar yang mengenai proksimal (kavitas kelas II). Polip
berasal dari perforasi bifurkasi terdiri dari jaringan ikat, biasanya giginya sudah mati,
kalau pada pulpa polip giginya masih hidup (vital).
Pada pemeriksaan histopatologi terlihat pertumbuhan jaringan granulasi berupa
pulpa polip yang permukaannya ditutup oleh lapisan epithelium skuamus yang
bertingkat-tingkat. Jaringan granulasi ini merupakan jaringan penghubung vaskuler,
berisi polimorfonuklear, limfosit dan sel plasma.
Usaha perawatan harus ditunjukkan pada pembuangan jaringan polipoid diikuti oleh
eksterpasi pulpa, jika masa pulpa hiperplastik telah diambil dengan kuret periodontal
atau eksavator sendok, perdarahan biasanya banyak dan dapat dikendalikan
dengan tekanan. Kemudian jaringan yang terdapat pada kamar pulpa diambil
seluruhnya, dan atau dressing formonukresol ditempatkan berkontak dengan
jaringan pulpa. Hal terbaik yang dapat dilakukan setelah pulpa polip terambil adalah
dengan pulpectomy yaitu prosedur pengambilan jaringan pulpa secara menyeluruh
dalam satu kali kunjungan (one visit).
Harapan bagi pulpa tidak baik, tetapi prognosis gigi baik setelah perawatan
endodontik dan restorasi yang memadai. 

II.5.2. Resorpsi Internal

Resorpsi internal adalah suatu proses idiopatik progresif resorptif yang lambat atau
cepat yang timbul pada dentin kamar pulpa atau saluran akar gigi. 
Penyebab resorpsi internal masih belum diketahui secara pasti, namun seringkali
penderita mempunyai riwayat trauma. Ada yang beranggapan bahwa resorpsi
internal dapat terjadi sebagai akibat inflamasi pulpa. 
Resorpsi internal pada akar gigi adalah asimtomatik. Pada mahkota gigi, resorpsi
internal dapat terlihat sebagai daerah yang kemerah-merahan disebut ”bintik merah
muda” (”pink spot”). Daerah kemerah-merahan ini menggambarkan jaringan
granulasi yang terlihat melalui daerah mahkota yang teresorpsi.
Pada pemeriksaan histipatologi, tidak seperti karies, resorpsi internal adalah hasil
aktivitas osteoklastik. Ciri proses resorpsi adalah lakuna yang mungkin terisi oleh
jaringan osteoid. Jaringan osteoid dapat dianggap sebagai usaha perbaikan. Adanya
jaringan granulasi menyebabkan perdarahan banyak bila pulpa diambil. Dijumpai
sel-sel raksasa bernukleus banyak atau dentinoklas. Pulpa biasanya menderita
inflamasi kronis. Kadang-kadang terjadi metaplasia pulpa yaitu transformasi ke jenis
jaringan lain seperti tulang atau sementum.
Perawatan yang dapat dilakukan pada kasus resorpsi internal adalah eksterpasi
pulpa untuk menghentikan proses resorpsi internalnya. Diindikasikan perawatan
endodontik rutin, tetapi obturasi kerusakan memerlukan suatu bahan khusus, lebih
diutamakan dengan cara guta-percha. Pada kebanyakan pasien, resorpsi internal
berkembang tanpa terlihat karena tidak menimbulkan rasa sakit, sampai akar
berlubang. Dalama kasus seperti ini, pasta kalsium hidroksida dimampatkan pada
saluran akar dan diperbaharui secara periodik sampai kerusakan menjadi baik.
Perbaikan selesai bila terjadi rintangan atau karies mengapur, baru kemudian diisi
dengan gutta-percha.
Prognosis adalah terbaik sebelum terjadi perforasi akar atau mahkota. Jika telah
terjadi perforasi akar-mahkota, prognosisnya berhati-hati dan tergantung pada
terbentuknya rintangan mengapur atau pembukaan ke perforasi yang
memungkinkan perbaikan secara bedah.

II.6. Degenerasi Pulpa

Degenarasi pulpa ini jarang ditemukan namun perlu diikutkan pada suatu deskripsi
penyakit pulpa. Degenerasi pulpa pada umunya ditemui pada penderita usia lanjut
yang dapat disebabkan oleh iritasi ringan yang persisten. Kadang-kadang dapat juga
ditemukan pada penderita muda seperti pengapuran. Degenerasi pulpa ini tidak
perlu berhubungan dengan infeksi atau karies, meskipun suatu kavitas atau
tumpatan mungkin dijumpai pada gigi yang terpengaruh. Tingkat awal degenerasi
pulpa biasanya tidak menyebabkan gejala klinis yang nyata. Gigi tidak berubah
warna, dan pulpa bereaksi secara normal tehadap tes listrik dan tes termal. Ada
beberapa macam degenerasi pulpa yaitu degenerasi kalsifik, degenerasi atrofik,
degenerasi fibrous.
Degenerasi kalsifik ditandai dengan perubahan sebagian jaringan pulpa digantikan
oleh bahan mengapur, yaitu terbentuk batu pulpa (dentikel), yang biasanya disebut
sebagai pulpa stone. Kalsifikasi ini dapat terjadi baik di dalam kamar pulpa. Bahan
mengapur mempunyai struktur berlamina seperti kulit bawang dan terletak tidak
terikat di dalam kamar pulpa. Diduga bahwa batu pulpa dijumpai pada lebih dari 60%
gigi penderita usia lanjut. Pada beberapa pasien batu pulpa terkadang menimbulkan
rasa sakit yang menyebar (refered pain), dan dicurigai sebagai fokus infeksi oleh
beberapa klinisi.
Degenerasi atrofik, tidak ada diagnosis kliniknya, pada jenis degenerasi ini sering
terjadi pada penderita usia lanjut. Secara histopatologis dijumpai lebih sedikit sel-sel
skelat, dan cairan interselular meningkat. Jaringan pulpa kurang sensitif daripada
normal. Yang disebut ”atrofi retikuler” adalah suatu artifiak (artifact) dihasilkan oleh
penundaan bahan fiksatif dalam mencapai pulpa. Biasanya terlihat saluran akarnya
sempit dan seringkali menyulitkan bila dilakukan perawatan saluran akar.
Degenerasi fibrous, bentuk degenerasi pulpa ini ditandai dengan pergantian elemen
selular oleh jaringan penghubung fibrus. Dapat terlihat jelas pada saat pengambilan
jaringan pulpa berupa jaringan keras. Penyakit ini tidak menyebabkan gejala khusus
untuk membantu dalam diagnosa klinik. 
II.7. Nekrosis Pulpa
Nekrosis pulpa adalah matinya pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung
pada apakah sebagian atau seluruh pulpa yang terlibat. Nekrosis, meskipun suatu
inflamasi dapat juga terjadi setelah jejas traumatik yang pulpanya rusak sebelum
terjadi reaksi inflamasi. Nekrosis ada dua jenis yaitu koagulasi dan likuefaksi
(pengentalan dan pencairan). Pada jenis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut
mengendap atau dirubah menjadi bahan solid. Pengejuan adalah suatu bentuk
nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi masa seperti keju, yang terdiri
atas protein yang mengental, lemak dan air. Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim
proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak, suatu cairan atau
debris amorfus.
Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh jejas yang membahayakan pulpa seperti
bakteri, trauma dan iritasi kimiawi. Gigi yang kelihatan normal dengan pulpa nekrotik
tidak menyebabkan gejala rasa sakit. Sering adanya perubahan warna pada gigi
keabu-abuan/kecoklat-coklatan adalah indikasi pertama bahwa pulpa mati.
Pada pemeriksaan histopatologis tampak debris seluler dan mikroorganisme
mungkin terlihat di dalam kavitas pulpa. Jaringan periapikal mungkin normal atau
menunjukkan sedikit inflamasi yang dijumpai pada ligamen periodontal.
Perawatan yang perlu dilakukan adalah preparasi dan obturasi saluran akar.
Prognosis bagi gigi baik, apabila dilakukan terapi endodontik yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA
1. Grossman LI. 1998. Endodontic Practice. 8th ed. Philadelphia, London: Lea and
Febiger.