PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

UPT KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) WILAYAH KABUPATEN NAGEKEO
Jln. Piet A. Tallo – Danga
MBAY
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
KEGIATAN PEMELIHARAAN TAHUN 1 (P1) RHL VEGETATIF TAHUN 2019
Nomor : DLHK.522/BAP/UPT.KPH.NGK/ /XI/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : SEVERINUS CEME, S.Hut.

Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Alamat : Mbay

2. Nama : THEODORUS YOHANES MEO, S.Hut.

Jabatan : Sekretaris Tim Pengawas
Alamat : Mbay

3. Nama : FRUMENTIUS MAKU

Jabatan : Anggota
Alamat : Mbay

Telah melakukan Pemeriksaan Pekerjaan kegiatan Pemeliharaan Tahun 1 (P1) RHL Vegetatif Tahun 2019 di Lokasi
Wolometi Desa Ulupulu I Kecamatan Nangaroro Kabupaten Nagekeo dengan prosentase pekejaan sebesar 100 % sesuai
daftar pemeriksaan terlampir.

Demikian hasil pemeriksaan pekerjaan kegiatan Pemeliharaan Tahun 1 (P1) RHL Vegetatif ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Tim Pemeriksa Pekerjaan

Kegiatan Pemeliharaan Tahun 1 (P1) RHL Vegetatif Tahun 2019

SEVERINUS CEME, S.Hut. THEODORUS YOHANES MEO, S.Hut FRUMENTIUS MAKU

NIP. 19751001 200501 1 016 NIP. 19861109 201101 1 010 NIP. 19810918 201101 1 012

Mengetahui :

Kepala UPTD KPH Wilayah Pimpinan Kelompok Tani

Kabupaten Nagekeo SAMA RASA

SILVESTER AJO TAPE, S.Hut. FERDINANDUS MAKU

NIP. 19731018 200604 1 006
Menyetujui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
Kegiatan P1 RHL Vegetatif

FERRY EMAN BESSY, ST. MT

NIP. 19660217 199803 1 005
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan P1 RHL Vegetatif
Nomor : DLHK.522/BAP/UPT.KPH.NGK/ /XI/2019
Desa Ulupulu I Kecamatan Nangaroro Kabupaten Nagekeo

SATUA %
NO JENIS KEGIATAN VOLUME KET
N FISIK

A GAJI/UPAH        
1 Pembuatan Persemaian        
a Pembersihan Lokasi HOK 1 100%  
b Pembuatan Bedeng Tabur HOK 1 100%  
c Pembuatan Bedeng Sapih HOK 1 100%  
d Pembuatan Naungan Persemaian HOK 2 100%  
e Pembuatan/Pencampuran Media Tanam HOK 1 100%  
f Pengisian Polybag Polybag 400 100%  
g Penaburan Benih HOK 1 100%  
h Penyapihan Polybag 400 100%  
i Penyiraman OB 6 100%  
j Penyiangan HOK 2 100%  
2 Penanaman di Lapangan        
a Pembersihan Lokasi HOK 4 100%  
b Penentuan Arah Larikan dan Pemancangan Ajir HOK 2 100%  
c Penggalian Lubang Tanam HOK 5 100%  
d Pemupukan Dasar HOK 4 100%  
e Distribusi Bibit Ke Lubang Tanam HOK 4 100%  
f Penanaman Tanaman HOK 8 100%  
g Penyiangan dan Pendangiran HOK 5 100%  
h Pemupukan Lanjutan HOK 5 100%  
i Pencegahan dan Pemberantasan Hama HOK 3 100%  
           
B BAHAN DAN PERALATAN KERJA        
1 Pembuatan Persemaian (400 anakan)        
Pengadaan Bambu Untuk Bangunan Persemaian dan
a Bedeng Batang 8 100%  
b Daun Kelapa Untuk Naungan Paket 1 100%  
c Pengadaan Polybag Kg 1,5 100%  
d Pengadaan Top Soil/Tanah Hitam M³ 2 100%  
e Pengadaan Pupuk Kandang/Kompos Kg 100 100%  
f Pengadaan Sekam Padi Kg 100 100%  
g Pengadaan pupuk Cair Botol 1 100%  
           
2 Penanaman di Lapangan        
a Pengadaan Bahan Ajir        
  - Kebutuhan Ajir Tanaman Batang 400 100%  
b Pengadaan Bahan dan Peralatan Kerja        
  - Linggis Buah 2 100%  
  - Cangkul Buah 2 100%  
  - Sabit Buah 2 100%  
Pengadaan Pupuk/Kompos Untuk Tanaman (1
3 Kg/lubang) untuk pemupukan dasar Kg 400 100%  
Pengadaan Bahan Pupuk, Pembasmi Hama dan
4 Penyakit        
  - Pupuk Organik Untuk Pemupukan Lanjutan Kg 400 100%  
  - Herbisida botol 1 100%  
  - Insektisida botol 1 100%  
           
 SATUA %
NO JENIS KEGIATAN VOLUME KET
N FISIK
C Pengadaan Bibit (termasuk Penyulaman)        
1 Pengadaan Benih MPTs (Rambutan) Kg 2 100%  
2 Pengadaan Benih Kayu-kayuan :        
  - Jati putih Kg 0,5 100%  
  - Sengon Kg 0,5 100%  
3 Pengadaan Benih Cendana Kg 0,5 100%  
D Belanja Cetak dan Penggandaan        
1 Belanja Penggandaan Lembar 316 100%  
2 Jilid ekplr 5 100%  

Mbay, 20 November 2019

Tim Pemeriksa Pekerjaan

Kegiatan Pemeliharaan Tahun 1 (P1) RHL Vegetatif Tahun 2019

SEVERINUS CEME, S.Hut. THEODORUS YOHANES MEO, S.Hut FRUMENTIUS MAKU

NIP. 19751001 200501 1 016 NIP. 19861109 201101 1 010 NIP. 19810918 201101 1 012

Mengetahui :

Kepala UPTD KPH Wilayah Pimpinan Kelompok Tani

Kabupaten Nagekeo SAMA RASA

SILVESTER AJO TAPE, S.Hut. FERDINANDUS MAKU

NIP. 19731018 200604 1 006