LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

AH DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DECREASE OF CONSCIOUSNESS (DOC), STROKE NON HEMORAGIK (SNH), DAN
ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) DAN INFEKSI SALURAN KENCING (ISK) STASE
KMB DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN DAERAH BANJARMASIN

OLEH :
RIFKI FATIMAH
NPM. 19149011100063

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Rifki Fatimah

NPM : 19149011100063
Hari/Tanggal : Rabu, 06 November 2019                      
Ruangan : Stroke Center

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 89 tahun
Alamat : Jl. Pangeran RT. 06
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiun dari Polri
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 05 November 2019
Tanggal Pengkajian : 06 November 2019
Diagnosa Medis : DOC + Stroke Non Hemoragik (SNH) + AKI + ISK
No. RM : 1.44.39.xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. FN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cendana I, No. 34, RT/RW : 01/01,
Banjarmasin
Hubungan dengan pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran, kelemahan pada sebelah kanan ekstremitas
atas dan bawah, terdapat luka dibelakang dan batuk berdahak.

2. Riwayat Kesehatan /Penyakit sekarang

Pada tanggal 5 November 2019 pasien dibawa oleh perawat RS Islam Banjarmasin
dan keluarga di rujuk ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin dengan keadaan penurunan
kesadaran. Awalnya 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan
pasien lemas, tidak mau makan, dan mengorok.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah memiliki penyakit seperti
sekarang dan pasien tidak mau memeriksakan kesehatan. Pasien tidak ada alergi
makanan, obat-obatan dan zat kimia lainnya. Untuk imunisasi keluarga tidak ada
megetahui riwayat imunisasi pasien.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit keluarga

Keluarga mengatakan anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
yang sama.

Genogram :
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien nampak lemah dan terbaring ditempat tidur, terdapat dekubitus di bagian
belakang, pasien terpasang alat bantu nafas (Non Rebreathing Mask), terpasang
NGT dan terpasang dower cateter, pasien juga terpasang infus di bagian tangan
sebelah kanan, GCS : E3V1M4, kesadaran sopor.
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 100/60 mmhg
- Nadi : 118 x/menit
- Respirasi : 25 x/mnit
- Suhu : 37,3 ̊C
- SPO2 : 95%
Pemeriksaan antropometri
- Tinggi badan : 170 cm
- Berat badan : 60 kg
- IMT : 20,7 kg/m2 (normal : 18,5 – 22,9 kg/m2)

2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit pasien terlihat bersih, kulit pasien terlihat
kering. Turgor kulit kembali lebih dari 2 detik, terdapat lesi (luka dekubitus)
dibagian bokong dan tidak terdapat kelainan pada bagian kulit yang lain.

3. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan kepala pasien tampak bersih, tidak ada ketombe,
keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut pendek, warna rambut putih
berhuban. Keadaan kulit kepala baik, tidak ada lesi. Pasien tampak menggerakkan
kepala ke kanan dan kiri, ekspresi wajah (nervus 7: facialis) dan lidah pasien tampak
 terganggu (nervus 12: hipoglosus). Sedangkan berdasarkan hasil palpasi, bentuk
kepala pasien normal dan tidak ada benjolan.

4. Penglihatan dan mata

Berdasarkan hasil inpeksi, keadaan mata pasien tampak simetris, tidak ada
peradangan, sklera non interik, pupil isokor. Konjungtiva tidak anemis. Pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, bola mata tampak bergerak ke kiri dan ke
kanan. Mata pasien tampak terbuka dan tertutup. Alis simetris, bulu mata ada.
Penglihatan tidak dapat dievaluasi karena pasien dalam keadaan penurunan
kesadaran.

5. Penciuman dan hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih, bentuk simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, dan
tidak ada peradangan. Pasien terpasang oksigen Non rebreathing mask 8 lpm.

6. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga pasien normal dan simetris antara
kiri dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, bagian telinga dalam terlihat bersih.
Tidak ada gangguan saat mendengar. Tidak ditemui adanya penggunaan alat
pendengaran. Tidak ditemui adanya kelainan bentuk dan gangguan lainnya.

7. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum mulut dan gigi pasien kurang bersih,
bibir kering pecah-pecah, lidah tampak kaku (nervus 12: hipoglosus). Pasien
mengalami gangguan menelan dan terpasang alat bantu selang NGT.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Berdasarkan hasil inspeksi, pergerakan dinding simetris antara kiri dan kanan, pasien
tampak batuk. Berdasarkan hasil palpasi tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Berdasarkan hasil perkusi suara paru sonor. Berdasarkan hasil auskultasi tidak ada
suara nafas tambahan, bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal. Sirkulasi perfusi
darah ke perifer normal, warna ujung jari normal, urine output pasien normal, CRT <
2 detik.
 9. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, tidak terdapat pembesaran pada abdomen, tidak ada
impaksi feses. Keadaan permukaan abdomen baik. Berdasarkan hasil palpasi, tidak
ditemui adanya masa nyeri tekan dan asites. Berdasarkan hasil perkusi bunyi perut
timpani. Sedangkan hasil auskultasi bunyi bising usus 8 x/menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan mempunyai 8 anak, tidak
terdapat kesulitan dalam buang air besar, pasien terpasang dower cateter untuk
buang air kecil.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas mengalami kelemahan pada sebelah
kanan bagian atas dan bawah, tidak ditemui adanya tanda trauma, kelainan dan
edema, capilary refil kembali < 2 detik, insersi infus pada tangan sebelah kiri.
D S
Kekuatan otot: 1 1 1 1 3 3 3 3 EA
1 1 1 1 3 3 3 3 EB
Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan sama sekali
2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan sedang
5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan gravitasi
dengan tahanan penuh.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah kemampuan beraktivitas pasien
normal, tidak ada gangguan aktivitas, istirahat pasien teratur dan tidak ada
gangguan istirahat.
- Di RS : Kemampuan beraktivitas pasien terhambat, terdapat gangguan aktivitas
pada ekstrimitas kanan atas-bawah, pasien hanya beristirahat penuh tidak ada
melakukan aktivitas, dan pasien tidak mengalami gangguan tidur pada malam hari.
 2. Personal hygiene
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah pasien mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu secara mandiri.
- Di RS: Pasien tidak dapat mandi dan keramas karena kondisi pasien lemah.
Kebersihan pasien cukup bersih dan kemampuan perawatan diri pasien dibantu
oleh perawat dan keluarga.
3. Nutrisi
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah pasien makan 3 kali sehari,
minum air putih biasanya 8 gelas perhari dan tidak ada pantangan makan dan
minum. Pasien makan sendiri dan selalu menghabiskan porsi makan yang
diberikan.
- Di RS : Selama di RS pasien diberikan makanan susu diet khusus 6 kali sehari
melalui selang NGT. Diet yang diberikan yaitu diet cair rendah protein dan tinggi
kalori (Nephrisol 6 x 100/hari).
4. Eliminasi
- Di rumah : Keluarga mengatakan selama di rumah pola BAB dan BAK pasien
teratur, tidak ada keluhan/gangguan yang dirasakan.
- Di RS : Selama di RS pasien menggunakan popok untuk BAB dan terpasang DC
(Dower Cateter) untuk BAK.
5. Seksualitas
Pasien sudah menikah tetapi istrinya sudah meninggal dan mempunyai 8 orang anak.
Tidak ada keluhan seksualitas yang dialami pasien.
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan orang lain dan keluarga baik. Pasien tampak tenang dan
sabar menghadapi kondisinya. Keluarga berharap dan mendoakan kondisi pasien lekas
pulih agar bisa lekas pulang ke rumah dan dapat beraktivitas normal seperti semula
lagi.
7. Spritual
Pasien beragama islam, selama di RS pasien tidak bisa melakukan sholat 5 waktu.
Keluarga pasien percaya sakitnya adalah cobaan dari Allah SWT.

E. DATA FOKUS
Data subjektif:
Keluarga mengatakan badan pasien lemas, tidak mau makan, tidak mau minum, batuk
berdahak, dan mengorok
Data objektif: (data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui ) :
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg (normal: 120-80 mmHg)
Nadi : 118 x/menit (normal: 60-100x/menit)
Respirasi : 25 x/mnit (normal: 12-24x/menit)
Suhu : 37,3 ̊C (normal: 36,0-37,5 °C)
SPO2 : 95% (normal 95-100%)

1. Inspeksi
Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien tampak lemah, pasien tampak batuk
dan tidak dapat mengeluarkan sekret, tidak dapat diajak berbicara, kesadaran sopor
dengan nilai GCS : E(3) dengan rangsangan suara, V(1) tidak ada respon, M(4)
menarik dengan rangsang nyeri. Keadaan kulit pasien terlihat bersih, keadaan kulit
pasien terlihat kering. Turgor kulit kembali lebih dari 2 detik, terdapat juga lesi (luka
dekubitus) dibagian bokong dan tidak terdapat kelainan pada bagian kulit yang lain.
Pasien terpasang oksigen non rebreathing mask 8 L. Keadaan umum mulut dan gigi
pasien kurang bersih, bibir kering pecah-pecah. Pasien mengalami gangguan menelan
dan terpasang alat bantu selang NGT. Selama di RS pasien menggunakan popok untuk
BAB dan terpasang DC (Dower Cateter) untuk BAK.
2. Palpasi
CRT < 2 detik, tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen dan
ekstrimitas.
3. Perkusi
Bunyi paru sonor, abdomen bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan pada abdomen dan
ekstrimitas.
4. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, jantung : bunyi jantung S1 S2 tunggal, bunyi bising usus 8
x/menit.

Sistem saraf :
a. Saraf kranial (saraf kranial I s/d XII):
Saraf cranial I : normal, penciuman berfungsi dengan baik
Saraf cranial II : normal, penglihatan berfungsi dengan baik
Saraf cranial III : normal, kelopak mata dapat membuka dan menutup
Saraf cranial IV : normal, kedua mata dapat digerakan keatas dan kedalam
 Saraf cranial V : normal, rahang atas dan bawah dapat digerakkan
Saraf cranial VI : normal, kedua mata dapat digerakan ke lateral
Saraf cranial VII : bentuk wajah simetris, tampak kaku
Saraf cranial VIII : normal, pendengaran kiri dan kanan
Saraf cranial IX : pasien mengalami gangguan menelan
Saraf cranial X : sulit dievaluasi
Saraf cranial XI : bahu sebelah kiri normal dapat digerakkan, sebelah kanan tampak
kaku
Saraf cranial XII : lidah tampak kaku dan terlihat kotor
b. Fungsi motorik (massa,tonus dari kekuatan otot):
1111 3333
1111 3333
c. Fungsi sensorik : berespon terhadap nyeri
d. Refleks ekstremitas bawah : sinistra ( + ) dekstra ( - )
Rangsangan meningeal:
1. Kaku kuduk (-)
2. Lasegue : (-)
3. Kernig (-)
4. Brudzinski I (-)
5. Brudzinski II (-)
Pemeriksaan refleks :
1. Babinsky (-/-)
2. Chaddok (-/-)
3. Gonda (-/-)
4. Oppenheim (-/-)
5. Hoffman (-/-)
6. Tromner (-/-)
7. Gordon (-/-)
8. Schaeffer (-/-)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.4 * 14.0 - 18.0 g/dl Colometric
Leukosit 9.9 4.0 - 10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.18* 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 29.5 * 42.00 – 52.0 vol% Analyzer
Calculates
 Trombosit 94 * 150 – 450 ribu/ul Impedance
RDW-CW 17.2 * 12.1 – 14.0 % Analyzer
Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 92.8 75.0-96.0 Fl Analyzer
Calculates
MCH 29.6 28.0-32.0 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 31.9 * 33.0-37.0 % Analyzer
Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.5 * 1.0-3.0 %
Neutrofi% 86.3 * 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 9.9 * 20.0-40.0 % Impedance
Neutrofil# 8.56 * 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 0.98 * 1.25-4.00 ribu/ul Impedance

G. TERAPI FARMAKOLOGI
Therapy saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Citicolin Citicoline Vasodilator Indikasi: 3 x 250 IV
Stadium akut : penurunan mg
kesadaran sesudah trauma
serebral dan bedah otak.
Stadium kronik : gangguan saraf
dan psikiatrik sesudah
apopleksi, cedera kepala, dan
bedah otak. Kerusakan aliran
darah serebral karena stroke
iskemik.
Kontraindikasi:
Gangguan penurunan kesadaran
akut, serius, progresif dengan
cedera kepala atau bedah otak.
Penurunan kesadaran karena
infark serebral akut.
Ceftazidime Ceftazidime Antibiotik Indikasi: 1 x 500 IV
1g Septikaemia, bakteriemia, mg
meningitis, pneumonia,
bronchopneumonia, pleuritis,
empyema

Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap antibiotik
cephalosporin

Mannitol Mannitol Diuretik Indikasi: 4x125 IV

20% Terapi dan profilaksis oliguria
pada gagal ginjal akut, edema
otak, peningkatan tekanan
intrakranial.

Kontraindikasi:
Gagal jantung, edema paru,
dehidrasi.
CPG Clopidogrel Antiagregasi Indikasi: 1 x 75 Oral
trombosit Untuk menghambat mg
atau pembentukan bekuan di
antiplatelet  pembuluh darah sehingga dapat
mencegah terjadinya serangan
jantung dan stroke yang
diakibatkan dari penyumbatan
pembuluh darah.

Kontraindikasi:
Pasien dengan kecenderungan
perdarahan karena operasi atau
luka, kelainan pada saluran
cerna, kerusakan ginjal atau
hati, laktasi.
H. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Rabu, 06 DS: pasien mengalami penurunan Obstruksi jalan Ketidakefektifan
November kesadaran nafas bersihan jalan
2019 (akumulasi nafas
08.30 DO: sekret) (00031)
WITA               - pasien tampak batuk Domain 11
    - pasien tidak dapat mengeluarkan Kelas 2
sekret Nanda-1
- Kesadaran sopor Diagnosis
- GCS: E(3) V(1) M(4) Keperawatan
- TTV: 2018-2020, hal
TD: 100/60 mmHg 406)
N: 118 x/menit
R: 25 x/menit
T: 37,3 ̊C
SPO2: 95%
2. Rabu, 06 DS: Pasien mengalami penurunan Gangguan Hambatan
November kesadaran neuromuskular mobilitas fisik
2019 (00085)
08.30 DO: Domain 4
WITA               - Pasien tampak lemah Kelas 2
    - Kesadaran sopor Nanda-1
- Pasien tampak tidak dapat Diagnosis
menggerakkan ekstrimitas bagian Keperawatan
kanan atas dan bawah 2018-2020, hal
- Skala otot: 217)
1111 3333
1111 3333

3 Rabu, 06 DS: Kelembapan Kerusakan

November - Pasien mengalami penurunan integritas kulit
2019 kesadaran (00046)
08.30 - Keluarga mengatakan terdapat luka Domain 11
WITA               belakang pasien Kelas 2
    Nanda-1
DO: Diagnosis
- Terdapat dekubitus dibokong pasien Keperawatan
2018-2020, hal
431)

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas(akumulasi sekret)
(00031)
2. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular (00085)
3. Kerusakan integritas kulit b.d kelembapan (00046)
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV dan status 1. Mengetahui setiap
bersihan jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam oksigen pasien secara berkala perubahan yang terjadi pada
b.d obstruksi jalan bersihan jalan nafas kembali dan amati keadaan umum pasien secara dini dan
nafas (akumulasi efektif dengan kriteria hasil: pasien penetapan tindakan yang tepat
sekret) 1. Tanda-tanda vital dalam 2. Pastikan kebutuhan oral / 2. Mengeluarkan sekret
batas normal tracheal suctioning yang terakumulasi di jalan
2. Bunyi nafas vesikuler 3. Auskultasi bunyi nafas nafas
3. Batuk berkurang sebelum dan sesudah 3. Mengetahui perubahan
suctioning suara nafas pasien setelah
4. Berika posisi 15-30º dilakukan suction
4. Memaksimalkan potensial
5. Beri oksigenasi ventilasi
5. Meningkatkan ventilasi
6. Lakukan fisioterapi dada dan asupan oksigen
6. Meningkatkan
7. Kolaborasi pemberian pengeluaran sekret dari jalan
nezulizer (ventolin) nafas
7. Untuk membuka saluran
pernafasan
2. 00085 Hambatan mobilitas 1. Pasien 1. Monitoring keadaan umum, 1. Memberikan gambaran
fisik b/d gangguan meningkat dalam aktivitas tingkat kesadaran dan TTV keadaan umum pasien sebagai
neuromuskular fisik (TD, N, R, T). standar dalam menentukan
2. Mengerti 2. Observasi kemampuan dan intervensi yang tepat.
tujuan dari peningkatan keadaan secara fungsional 2. Mengidentifikasi
mobilisasi pada kerusakan yang terjadi. kemungkinan kerusakan
3. Atur pasien pada posisi secara fungsional dan
tertentu untuk menghindari mempengaruhi intervensi yang
kerusakan tekanan. akan dilakukan.
 4. Bantu melakukan rentang 3. Perubahan posisi yang teratur
gerakan. meningkatkan sirkulasi pada
5. Libatkan orang terdekat dalam seluruh tubuh.
perawatan dan aktivitas. 4. Mempertahankan mobilisasi
dan fungsi sendi.
5. Memberikan peningkatan
kenyamanan dan
kekeluargaan.
3. 00046 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien 1. Mencegah iritasi
jaringan b.d keperawatan selama 3x24 jam untuk menggunakan pakaian dan tekanan dari baju
kelemahan diharapkan terjadi perbaikan yang longgar 2. Mencegah iritasi
jaringan pada pasien dengan 2. Hindari kerutan dari kerutan tempat tidur
menunjukkan kriteria hasil : pada tempat tidur 3. Area yang lembab
1. Tidak ada luka / 3. Jaga kebersihan dan terkontaminasi merupakan
lesi pada kulit kulit agar tetap bersih dan media untuk pertumbuhan
2. Perfusi jaringan kering organisme patogenik
baik 4. Mobilisasi pasien 4. Mencegah atropi
3. Integritas kulit setiap 2 jam sekali otot dan mencegah iritasi luka
yang baik bisa dipertahankan 5. Bersihkan dekubitus semakin parah
dressing dan plester perekat 5. Menghindari
resiko infeksi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Kamis, 07 November 2019
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 08.00 00031 1. Memonitor TTV dan status oksigen pasien S: Penurunan kesadaran
wita secara berkala dan amati keadaan umum O:
pasien - Pasien tampak batuk
 2. Memberikan oksigenasi NRM -Pasien terpasang oksigen NRM 8 lpm
3. Melakukan fisioterapi dada -Pasien tampak lemah
4. Memberikan posisi semi fowler -Kesadaran sopor
5. Mengkolaborasi dengan dokter pemberian -GCS: E(3) V(1) M(4)
nebulizer (ventolin) -TTV:
TD: 110/65 mmHg
N: 116 x/menit
R: 25 x/menit
T: 37 ̊C
SPO2: 95%
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
2. 08.30 00085 1. Memonitor keadaan umum, tingkat kesadaran dan S: Penurunan kesadaran
Wita 2. Mengobservasi kemampuan dan keadaan secara O:
fungsional pada kerusakan yang terjadi - Keadaan umum lemah
3. Mengatur pasien pada posisi tertentu untuk - Kesadaran sopor
menghindari kerusakan tekanan. - GCS: E(3) V1) M(4)
4. Membantu melakukan rentang gerakan. - TTV:
5. Melibatkan keluarga dalam perawatan dan TD : 110/65 mmhg
aktivitas N : 116 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37ºC
SPO2 : 95 %
- Ekstrimitas bagian kanan atas dan bawah
terlihat kaku tidak bisa digerakkan
- Skala otot:
1111 3333
1111 3333
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
 P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
3. 07.30 wita 00046 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan S : Penurunan keasadaran
pakaian yang longgar O:
2. Menghindari kerutan pada tempat tidur - Keluarga tampak paham dan mau mengikuti
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan anjuran dari perawat
kering - Pasien tidak menggunakan pakaian hanya
4. Memobilisasi pasien setiap 2 jam sekali miring ditutup sarung
kanan dan miring kiri - Sprei tampak bersih dan rapi
5. Membersihkan luka dekubitus kemudian - Pasien tampak bersih setelah diseka
ditutup dengan kasa dan plester - Pasien tampak menghadap ke kiri
A: Masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Hari/Tanggal : Jumat, 08 November 2019

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 08.00 00031 1. Memonitor TTV dan status oksigen pasien secara S: Penurunan kesadaran
wita berkala dan amati keadaan umum pasien O:
2. Memberikan posisi semi fowler - Pasien tampak batuk dan tampak ada sekret
3. Memberi oksigenasi NRM yang keluar
4. Melakukan fisioterapi dada - Pasien dengan posisi kepala lebih tinggi
5. Mengkolaborasi dengan dokter pemberian daripada kaki
nezulizer (ventolin) - Pasien terpasang oksigen NRM 7 lpm
- Kesadaran sopor
- GCS: E(3) V(1) M(4)
- TTV:
TD: 118/70 mmHg
N: 104 x/menit
R: 24 x/menit
 T: 36,8 ̊C
SPO2: 96%
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
2. 08.30 00085 1. Monitoring keadaan umum, tingkat kesadaran dan S: Keluarga mengatakan kaki dan tangan
wita 2. Mengobservasi kemampuan dan keadaan secara bagian kanan perlahan bisa digerakkan
fungsional pada kerusakan yang terjadi. O:
3. Mengatur pasien pada posisi tertentu untuk - Keadaan umum lemah
menghindari kerusakan tekanan. - Tangan dan kaki kanan pasien tampak
4. Membantu melakukan rentang gerakan. bergerak
5. Melibatkan keluarga dalam perawatan dan - Kesadaran sopor
aktivitas. - GCS: E(3) V(1) M(4)
- TTV:
TD: 118/70 mmHg
N: 104 x/menit
R: 24 x/menit
T: 36,8 ̊C
SPO2: 96%
- Skala otot:
2222 4444
2222 4444
A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
3. 07.30 wita 00046 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan S : Penurunan keasadaran
pakaian yang longgar O:
2. Menghindari kerutan pada tempat tidur dengan - Keluarga pasien tampak paham dan
mengganti alas tidur yang baru mengikuti anjuran dari perawat
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan - Pasien tidak menggunakan pakaian hanya
kering dengan diseka ditutup sarung
 4. Memobilisasi pasien setiap 2 jam sekali, miring - Sprei tampak bersih dan rapi
kanan dan miring kiri - Pasien tampak bersih setelah diseka
5. Membersihkan luka dekubitus kemudian ditutup - Pasien tampak menghadap ke kanan
dengan kasa dan plester - Luka dekubitus tampak mengering
dipinggiran-pinggiran
- Akral teraba hangat
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran sopor
A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

VI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal : Jumat, 08 November 2019
Nomor
Jam Analisis Masalah Perencanaan
NO Daignosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
Evaluasi (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 07.30 00031 Pasien mengalami penurunan - Pasien tampak batuk dan Masalah Lanjutkan intervensi
wita kesadaran tampak ada sekret yang keluar ketidakefektifan 1,2,3,4,5
- Pasien dengan posisi kepala bersihan jalan nafas
lebih tinggi daripada kaki teratasi sebagian
- Pasien terpasang oksigen
NRM 7 lpm
- Kesadaran sopor
- GCS: E(3) V(1) M(4)
- TTV:
TD: 118/70 mmHg
N: 104 x/menit
R: 24 x/menit
 T: 36,8 ̊C
SPO2: 96%

2. 08.30 00085 Pasien mengalami penurunan - Keadaan umum lemah Masalah hambatan Lanjutkan intervensi
wita kesadaran - Tangan dan kaki kanan pasien mobilitas fisik belum 1,2,3,4,5
tampak bergerak teratasi
- Kesadaran sopor
- GCS: E(3) V(1) M(4)
- TTV:
TD: 118/70 mmHg
N: 104 x/menit
R: 24 x/menit
T: 36,8 ̊C
SPO2: 96%
- Skala otot:
2222 4444
2222 4444

3. 08.00 00046 Pasien mengalami penurunan - Keluarga pasien tampak Masalah kerusakan Lanjutkan intervensi
kesadaran paham dan mengikuti anjuran integritas kulit belum 1,2,3,4,5
dari perawat teratasi
- Pasien tidak menggunakan
pakaian hanya ditutup sarung
- Sprei tampak bersih dan rapi
- Pasien tampak bersih setelah
diseka
- Pasien tampak menghadap ke
kanan
- Luka dekubitus tampak
mengering dipinggiran-
pinggiran
 - Pasien tampak lemah
- Akral teraba hangat
- Kesadaran sopor

Hari/Tanggal : Sabtu, 09 November 2019

Jam Nomor
Analisis Masalah Perencanaan
NO Evaluas Daignosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
(A) Selanjutnya (P)
i NANDA
1. 07.30 00031 Keluarga pasien mengatakan - Pasien kadang batuk Masalah Lanjutkan intervensi
wita batuk sudah berkurang - Pasien dengan posisi kepala ketidakefektifan 1,2,3,4,5
lebih tinggi daripada kaki bersihan jalan nafas
- Pasien terpasang oksigen teratasi sebagian
NRM 7 lpm
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran somnolen
- GCS: E(3) V(1) M(4)
- TTV:
TD : 120/80 mmhg
N : 98 x/menit
R : 23 x/menit
T : 36,9ºC
SpO2 : 97%

2. 08.30 00085 Keluarga mengatakan kaki dan - Tangan dan kaki kanan pasien Masalah hambatan Lanjutkan intervensi
wita tangan bagian kanan perlahan tampak bergerak mobilitas fisik 1,2,3,4,5
bisa digerakkan - Kesadaran sopor teratasi sebagian
- GCS: E(3) V(1) M(4)
- TTV:
TD : 120/80 mmhg
N : 98 x/menit
 R : 23 x/menit
T : 36,9ºC
- Skala otot:
2222 4444
2222 4444
3. 08.00 00046 Keliuarga mengatakan luka - Keluarga pasien tampak Masalah kerusakan Lanjutkan intervensi
wita mulai mengering paham dan mengikuti anjuran integritas kulit 1,2,3,4,5
dari perawat teratasi sebagian
- Pasien tidak menggunakan
pakaian hanya ditutup sarung
- Sprei tampak bersih dan rapi
- Pasien tampak bersih setelah
diseka
- Pasien tampak menghadap ke
kanan
- Luka dekubitus tampak
mengering dipinggiran-
pinggiran

Banjarmasin, 09 November 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Linda, Ns., M.Kep Rahima F. Hakim, S.Kep., N