PDT/FM/WMM-04

No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli :
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : BPG
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah dokumen iso sudah ditetapkan ?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk sip, surat tugas, job desk &
job spec)

3. Apakah sasaran mutu telah ditetapkan

dan dilaporkan pencapaiannya?

4. Apakah layanan yang dilakukan di unit

telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku? (check buku register, k.status,
formulir catatan mutu)

5. Apakah alat kesehatan yang

digunakan sebagai alat pengukuran
telah dikalibrasi? (tensimeter, termometer
sterilisator,dll)

6. Apakah telah dilakukan sterilisasi

alat kesehatan untuk mencegah
infeksi nosokomial?

7. Apakah telah ditetapkan kriteria

merujuk pasien? (form rujukan)

8. Pengendalian penyimpanan alat dan

obat (data stok, kondisi lingkungan
penyimpanan,mis. Temperature
penyimpanan serta monitoring masa
kadaluwarsa obat/ED)

9. Apakah dalam pelaksanaan tindakan medik

telah disertakan informed consent pada awal
akan dilaksanakannya tindakan medik?
(form IC,bukti implementasi IC)

10. Apakah perlengkapan dan alat-alat

anaphilaktik shock sudah lengkap?

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : Gudang Obat
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah dokumen iso telah ditetapkan ?

(prosedur mutu,instruksi kerja,formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas,job desk, job spec)

3. Apakah sasaran mutu telah ditetapkan

dan dilaporkan pencapaiannya? (rencana
manajemen mutu & metode pencapaian sarmut)

4. Apakah layanan yang dilakukan di unit telah

sesuai dengan prosedur yang berlaku? (check
buku laporan harian/bulanan (LPLPO), buku
register resep, k.stok obat,formulir catatan
mutu)

5.Pengendalian penyimpanan obat (metode

FEFO/FIFO, data stok, kondisi lingkungan
penyimpanan,serta monitoring masa
kadaluwarsa obat/ED)

6. Apakah telah ditetapkan ketentuan

penyimpanan obat psikotropika? (disimpan
dalam lemari terpisah & terkunci serta
terjaga keamanannya)

7. Apakah telah tersedia termometer ruangan

untuk memonitoring suhu ruangan?

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : Kamar Obat
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah dokumen iso telah ditetapkan ?

(prosedur mutu,instruksi kerja,formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas,job desk, job spec)

3. Apakah sasaran mutu telah ditetapkan

dan dilaporkan pencapaiannya? (rencana
manajemen mutu & metode pencapaian sarmut)

4. Apakah layanan yang dilakukan di unit telah

sesuai dengan prosedur yang berlaku? (check
buku laporan harian/bulanan (LPLPO), buku
register resep, k.stok obat,formulir catatan
mutu)

5.Pengendalian penyimpanan obat (metode

FEFO/FIFO, data stok, kondisi lingkungan
penyimpanan,serta monitoring masa
kadaluwarsa obat/ED)

6. Apakah telah ditetapkan ketentuan

penyimpanan obat psikotropika? (disimpan
dalam lemari terpisah & terkunci serta
terjaga keamanannya)

7. Apakah telah tersedia termometer ruangan

untuk memonitoring suhu ruangan?

8. Ketentuan penyerahan obat ke pasien,

ketentuan bila terjadi kesalahan pemberian
obat, informasi ketersediaan obat dari apotik
ke poli,ketentuan pembuatan resep luar,
ketentuan pemusnahan obat yang sudah
expire,pastikan setiap pengeluaran obat sesuai
dengan resep!

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : TU (pengadaan,kepegawaian,pemeliharaan,kalibrasi)
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah dokumen iso telah ditetapkan ?

(prosedur mutu,instruksi kerja,formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas,job desk, job spec)

3. Apakah sasaran mutu telah ditetapkan

dan dilaporkan pencapaiannya? (rencana
manajemen mutu & metode pencapaian sarmut)

4. Apakah layanan yang dilakukan di unit telah

sesuai dengan prosedur yang berlaku? (check
buku register, buku register status sementara,
formulir catatan mutu)

KEPEGAWAIAN
1. Apakah telah diarsipkan data pelatihan
pegawai termasuk bukti-bukti pelatihan?
(sertifikat,dll)

2. Ditetapkan dengan jelas metode evaluasi

kompetensi pegawai. Evaluasi kompetensi
berdasarkan jumlah pemenuhan terhadap
standart pendidikan,pelatihan, pengalaman,
dan keterampilan.

3. Apakah telah dibuat monitoring pelatihan

pegawai? (Analisis kebutuhan pelatihan,
rencana pelatihan, realisasi pelatihan dan
evaluasi efektivitas pelatihan berikut
implementasinya)

PENGADAAN
1. Pastikan daftar pemasok terpilih terlampir
dan update
2. Apakah telah ditetapkan prosedur seleksi
& evaluasi pemasok? (bukti seleksi pemasok
sesuai prosedur seleksi & evaluasi pemasok)

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : TU (pengadaan,kepegawaian,pemeliharaan,kalibrasi)
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

3. Apakah prosedur Pengadaan barang dan

evaluasi pemasok telah mengacu pada
referensi Perpres no.8 tahun 2006?

4. Apakah telah ditetapkan Kriteria Evaluasi

Pemasok untuk penetapan pemasok (seleksi)
dan evaluasi kinerja pemasok? (Bukti evaluasi
pemasok sesuai dengan kriteria yang ditetapkan
untuk pemasok barang dan jasa)

PEMELIHARAAN

1. Apakah telah ditetapkan prosedur

pemeliharaan?(daftar alat,jadwal pemeliharaan
alat, monitoring realisasi pemeliharaan alat)

2. Apakah bukti implementasi maintenance &

perbaikan alat telah terlampir? (Laporan
kerusakan alat,tindak lanjut terhadap kerusakan
Bukti serah terima hasil perbaikan/service alat,
dari pemasok ke petugas pemeliharaan,
Kartu service alat tersedia)

3. Apakah telah ditetapkan prosedur kalibrasi

alat & implementasinya? (Daftar kalibrasi alat,
catatan hasil kalibrasi alat (sertifikat kalibrasi),
hasil verifikasi alat yang telah dikalibrasi,
ketentuan tindak lanjut bila ditemukan alat
sudah tidak layak pakai. Bukti seleksi pemasok
jasa service/kalibrasi alat. Bukti evaluasi kinerja
pemasok jasa service/kalibrasi alat, daftar
pemasok terpilih jasa service/kalibrasi alat.

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead
Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : TU (pengadaan,kepegawaian,pemeliharaan,kalibrasi)
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah telah ditetapkan metode

pengendalian sampah medis & non medis
(cair/padat)? (surat kontrak rekanan,
penerapan IPAL apabila memungkinkan,
safety box, kode warna untuk membedakan
sampah medis & non medis)

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : KIA/KB
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

IMUNISASI

1.Apakah vaksin sudah disimpan dengan baik?

(check kartu suhu, stock, buku laporan
penerimaan & penggunaan vaksin)

2.Apakah telah ditetapkan metode penanganan

vaksin apabila terjadi pemadaman listrik?

KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah telah dilakukan analisa data

mengenai ibu hamil? (data ANC, penentuan
faktor resiko & resiko tinggi serta tindak
lanjutnya)

KELUARGA BERENCANA

1. Apakah kartu status telah diisi dengan

lengkap?

2. Apakah telah ditetapkan metode pemberian

resep yang sesuai setelah dilakukan
pelayanan IUD? (contoh tidak lagi menggunakan
antibiotik untuk profilaksis setelah pelaksanaan
IUD)

3. Apakah telah dilaksanakan observasi setelah

tindakan suntik?

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : KIA/KB
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah dokumen iso telah ditetapkan ?

(prosedur mutu,instruksi kerja,formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas,job desk, job spec)

3. Apakah sasaran mutu telah ditetapkan

dan dilaporkan pencapaiannya? (rencana
manajemen mutu & metode pencapaian sarmut)

4. Apakah layanan yang dilakukan di unit telah

sesuai dengan prosedur yang berlaku? (check
buku register, k.status, formulir catatan mutu)

5. Apakah perlengkapan dan alat-alat

anaphilaktik shock sudah lengkap?

6. Apakah telah dijalankan metode informed

consent? (check bukti pelaksanaannya)

7. Pengendalian penyimpanan alat dan

obat (data stok, kondisi lingkungan
penyimpanan,mis. Temperature
penyimpanan serta monitoring masa
kadaluwarsa obat/ED)

8. Apakah alat kesehatan yang

digunakan sebagai alat pengukuran
telah dikalibrasi? (tensimeter, termometer
sterilisator,dll)

9. Apakah telah dilakukan sterilisasi

alat kesehatan untuk mencegah
infeksi nosokomial?

10. Apakah telah ditetapkan kriteria

merujuk pasien? (form rujukan)

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : Top Manajemen (Ka.PKM)
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah Top Management melakukan

kontrol terhadap Sistem Manajemen Mutu
(SMM) ISO 9001:2008 yang diterapkan?

2. Apakah Top Management telah membuat &

menentukan visi,misi, kebijakan mutu serta
sasaran mutu puskesmas?

3. Apakah Top Management telah memonitoring

hasil dari sasaran mutu pkm?

4. Apakah Top Management dapat melaporkan

hasil pencapaian sasaran mutu pkm?

5. Apakah ada rencana tindak lanjut terhadap

sasaran mutu yang tidak tercapai?

6. Bagaimana hasil laporan survei kepuasan

pelanggan & tindak lanjut keluhan pelanggan?

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : BPU
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………
Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah dokumen iso sudah ditetapkan ?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk sip, surat tugas, job desk &
job spec)

3. Apakah sasaran mutu telah ditetapkan

dan dilaporkan pencapaiannya?

4. Apakah layanan yang dilakukan di unit

telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku? (check buku register, k.status,
formulir catatan mutu)

5. Apakah alat kesehatan yang

digunakan sebagai alat pengukuran
telah dikalibrasi? (tensimeter, termometer
sterilisator,dll)

6. Apakah telah dilakukan sterilisasi

alat kesehatan untuk mencegah
infeksi nosokomial?

7. Apakah telah ditetapkan kriteria

merujuk pasien? (form rujukan)

8. Pengendalian penyimpanan alat dan

obat (data stok, kondisi lingkungan
penyimpanan,mis. Temperature
penyimpanan serta monitoring masa
kadaluwarsa obat/ED)

9. Apakah dalam pelaksanaan tindakan medik

telah disertakan informed consent pada awal
akan dilaksanakannya tindakan medik?
(form IC,bukti implementasi IC)

10. Apakah perlengkapan dan alat-alat

anaphilaktik shock sudah lengkap?

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : LOKET
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah dokumen iso telah ditetapkan ?

(prosedur mutu,instruksi kerja,formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas,job desk, job spec)

3. Apakah sasaran mutu telah ditetapkan

dan dilaporkan pencapaiannya? (rencana
manajemen mutu & metode pencapaian sarmut)

4. Apakah layanan yang dilakukan di unit telah

sesuai dengan prosedur yang berlaku? (check
buku register, buku register status sementara,
formulir catatan mutu)

5. Sistem kerahasiaan rekam medis /status

(untuk memastikan unauthorized person/
personil yang tidak berwenang dilarang masuk)

6. Apakah telah diinformasikan mengenai alur

pelayanan puskesmas & daftar tarif pelayanan
sesuai perda?

7. Apakah telah ditetapkan monitoring keluar

masuknya status? (buku catatan status yang
tidak ditemukan)

8. Pastikan terdapat alat pemadam api ringan

(APAR) di ruang status

9. Distribusi status ke poli harus dilakukan

oleh petugas

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 PDT/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Ancol
Unit/Poli : WMM
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah WMM telah melakukan

kontrol terhadap Sistem Manajemen Mutu
(SMM) ISO 9001:2008 yang diterapkan?

2. Apakah WMM telah memonitoring

hasil dari sasaran mutu masing-masing unit?

3. Apakah WMM dapat melaporkan

hasil pencapaian sasaran mutu masing-masing unit?

4. Apakah ada rencana tindak lanjut terhadap

sasaran mutu yang tidak tercapai?

5. Bagaimana hasil laporan survei kepuasan

pelanggan & tindak lanjut keluhan pelanggan?

Nama Tandatangan Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)