Bapak A Masa Perlindungan hingga Tertanggung Bapak A Biaya Aneka Perawatan 25.000.000 25.000.000 22.750.000
Usia 30 tahun berusia 85 tahun Usia 85 tahun Total 234.000.000 212.935.000
Total Biaya yang Ditanggung oleh 21.065.000
Tipe Kamar Harga Batas Harga Kamar Tertanggung
Kamar dengan 1 tempat tidur termurah 1.500.000 1.000.000
*Batas Toleransi 2 hari menempati kamar 1 tingkat diatas plan, karena kelas kamar sesuai
(Kelas 1)
plan tidak tersedia karena penuh.
VIP* 2.000.000
Catatan: Tertanggung dikenakan prorata atas biaya kunjungan Dokter Umum, Spesialis,
VIP 2.500.000 Bedah serta aneka perawatan karena Tertanggung menempati kelas kamar yang lebih tinggi
diatas plan.
Perincian Biaya Manfaat Asuransi
Hari Biaya
Perawatan Perawatan yang dibayarkan Faktor prorata:
Kamar Kelas 1 7 1.500.000 10.500.000 10.500.000 Total Biaya Kamar sesuai plan yang dipilih oleh Pemegang Polis
VIP* 0 2.000.000 - - Penjumlahan dari Biaya Kamar setiap hari selama Rawat Inap*
VIP 0 2.500.000 - - * biaya setiap hari selama Rawat Inap dilihat dari mana yang lebih besar antara Biaya Kamar yang
sebenarnya atau Biaya Kamar sesuai Plan yang dipilih oleh Pemegang Polis
Kunjungan Dokter Umum 2.500.000 2.500.000
Kunjungan Dokter Spesialis 5.000.000 5.000.000
Biaya Bedah 50.000.000 50.000.000
Biaya Aneka Perawatan 25.000.000 25.000.000
Total 93.000.000 93.000.000
Total Manfaat Asuransi yang 93.000.000
dibayarkan
• Tersedia dalam mata uang rupiah • Memenuhi kriteria financial 2 Isi Formulir Klaim dengan benar dan lengkap.
underwriting yang berlaku di
Prudential
3 Persiapkan dokumen yang wajib disertakan.
Dokumen yang disyaratkan dapat dilihat di website
Biaya-biaya kami www.prudential.co.id.
Pajak
Pengecualian Umum
Setiap pembayaran suatu jumlah berdasarkan Polis
dikenakan Pajak berdasarkan peraturan perundang- Manfaat PRUPrime Healthcare Plus tidak berlaku dalam hal
undangan di bidang perpajakan. Tertanggung:
• Menderita penyakit atau kondisi yang telah ada sebelumnya
(pre-existing condition).
Hal apa saja yang dapat menyebabkan
• Menderita 18 penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 bulan
Pertanggungan berakhir?
pertama sejak tanggal berlaku PRUPrime Healthcare Plus,
Pertanggungan asuransi akan berakhir secara otomatis atau tanggal pemulihan terakhir sesuai ketentuan pada Polis.
pada saat: • Perawatan yang terjadi dalam masa tunggu 30 hari, kecuali
1 karena kecelakaan.
Polis dibatalkan atau diakhiri oleh Penanggung
berdasarkan ketentuan Polis; • Kanker yang tanda-tanda dan gejalanya diketahui atau yang
telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam kurun
2 waktu 90 hari sejak tanggal berlaku PRUPrime Healthcare
Penebusan Polis disetujui oleh Penanggung;
Plus, atau tanggal pemulihan terakhir.
3 Polis menjadi lewat waktu (lapsed); • Biaya pengobatan atau tes yang berhubungan dengan HIV/
AIDS atau komplikasinya yang terjadi dalam 12 bulan sejak
4 tanggal berlaku PRUPrime Healthcare Plus, atau tanggal
Tanggal Akhir Kepesertaan Asuransi PRUPrime
pemulihan polis sesuai ketentuan polis.
Healthcare Plus;
Pengecualian lainnya tercantum pada Polis.
5 Tertanggung meninggal dunia; atau mana yang
terjadi lebih dahulu.
Plan Cermat 1 Cermat 2 Cermat 3 Bronze A Bronze B Silver A Silver B Gold A Gold B Platinum Diamond
Perawatan di Luar Perawatan di Luar Perawatan di Luar "Asia "Asia
Seluruh Dunia kecuali Amerika
Wilayah Pertanggungan Indonesia Negeri atau Naik Indonesia Negeri atau Naik Indonesia Negeri atau Naik Indonesia Indonesia kecuali Singapura, Jepang, kecuali Singapura, Jepang, dan Asia Asia Seluruh Dunia
Serikat
Kelas Kamar Kelas Kamar Kelas Kamar dan Hong Kong" Hong Kong"
No Manfaat Penjelasan Maksimal Rp. (000)
Sesuai Tagihan, mana yang Sesuai Tagihan, mana yang Sesuai Tagihan, mana yang Sesuai Tagihan, mana yang Sesuai Tagihan, mana yang Sesuai Tagihan, mana yang Sesuai Tagihan, mana yang Sesuai Tagihan, mana yang
lebih besar antara: harga lebih besar antara: harga kamar lebih besar antara: harga lebih besar antara: harga kamar lebih besar antara: harga lebih besar antara: harga kamar lebih besar antara: harga kamar lebih besar antara: harga kamar
Per hari; maksimal sesuai dengan hari kalender
kamar terendah dengan 2 terendah dengan 1 tempat tidur kamar terendah dengan 2 terendah dengan 1 tempat tidur kamar terendah dengan 2 terendah dengan 1 tempat tidur terendah dengan 1 tempat tidur terendah dengan 1 tempat tidur
per tahun
1 Biaya Kamar 300 550 650 tempat tidur atau sebesar dengan kamar mandi di dalam tempat tidur atau sebesar dengan kamar mandi di dalam tempat tidur atau sebesar dengan kamar mandi di dalam dengan kamar mandi di dalam dengan kamar mandi di dalam
Batas Harga Kamar: atau sebesar Batas Harga Kamar: Batas Harga Kamar: atau sebesar Batas Harga Kamar: Batas Harga Kamar: atau sebesar Batas Harga Kamar: atau sebesar Batas Harga Kamar: atau sebesar Batas Harga Kamar:
Pilihan Batas Harga Kamar untuk Plan Bronze A - Diamond Opsi 1 Opsi 2 Opsi 1 Opsi 2 Opsi 1 Opsi 2 Opsi 1 Opsi 2 Opsi 1 Opsi 2 Opsi 1 Opsi 2 Opsi 1 Opsi 2 Opsi 1 Opsi 2
(Pilih salah satu) 500 1.000 1.000 3.000 500 1.000 1.000 3.000 1.000 3.000 1.500 5.000 1.500 10.000 1.500 10.000
Biaya Unit Perawatan Intensif/Intensive Care Unit (ICU)
2 (Termasuk NICU/PICU/HDU/Intermediate Ward/Ruang Per hari; maksimal 150 hari per tahun 600 1.100 1.300
isolasi atau unit perawatan intensif lainnya yang diakui)
3 Biaya Kunjungan Dokter Umum Maksimal 2 kali kunjungan per hari 125 225 Sesuai Tagihan 250
4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis dan/atau Subspesialis Maksimal 2 kali kunjungan per hari per jenis spesialisasi 175 325 Sesuai Tagihan 350
Biaya Tindakan Bedah
Tipe 4 32.000 55.000 80.000
5 Tipe 3 Khusus untuk Cermat 1,2,3, Maksimal per tindakan Bedah 17.000 33.000 50.000
Sesuai Tagihan
Tipe 2 11.000 20.000 30.000
Tipe 1 6.500 11.000 17.000
6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Khusus untuk Cermat 1,2,3, Maksimal per ketidakmampuan Sesuai Tagihan 5.000 Sesuai Tagihan 8.000 Sesuai Tagihan 10.000
7 Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Setelah Rawat Inap Maksimal 120 hari per tahun 150 250 Sesuai Tagihan 350
8 Biaya Ambulans Lokal Khusus untuk Cermat 1,2,3, Maksimal per ketidakmampuan 250 350 Sesuai Tagihan 450
Maksimal 1 kali kunjungan per hari untuk keseluruhan terapi;
9 Biaya Fisioterapi, Terapi Okupasi, Atau Terapi Wicara Maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap, selama Rawat Inap, dan 500 600 Sesuai Tagihan 700
90 hari setelah Rawat Inap; Maksimal 90 hari per tahun
Per hari; maksimal 150 hari per tahun. Untuk 1 orang
10 Biaya Pendamping 100 200 300 600 650 600 650 800 850 1.000 1.250
pendamping yang tinggal satu kamar dengan Tertanggung
Setiap Rawat Inap, Maksimal 30 hari sebelum rawat inap (Khusus
11 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap 900 1.350 Sesuai Tagihan 2.000
untuk Cermat 1,2,3, Maksimal per ketidakmampuan)
Setiap Rawat Inap, Maksimal 90 hari setelah rawat inap (Khusus
12 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap 900 1.350 Sesuai Tagihan 2.000
untuk Cermat 1,2,3, Maksimal per ketidakmampuan)
Bedah Rekonstruksi Payudara harus dilakukan oleh Dokter Medis
Biaya Bedah Rekonstruksi Payudara (setelah Tindakan
13 dalam waktu 6 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan Sesuai Tagihan 32.000 Sesuai Tagihan 55.000 Sesuai Tagihan 80.000
Mastektomi akibat Kanker atau Kecelakaan)
payudara (Mastektomi) Sesuai Tagihan
Bedah Rekonstruksi Wajah harus dilakukan oleh Dokter Medis
Biaya Bedah Rekonstruksi Wajah (setelah Tindakan
14 dalam waktu 6 bulan sejak tanggal Tindakan Bedah akibat Sesuai Tagihan 32.000 Sesuai Tagihan 55.000 Sesuai Tagihan 80.000
Bedah akibat Kanker atau Kecelakaan)
kanker atau Kecelakaan
Penggantian Biaya untuk Donor Pihak Ketiga atas
15 Transplantasi Organ Penting (termasuk Ginjal, Jantung, Sesuai Tagihan 150.000 Sesuai Tagihan 200.000 Sesuai Tagihan 250.000
Paru-paru, Hati, dan Sumsum Tulang Belakang)
Per hari; maksimal 100 hari per tahun; apabila Biaya Rawat Inap
16 Manfaat Santunan Harian Rawat Inap 100 200 300 500 1.000 500 1.000 1.000 1.500 1.500 1.500
telah dibayarkan oleh program/perusahaan asuransi lain
Manfaat Rawat Jalan
Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 48 jam dari saat
1 Biaya Rawat Jalan Darurat Hanya Untuk Kecelakaan Sesuai Tagihan 2.500 Sesuai Tagihan 4.000 Sesuai Tagihan 6.500
mengalami Kecelakaan
Biaya Rawat Jalan Darurat Lanjutan Hanya Untuk Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 30 hari dari saat
2 Sesuai Tagihan 2.500 Sesuai Tagihan 4.000 Sesuai Tagihan 6.500
Kecelakaan mengalami Kecelakaan
Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan
Tipe 4 32.000 55.000 80.000
3 Tipe 3 Khusus untuk Cermat 1,2,3 Maksimal per tindakan Bedah 17.000 33.000 50.000
Tipe 2 11.000 20.000 30.000
Sesuai Tagihan
Tipe 1 6.500 11.000 17.000
Maksimal 30 hari sebelum Tindakan Bedah Rawat Jalan (Khusus
4 Biaya Perawatan Sebelum Tindakan Bedah Rawat Jalan 900 1.350 Sesuai Tagihan 2.000
untuk Cermat 1,2,3, Maksimal per ketidakmampuan)
Maksimal 90 hari setelah Tindakan Bedah Rawat Jalan (Khusus
5 Biaya Perawatan Setelah Tindakan Bedah Rawat Jalan 900 1.350 Sesuai Tagihan 2.000
untuk Cermat 1,2,3, Maksimal per ketidakmampuan)
6 Biaya Perawatan Kanker Sesuai Tagihan 30.000 Sesuai Tagihan 50.000 Sesuai Tagihan 70.000
7 Biaya Manfaat Pemantauan untuk Perawatan Kanker Hingga maksimal 5 tahun setelah Perawatan Aktif Sesuai Tagihan 10.000 Sesuai Tagihan 13.000 Sesuai Tagihan 16.000
8 Biaya Perawatan Cuci Darah atau Dialisis Sesuai Tagihan 10.000 Sesuai Tagihan 13.000 Sesuai Tagihan 16.000
Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal 300.000 550.000 650.000 2.000.000 3.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 5.000.000 10.000.000 15.000.000
PRUPrime Limit Booster 600.000 1.100.000 1.300.000 8.000.000 12.000.000 8.000.000 12.000.000 26.000.000 30.000.000 40.000.000 50.000.000
Manfaat Lainnya
Santunan yang dibayarkan sekaligus untuk meninggal akibat sakit
1 Manfaat Santunan Pemakaman 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000
atau kecelakaan; sesuai dengan Ketentuan Polis Asuransi Dasar
Santunan yang dibayarkan sekaligus per jiwa untuk HIV/AIDS
2 Manfaat Santunan HIV/AIDS 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000
akibat transfusi darah atau pekerjaan
PRUPrime Saver* Per rawat inap 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 4.000 5.000 9.000 10.000 15.000 20.000
*Setiap biaya Rawat Inap yang muncul atas diri Tertanggung yang akan ditanggung sendiri oleh Pemegang Polis hingga jumlah tertentu sebelum Manfaat Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dapat dibayarkan oleh Penanggung sebagaimana dimaksud dalam Polis.
PT Prudential Life Assurance terdaftar di dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
13 Asuransi Tambahan Kesehatan