Penulisan Rekam Medis

Amanda Trixie Hardigaloeh

Penyakit Dalam RSSMA Kota Pontianak
 Pendahuluan
• Comprehensive Health History
• Medical Record
• Subjective and objective information
- History taking and physical examination
• Fungsi komunikasi bagi dokter dan petugas kesehatan
• Kualitas Pelayanan
• Penelitian
• Kepentingan pasien
• Kepentingan hukum
 Catatan Medik
Berdasarkan Masalah

Data Dasar Daftar Masalah

Rencana
Diagnosis
Catatan tertulis
Rencana pengobatan
Rencana edukasi
 Status Rekam Medis
• Identitas Pasien
• Keluhan utama
• Riwayat penyakit sekarang
• Riwayat penyakit dahulu
• Anamnesis sistem
• Riwayat kesehatan keluarga
• Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya
 Identitas Pasien
• Nama
• Jenis kelamin
• Umur
• Suku
• Agama
• Status Perkawinan
• Pekerjaan
• Alamat
 Keluhan utama
• Keluhan terpenting yang membawa pasien
datang berobat
• Keluhan subyektif dan gejala obyektif
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Riwayat penyakit saat ini yang dimulai dari
akhir masa sehat, uraian perjalanan dan
perkembangan penyakit secara kronologis
sesuai urutan waktu
• Keluhan utama  location, quality, quantity or
severity, timing (onset, duration and frequency), the
setting in which they occur, factor that have
aggravated/relieved, associated manifestation
• Medications
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit yang pernah diderita dan
pengobatan
• Riwayat operasi
• Alergi
Riwayat kebiasaan, sosial ekonomi dan
budaya
• Aktivitas sebelum sakit
• Pola makan dan komposisi makanan
• Kebiasaan merokok, jamu-jamu, obat
• Riwayat promiskuitas
• Dukungan pembiayaan
• Kondisi tempat tinggal
 Riwayat Keluarga
• Riwayat penyakit herediter
• Riwayat penyakit yang pernah diderita dalam
keluarga
 Anamnesis Sistem
• Challenging  head to toe
• Pertinent positives/negatives  Chief
complaints
Pemeriksaan Fisik
• General survey
• Vital sign
• Head to toe
 Anamnesis Sistem
• Challenging  head to toe
• Pertinent positives/negatives  Chief
complaints
Pemeriksaan Fisik
• General survey
• Vital sign
• Head to toe
 Contoh
• Ny. N,54 thn, sales
• Keluhan Utama : nyeri kepala
• RPS : Sejak 3 bulan yang lalu, ps sering mengeluh nyeri kepala bagian
depan dan terasa berdenyut. Nyeri kepala kadang terasa ringan hingga
berat. Nyeri kepala disertai mual dan muntah hingga pasien tidak dapat
masuk kerja. Saat ini nyeri kepala dirasakan kurang lebih sekali dalam
seminggu, berhubungan bila beban kerja sedang menumpuk dan
berlangsung hingga 4-6 jam. Nyeri kepala berkurang dengan istirahat atau
meletakkan handuk hangat di kepala. Pasien mengkonsumsi aspirin,
namun tidak banyak membantu. Tidak ada keluhan penglihatan,
kelemahan anggota gerak badan dan atau rasa sebal/kebas.
• Pasien sering mengeluh nyeri kepala yang disertai mual muntah sejak
umur 15 tahun, yang berkurang sejak umur 20 tahun dan lama-lama
menghilang hingga pasien dewasa.
• Saat ini pasien sering bekerja dalam tekanan dan memiliki atasan yang
sering menuntut. Pasien juga sering khawatir dengan nyeri kepalanya
karena ibunya meninggal karena stroke. Pasien sering membeli obat
aspirin untuk menghilangkan nyeri kepalanya.
• Riwayat Penyakit Dahulu
- Infeksi saluran kencing, tahun 1982, mendapat antibiotik
ampicilin dan mengalami gatal-gatal seluruh badan
- Operasi tonsilektomi usia 13 tahun
- G3P3A0, partus pervaginam, dengan 3 anak, saat ini sudah
tidak haid dari 6 bulan yang lalu
Riwayat Kebiasaan, Sosial Ekonomi dan Budaya
• Pasien telah bekerja sebagai sales selama 15 tahun karena
tuntutan finansial setelah memiliki 3 anak. Ps tingal di rumah
kontrakan bersama adik perempuan dan 2 keponakannya.
Suami adiknya berada di rehabilitasi karena obat-obatan. Ny N
sangat merasa bertanggung jawab untuk membantu mereka.
Ny. N. Memiliki teman dekat namun jarang berdiskusi
mengenai masalah keluarga. Tidak aktif dalam kegiatan sosial.
• Merokok 1 bungkus/hari dari usia 18 tahun.
• Riwayat Penyakit Keluarga
- Ayah meninggal usia 43 tahun, kecelakaan lalu lintas
- Ibu meninggal usia 67 tahun karena stroke
- Kakak laki-laki, usia 61 tahun dengan hipertensi
- Adik perempuan menderita artritis dan adik laki-laki
meninggal saat usia masih kecil
- Suami meninggal usia 54 tahun karena jantung
Anamnesis Sistem
Muskuloskeletal : nyeri punggung bila bekerja lama

Pemeriksaan Fisik
TD 160/90 mmHg N 80x/menit R 18x/mnt S afebris
IMT 26

Kulit, THT, leher, Paru, Jantung, Abdomen, Ekstremitas,

Muskuloskeletal, Neurologis  ???
 Contoh Kasus
Identitas
• Nama : Tn.S
• Usia : 71 tahun
• RM : 370-61-77
• Pembiayaan : BPJS

Penurunan Kesadaran
 Anamnesis Lanjutan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pemeriksaan Fisik
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS
Pasien mengeluh BAK tidak
lancar, hanya sedikit dan
menetes. Pasien sejak 3 hari
SMRS intake makan menurun,
mual (+), muntah (-), sesak nafas
(-), batuk (+) kadang-kadang,
dahak sulit keluar, demam (-).
Pasien kemudian datang ke IGD
karena keluhan sulit BAK. Di IGD
pasien diberikan obat (nama
obat ?), lalu disarankan untuk
pulang rawat jalan. Namun
keluhan sulit BAK masih
didapatkan
1 hari SMRS
Pasien ditemukan tidak sadar, pasien saat itu
tidur dan susah untuk dibangunkan, pasien
terlihat lemas, kelemahan satu sisi tidak
didapatkan. Pasien sejak saat itu lebih
cenderung untuk tertidur, walaupun kadang
masih masih dapat merespon dan
menjawab pertanyaan. Pasien tidak mau
makan dan minum sejak 1 hari SMRS.
Keluhan mual (-), muntah (-), batuk kadang-
kadang, demam (-). Kejang (-), mulut
mencong (-), bicara pelo (-). Karena pasien
semakin lemas, keluarga membawa pasien
ke IGD. Saat dibawa ke IGD pasien BAB
darah (+) sewaktu diperjalanan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diketahui sakit DM sejak 5 tahun yang lalu, pasien berobat ke
puskesmas, diberikan glibenklamid diminum 2x/hari, namun pasien tidak
kontrol teratur.

Pasien menderita hipertensi sejak 5 tahun SMRS, pasien minum obat

captopril namun tidak teratur minum obat.

Pasien aktivitas sebelum sakit mandiri, gangguan pendengaran disangkal,

gangguan penglihatan disangkal, riwayat jatuh disangkal. BAK sulit
dirasakan sejak 3 hari SMRS. BAB masih bisa ditahan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), DM(+), hemoroid (+)
Alergi, asma, sakit jantung, sakit hepatitis disangkal.
TB paru (2 tahun yg lalu) sudah OAT 6 bulan, dan dinyatakan sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga

HT, DM, alergi, asma, sakit jantung, sakit paru disangkal

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan

Pasien tidak bekerja, pembiayaan BPJS
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: E3M5V3
• TD: 160/100 mmHg, FN: 120 kali/menit irregular, RR: 28 kali/menit, pola nafas
kusmaul, S: 36,50C.

• Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3mm/3mm

• Gilut : bibir dan lidah kering (+)

• Leher: JVP 5 -2 cmH2O, KGB tidak teraba

Jantung:
• I : Ictus cordis tidak terlihat
• P : Ictus cordis teraba sela iga 5 linea mid clavicula sinistra
• P : Batas kanan linea sternalis dekstra Batas kiri linea midclavicularis sinistra
• A : BJ I/II ireguler, murmur (-) , gallop (-)
Paru:
• I : Simetris statis dinamis, retraksi (-)
• P : Fremitus kiri dan kanan simetris
• P : Sonor seluruh lapangan paru
• A : Vesikuler, ronki +/+ basah kasar , wheezing (-)

Abdomen:
• I : datar, venektasi (-)
• P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba, kesan buli teraba penuh 
retensio urin
• P : timpani
• A : Bising usus (+) normal
• Ekstremitas: akral hangat, edema (-), CRT<2 detik, tidak ada kesan paresis
• Kulit : turgor turun

RT : TSA menurun, mukosa licin tidak terdapat massa nodul, nyeri sulit dinilai,
pool atas prostat tidak teraba, Sarung Tangan : feses (+), darah (+)

• Pemeriksaan Penunjang  GDS stick : 356

 Analisis Data
• Anamnesis + Pemeriksaan Fisik + Lab/Penunjang
 Hipotesis Masalah  Pengkajian  Hasil
Kesimpulan  Rencana Pengelolaan 
Tindak Lanjut  Evaluasi
 Making Diagnose
• Identify abnormal findings
• Localize findings anatomically
• Interpret finding in terms of probable process
• Make hypotheses
• Working diagnosis
• Develop a aplan
 Assessment
• Sefalgia  plan
• Hipertensi  plan
• Overweight  plan
• Family stress  plan
• Occasional LBP  plan
• Tobacco abuse  plan
 Back To The Case
• Assessment ?

1. Penurunan kesadaran
2. DM tipe 2,NW, GD belum terkendali
3. AF rapid response
4. Communinty Acquired Pneumonia
5. Hipertensi St II
6. Retensio Urin
7. Hematocezia
Masalah Assesment Rencana diagnostik Rencana terapi
1. Penurunan pasien kesadaran DPL, GDS elektrolit, O2 NK 3 liter /menit
kesadaran menurun sejak 1 hari keton, ureum, creatinin, IVFD : Nacl 0,9% 500
SMRS, Riwayat AGD, konsul neurologi loading untuk
kejang (-), pelo(-), mengatasi dehidrasi pada
mulut mencong (-). pasien (sesuai protokol
PF : Kesadaran: KAD)
E3M5V3 Pemasangan NGT 
RR: 28 kali/menit, untuk diet per NGT
pola nafas kusmaul, Lain-lain menunggu
S: 36,50C. evaluasi lab
Mata : pupil isokor
3mm/3mm
Extremitas : kesan
tidak ada
hemiparesis
EKG : AF RR
Asssement:
Penurunan
kesadaran ec. Susp
KAD dd/ CVD
Masalah Assesment Rencana diagnostik Rencana terapi
2. Intake makan menurun GDS, AGD, elektrolit, O2 3 liter/menit Nk
DM tipe dalam 3 hari terakhir. Keton, ureum, creatinin, IVFD : NacL 0,9% 2 kolf
2,NW, GD pasein tidak mau Urin lengkap, Rencana dalam 30 menit pertama
belum makan minum sejak 1 protocol KAD  lanjutkan sesuai
terkendali hari SMRS. Pasien DM protokol KAD (dijalankan
sejak 5 tahun, kontrol simultan sambil
tidak teratur menunggu hasil lab
PF : takipneu dengan penunjang)
pola nafas kussmaul Rencana drip insulin
(28x/menit), turgor setelah jam ke-2 hidrasi
kulit menurun, bibir dilakukan (sesuai protocol
dan lidah mukosa KAD)
kering.
GDS : 356
Assesment : DM tipe
2,NW, GD belum
terkendali dengan
kecurigaan suatu KAD
Masalah Assesment Rencana diagnostik Rencana terapi
3. AF Rapid Anamnesis : Riwayat AGD, elektrolit, calcium, tatalaksana dehidrasi dan
Response sakit jantung magnesium, EKG serial kelainan metabolik pasien
sebelumnya disangkal. yang kemungkinan
PF : sebagai pencetus AF
TD: 160/100 mmHg,
FN: 120 kali/menit
irregular
EKG : AF, 120x/menit,
Normoaxis, ST-T
changes (-), BBB(-), VES
(-), LVH (-), RVH (-)

Assesment : AF rapid
response
Masalah Assesment Rencana diagnostik Rencana terapi
4. Community Anamnesis : Pasein DPL, AGD, ur/cr, sputum O2 3 lt/menit NK
Acquired mengeluh batuk (+) BTA, MOR gram, Ro Fluimucyl 3xCI
Pneumonia sejak 3 hari SMRS, Thorax Rencana antibiotik :
demam (-), dahak (-), Cefotaxim dan Azitromisin
Riw TB paru (+)
PF : takipneu
(28x/menit),

A : Vesikuler, ronki +/+

basah kasar , wheezing
(-)

Assesment : CAP dd/

TB paru + infeksi
sekunder
Masalah Assesment Rencana diagnostik Rencana terapi
5.Hipertensi Pasein Hipertensi sejak Ro thorax, evaluasi lab Captopril 3x12,5 mg
stg II 5 thn SMRS, obat screening kardiovaskular Amlodipin 1x5 mg
captopril namun tidak : profil lipid, asam urat,
rutin minum obat. A1C (jika kegawatan
PF : TD: 160/100 mmHg pasien sudah teratasi)
Batas jantung tidak
melebar
EKG : LVH(-)
Assesment : Hipertensi
Stg II
Masalah Assesment Rencana diagnostik Rencana terapi
6. Retensio Pasien sejak 3 hari Konsul urologi Oleh PPDS Urologi
urin SMRS pasien mengeluh Dilakukan pemasangan
sulit BAK, menetes kateter urin 18 Fr keluar
sedikit-sedikit. urin inisal sebanyak 1600
PF : Abd : buli teraba cc
penuh (+) Saran untuk follow up
RT : TSA menurun, BPH di poliklinik urologi
mukosa licin tidak
terdapat massa nodul,
nyeri sulit dinilai, pool
atas prostat tidak
teraba, Sarung Tangan :
feses (+), darah (+)

Assesment : Retensio
urin ec susp BPH dd/
neurogenik
Masalah Assesment Rencana diagnostik Rencana terapi
7. Hematocezia Anamnesis : Pasien DPL serial observasi
sejak 1 hari SMRS BAB Jika pasien kondisi sudah
darah (+), pasien riw stabil dapat diberikan :
hemorhoid (+) Ardium 3x1
PF : RT : TSA menurun,
mukosa licin tidak
terdapat massa nodul,
nyeri sulit dinilai, pool
atas prostat tidak
teraba, Sarung Tangan
: feses (+), darah (+)

Assesment :
Hematocezia ec
hemmoroid
Terimakasih