PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

UPT KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) WILAYAH KABUPATEN NAGEKEO
Jln. Piet A. Tallo – Danga
MBAY

BERITA ACARA PEMBAYARAN TAHAP AKHIR (100%)

Nomor : DLHK.094/UPT.KPH.NGK/ /XI/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : Ferry Eman Bessy, ST.MT.
NIP : 19660217 199803 1 005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RHL Secara Vegetatif Tahun 2019
Alamat : Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi NTT, Kupang, NTT
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Jabatan dimaksud, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ferdinandus Maku

Pekerjaan : Tani
Jabatan : Ketua
Alamat : Desa Ulupulu I Kecamatan Nangaroro Kabupaten Nagekeo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok tani SAMA RASA selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Kontrak Swakelola untuk :

a) Pekerjaan : PEMELIHARAAN TAHUN 1 (P1) REHABILITASI HUTAN DAN LAHAN SECARA
VEGETATIF TAHUN 2019
b) Pelaksana Pekerjaan : Kelompok Tani Sama Rasa
c) Lokasi : Desa Ulupulu I Kecamatan Nangaroro
d) Sumber Dana : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran (DPPA) Dinas Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Provinsi NTT Tahun Anggaran 2019 Nomor : BPPKAD.IV/900.910/DPA/08/2019.
e) Nomor dan Tanggal Konrak Swakelola : DLHK.007/929.a/III/2019 tanggal 13 September 2019
f) Nilai Pekerjaan : Rp. 7.776.864,- sesuai kontrak,- (Tujuh Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Delapan
Ratus Enam Puluh Empat Rupiah)
g) Nomor Rekening : Bank NTT Nomor Rekening : ................................... Atas nama ...............................

Sesuai Kontrak swakelola, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berupa Pembayaran
sebesar 100 % dari Nilai Pekerjaan sebesar Rp. 7.776.864,- (Tujuh Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Dua Ratus Sebelas
Rupiah), dengan perhitungan :

a. Nilai Pekerjaan : Rp. 7.776.864,-

b. Tahap Akhir (100%) : Rp. 116.653,-
 PPn : -
 PPh 22 (1,5%) : 1,5% x Rp. 7.776.864,-
c. Jumlah yang dibayarkan (A-B) : Rp. 7.776.864 – Rp. 116.653 ,-
= Rp. 7.660.211,-
= (Tujuh Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Dua Ratus Sebelas Rupiah),-
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mbay, 25 November 2019

PIHAK II PIHAK I
KETUA KELOMPOK TANI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK),
SAMA RASA

FERRY EMAN BESSY, ST, MT

FERDINANDUS MAKU NIP. 19660217 199803 1 005

Mengetahui/ Menyetujui :
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
PROVINSI NTT/PENGGUNA ANGGARAN,

Ir. FERDY J. KAPITAN, M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19660220 199203 1 007