SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Agama : Kristen Protestan

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya yang bernama boleh beribadah di
, karena dimana kita memuji Tuhan, maka disitu Tuhan ditinggikan dan dipermuliakan.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Tuhan Yesus Memberkati.

Bekasi,

( )