Anda di halaman 1dari 61

CURICULUM VITAE

Dr. dr. Nur Aisiyah Widjaja,SpA(K)


Staf Bag Anak . Konsultan Nutrisi Pediatri & Penyakit Metabolik
FK.Unair/RSUD.Dr.Soetomo Surabaya
Pendidikan
Dokter Umum lulus 1996 dan Spesialis Anak 2009 , FK UNAIR Surabaya
Konsultan Nutrisi Pediatri dan Penyakit Metabolik Kolegium IKA Indonesia 2013
Fellowship Nutrisi & Peny.Metabolik FKUI/RSCM Jakarta 2009-2010
Fellowship Inborn error Metabolic Diseases Shimane University/Shimane Hospital
JAPAN 2011
Fellowship Inborn Error Metabolic Diseases Sheffield Children Hospital,Sheffield UK
2015
Program Pendidikan S3 Kedokteran (Doktor) FK Unair 2017-2020
Pendidikan Tambahan/Training
- Short course Fabry and Pompe Disease KUALA LUMPUR MALAYSIA 2010
- Short course Skeletal Dysplasia MPS disease HONGKONG 2011
- Short course Feeding Problem VIETNAM 2012
- Pediatric Nutrition Course NNI SINGAPURA 2013
- Inborn Metabolic Disease Asia Pacific Course TOKYO-JAPAN 2014
- Oral Placement therapy for Feeding Course SINGAPURA 2014
- Neurometabolic Inborn Error Metabolism Course,TAIWAN 2016
- European Metabolic Course, Heidelberg GERMANY 2017
- Clinical Genetic Course, KUALA LUMPUR MALAYSIA 2018
DETEKSI DINI GANGGUAN GIZI DAN PEMAKAIAN PKMK
PADA BAYI DAN ANAK UNTUK PERCEPATAN PENURUNAN
DAN PENCEGAHAN STUNTING

Nur Aisiyah Widjaja


Konsultan Nutrisi Anak dan Penyakit Metabolik
Departemen Ilmu Kesehatan Anak RS Dr Soetomo/FK Unair
SURABAYA
Outline

❑ Masalah gangguan gizi di Indonesia


❑ Pengertian stunted dan stunting
❑ Cara mengenali dan menentukan diagnosis stunting
❑ Deteksi dini gangguan gizi pada anak
❑ Strategi pananggulangan dan pencegahan stunting
❑ Alur tatalaksana deteksi dini dan intervensi di puskesmas
❑ Contoh kasus dan pembahasan
Indonesia: Angka masalah gizi pada anak akibat COVID-19 dapat
meningkat tajam kecuali jika tindakan cepat diambil

Indonesia adalah salah satu negara dengan beban


stunting dan wasting pada anak tertinggi di dunia

Bahkan sebelum COVID-19, Indonesia sudah menghadapi


masalah gizi yang tinggi. Saat ini, lebih dari dua juta anak
menderita gizi buruk dan lebih dari tujuh juta anak di bawah
usia 5 tahun mengalami stunting

UNICEF 30 Juni 2020


Prevalensi balita stunting di Indonesia pada 2019 yakni 27,7 persen. Jumlah
yang masih jauh dari nilai standard WHO yang seharusnya dibawah 20 persen.
Pangan olahan Kondisi Medis Khusus
MASALAH GANGGUAN GIZI

1. GAGAL TUMBUH
- kenaikan berat badan dibawah persentil 5 dari tabel kenaikan berat badan
(weight increament WHO) → risiko gagal tumbuh
- berdasarkan kurva BB/U terdapat tren kurva cenderung menurun , flat
atau menurun
- berdasarkan kurva BB/U terdapat berat badan kurang (underweight),
berat badan sangat kurang (severly underweight)
- biasanya status gizi masih baik
2. STUNTING (bagian dari perawakan pendek ( stunted) yang disebabkan
gangguan gizi pada usia 2 tahun pertama kehidupan )
3. GIZI KURANG (wasted)
4. GIZI BURUK (severly wasted)
Permenkes no 29/2019
CARA MENILAI GAGAL TUMBUH

Melihat tren arah garis pada kurva BB/U


Menilai pertambahan berat badan dengan kurva Weight increament → waspada
bila nilai pertambahan berat badan dibawah persentil 5 dari standart tabel
kenaikan BB→ GAGAL TUMBUH (Permenkes 29/2019)

BB bayi usia 1 bln 3800 g → kontrol usia 4 bulan 5000 g (5000-3800=1200 →< P5
CARA MENILAI UNDERWEIGHT,SEV UNDERWEIGHT,STUNTED,SEV STUNTED
GIZI KURANG DAN GIZI BURUK
Indikator Pertumbuhan menurut WHO
Z-score
PB/U BB/U BB/TB BMI/U
Di atas +3 Obese Obese
(kegemukan) (kegemukan)
Di atas +2 Overweight Overweight
(BB lebih) (BB lebih)
Di atas +1 Possible risk Possible risk
of overweight of overweight
(Berisiko (Berisiko
BB lebih) BB lebih)
Median
(nol)
Di bawah -1
Di bawah -2 Perawakan BB kurang Gizi kurang Gizi kurang
pendek (underweight)
Di bawah -3 Perawakan BB sangat Gizi buruk Gizi buruk
sangat pendek kurang (severly
Apa yang dimaksud dengan stunting?

STUNTING merupakan bagian dari STUNTED ( perawakan pendek dengan


panjang/tinggi badan menurut usia dibawah -2SD berdasarkan kurva standart
WHO) yang disebabkan oleh kekurangan gizi kronik terutama saat usia dua
tahun pertama kehidupan (1000 hari pertama)
Bagaimana cara mengenali STUNTING pada balita?

Mengenali dulu apakah balita tersebut STUNTED (pendek) atau NORMAL


▪ Ukur panjang atau tinggi badan anak

- Posisi berbaring jika usia < 2 tahun


- Posisi berdiri jika usia ≥ 2 tahun
▪ Plot pada grafik pertumbuhan PB atau TB menurut usia
dan jenis kelamin
- PB/U (TB/U) < -2 Zscore disebut STUNTED (Pendek)
- PB/U (TB/U) < -3 Z score disebut SEVERLY STUNTED
(sangat pendek)
STUNTING (Nutritional Short Stature)

Usia Berat (kg) Usia berat Panjang Usia tinggi


kronologis (cm) (height age)
9 bulan 6,6 kg 3-4 bulan 66 5 bulan

USIA BERAT < USIA TINGGI < USIA KRONOLOGIS

NUTRITIONAL SHORT STATURE = STUNTING

Damayanti 2020, Victoria et al. Pediatric 2013


Bagaimana mendeteksi stunting?

Apakah anak ini stunted (pendek) ?


Cara mengukur panjang badan/tinggi
badan yang benar
KESALAHAN YANG SERING TERJADI
TB/U < -3 SD Z score
PERAWAKAN SANGAT PENDEK

TB/U -1SD Z score PERAWAKAN


NORMAL
A B
B BB/U < TB/U < usia
kronologis → STUNTING

TB/U = < -3 SD Z score


PERAWAKAN SANGAT PENDEK
setara usia 24 bln (2 tahun)

TB/U = -1SD Z score PERAWAKAN B


A
NORMAL BB/U = < -3 SD Z score
BB SANGAT KURANG setara usia 20 bulan
Cara praktis mengenal penyebab perawakan pendek
(kompetensi dokter spesialis anak)
Perawakan pendek

Proporsional Tidak proporsional

Variasi normal Patologis Kelainan genetik


kelainan hormonal
kelainan tulang (akondroplasia)

Genetik Stunting
Kelainan kromosom
Kelainan metabolik

Perawakan pendek familial


Asupan nutrisi
Constitutional delay Kebutuhan nutrisi meningkat→
tdk adekuat
saat 1000 HPK penyakit infeksi,peny jantung dll
Stunting
Perawakan pendek akibat kekurangan
gizi kronik

Asupan nutrisi Kebutuhan nutrisi


tidak adekuat meningkat

Kemiskinan Ketidak tahuan Penyakit


pemenuhan
Social safety kebutuhan Diare e.c Infeksi a.l
net nutrisi yang sanitasi buruk Prematuritas,
yang dapat
benar sejak alergi
Perbaikan dicegah
dalam makanan dll
sanitasi dengan
kandungan yang dapat
imunisasi
sampai usia 2 diatasi
tahun dengan
Pangan Medis
Nutrition Khusus
education&
counselling
PROSES TERJADINYA STUNTING, WASTING
PADA ANAK DENGAN INFEKSI

Masukan makanan
yang tidak adekuat

Mengubah lingkungan
Kebutuhan nutrisi dalam sistem pencernaan
meningkat namun terjadi Menurunkan
penurunan ketersediaan sistem imunitas
nutrisi dalam tubuh

Kondisi Infeksi
Emergency Nutrition work 2019
Bagaimana perjalanan seorang bayi yang terlahir normal
sampai menjadi stunting?

Diawali dengan berat badan yang tetap, tidak naik atau turun akibat
kurangnya asupan makanan karena kemiskinan, ketidak tahuan komposisi
makanan yang bergizi dan atau disertai adanya penyakit infeksi, dll
Three phase of Growth velocity pattern of childhood

Pertambahan Panjang Badan (cm/tahun)


0-1th : 25 cm
1-2th : 12.5 cm
2-3 th: 8 cm
> 3 thn sampai pubertas 4-7 cm

Bozzola 2012
Optimalisasi nutrisi untuk pertambahan berat badan →pertambahan panjang badan usia
0-2 tahun → mencegah stunting
BAGAIMANA CARA MENCEGAH DAN MENEMUKAN STUNTING DAN
GANGGUAN KEKURANGAN GIZI LAINNYA UNTUK TATALAKSANA LEBIH LANJUT

PERAN DAN PEMBERDAYAAN KERJASAMA


POSYANDU-PUSKESMAS-DINAS KESEHATAN-RSUD
UNTUK DETEKSI DINI DAN PENCEGAHAN STUNTING
ALUR RUJUKAN DETEKSI DAN PENCEGAHAN STUNTING
DARI POSYANDU-PUSKESMAS-RSUD

Kader mengukur dan menimbang serta analisis apakah pasien


harus dirujuk ke tenaga kesehatan (bidan, perawat, PGL)

Bidan dan PGL mengukur BB,PB,LK,LILA menganalisis apakah


harus dirujuk ke dokter puskesmas

Dokter puskesmas terlatih menentukan redflag apakah


harus dirujuk ke dokter spesialis anak

Dokter Spesialis Anak/dokter umum yang terlatih


menentukan stunting atau bukan dan mentata laksana jika
perlu meresepkan PKMK(ONS) dan rujuk balik
IDENTIFIKASI RED FLAG

▪ Kelainan pada pemeriksaan fisik jantung yang mengarah pada kelainan jantung
bawaan (murmur, edema)
▪ Keterlambatan perkembangan
▪ Wajah dismorfik
▪ Kenaikan berat tidak adekuat walaupun asupan kalori cukup
▪ Organomegali atau limfadenopati
▪ Infeksi saluran napas, kulit atau infeksi saluran kemih yang berulang atau berat
▪ Muntah atau diare berulang

Cole ,AAP 2011


ALGORITME TATALAKSANA DETEKSI DAN PENCEGAHAN STUNTING DARI
POSYANDU-PUSKESMAS-RSUD
Stunted (pendek) PB/TB <-2 SD

YA TIDAK
skrining stunting Aksi cegah stunting→DETEKSI GAGAL TUMBUH

Rujuk dokter puskesmas BB/U -2 s.d +1SD BB/U <-2SD s.d <-3SD
terlatih untuk mendeteksi
Gagal tumbuh
penyakit penyerta Lihat tren kurva
(berat badan
kurang/sangat
Rujuk SpA untuk BB naik tidak sesuai
BB naik kurang → risiko
konfirmasi diagnosis grafik/flat/turun →
sesuai grafik stunting →
Bila terdiagnosis penyakit risiko gagal tumbuh tanda bahwa ASI
kronik misal TBC→ selain MPASI tidak cukup
terapi OAT → tatalaksana +ASI lanjut MPASI tekstur halus (tidak adekuat)
stunting diberikan PKMK → (telur, ikan) +ASI lanjut dan atau MPASI
membuat resep diserahkan Evaluasi tidak adekuat →
ke dokter puskesmas bln depan Evaluasi 2 minggu berikan MPASI
Puskesmas mengambil PKMK BB tetap → MPASI + telur ikan dan
dari dinkes kota➔ pasien ASI + susu standart PKMK
Pendekatan Penyebab penurunan berat badan (weight faltering)
untuk mencegah berlanjut menjadi stunting
GAGAL TUMBUH (Weight Faltering)
Kenaikan BB tidak adekuat (lambat)
atau tetap, penurunan BB

Asupan nutrisi tidak adekuat Kebutuhan nutrisi


meningkat

Ketidak Periode ASI


MPASI Penyakit
tersediaan eksklusif
pangan ok Monitoring
Kemiskinan kurva BB/u bayi
Rujuk dokter puskesmas
Monitoring Pertimbangkan untuk mencari red flag
kurva BB/u bayi PKMK dan terapi →rujuk SpA

Kurva tren menurun → Kurva tren menurun →


edukasi manajemen laktasi edukasi MPASI KAYA PROTEIN BB tetap/turun
→evaluasi 1 minggu HEWANI +ASI+ susu standart
→evaluasi 1 minggu
LATIHAN KASUS
CONTOH KASUS 1

Seorang ibu membawa kontrol anaknya untuk imunisasi


Pentabio namun sedikit terlambat karena saat jadwal
sebelumnya anak sakit batuk. Bayi perempuan usia 5 bulan,
BB = 5000 g, PB = 58 cm. Lingkar kepala 42 cm. Menurut
ibunya bayi ini lahir normal dengan BB lahir 3000 g, PB 50
cm. Saat ini anaknya diberi ASI saja. Pemeriksaan fisik
menunjukkan anak sehat, kontrol kepala belum tegak
Langkah yang harus dikerjakan
1. Pengukuran antropometri dan ploting bisa diajarkan ke kader
atau bisa dilakukan sendiri oleh bidan, perawat dan ahli gizi
2. Kader harus konfirmasi ke petugas kesehatan (bidan,perawat, ahli
gizi bila menemukan salah satu atau semua pengukuran
antropometri yang tidak normal yaitu
a. Gambaran kurva yang cenderung menurun tapi parameter
BB/U,PB/U,BB/PB masih baik > -2 SD
b. BB/U < -2SD atau <-3SD → BB kurang atau sangat kurang
c. PB/U <-2SD atau <-3SD → stunted (pendek) atau sangat pendek
d. BB/PB <-2SD atau <-3SD → gizi kurang atau gizi buruk
Langkah yang harus dikerjakan oleh bidan, perawat dan ahli gizi

1. Analisa/teliti grafik BB menurut umur (KMS) di buku KIA


2. Melakukan penimbangan BB dan pengukuran PB secara
benar kalau perlu diulang
3. Memplot ulang PB/TB menurut umur , BB menurut umur
dan BB menurut PB/TB
4. Mengklasifikasikan status gizi berdasarkan tabel WHO
2006
Gambaran kurva pada KIA

BB/U <-2SD

KURVA BB TERLIHAT GAMBARAN MENURUN DAN BB


BERDASARKAN UMUR <-2SD → BB KURANG (UNDERWEIGHT)
PB/U < -2SD STUNTED

HEIGHT AGE = 2 bulan


TIDAK BISA UNTUK
DETEKSI DINI
RISIKO STUNTING

BB/PB = -1 SD STATUS GIZI BAIK

BB ideal 6 kg
Indikator Pertumbuhan
Z-score
TB/U BB/U BB/TB BMI/U

Di atas +3 Obese Obese


(kegemukan) (kegemukan)
Di atas +2 Overweight Overweight
(BB lebih) (BB lebih)
Di atas +1 Possible risk of Possible risk
overweight of overweight
(Berisiko (Berisiko
BB lebih) BB lebih)
Median
(nol)
Di bawah -1 Gizi baik

Di bawah -2 Perawakan BB kurang Gizi kurang Gizi kurang


pendek

Di bawah -3 Perawakan BB sangat Gizi buruk Gizi buruk


sangat pendek kurang
APA TINDAKAN SELANJUTNYA ?

BB menurut umur PB menurut umur BB menurut PB


berada pada z score berada pada berada pada
atau SD Z score atau SD Z score atau SD

g >-2SD
< -2 SD

Rujuk ke dokter umum “terlatih”


APA TINDAKAN SELANJUTNYA ?
Dokter Umum terlatih

Menemukan Menemukan
redflag - redflag +

Tatalaksana Asuhan Nutrisi


Kebutuhan :BB ideal x RDA HA RUJUK KE SPESIALIS ANAK
6x120 kkal = 720kkal → 30% (± 200
kkal) PKMK setara 200 cc
ASI lanjut
Note: belum bisa diberikan
Evaluasi kenaikan BB 2 minggu MPASI karena kontrol kepala
belum tegak

BB tetap
CONTOH KASUS 2

Seorang anak perempuan dibawa kontrol untuk imunisasi


Pentabio . Nina bayi perempuan usia 6 bulan, BB = 5800 g,
PB = 54 cm. Lingkar kepala 44 cm. Menurut ibunya bayi ini
lahir normal dengan BB lahir 3000 g, PB 50 cm. Saat ini
anaknya diberi ASI saja. Pemeriksaan fisik menunjukkan
anak sehat, kontrol kepala sudah tegak dan mengecap
ngecap bila melihat orang makan
BB/U >-2SD normal

Arah garis kurva cenderung


menurun (faltering)
PB/U > 2SD NORMAL
TIDAK BISA UNTUK
DETEKSI DINI
RISIKO STUNTING

BB/PB = -1 SD STATUS GIZI BAIK


APA TINDAKAN SELANJUTNYA ?
Lihat
arah
kecenderungan
pada grafik Kurva

BB naik, BB mendatar BB menurun


tidak sesuai grafik

WASPADA

RISIKO GAGAL TUMBUH


ALGORITME TATALAKSANA DETEKSI DAN PENCEGAHAN STUNTING DARI
POSYANDU-PUSKESMAS-RSUD
Stunted (pendek) PB/TB <-2 SD

YA TIDAK
skrining stunting Aksi cegah stunting→DETEKSI GAGAL TUMBUH

Rujuk dokter puskesmas BB/U -2 s.d +1SD BB/U <-2SD s.d <-3SD
terlatih untuk mendeteksi
Gagal tumbuh
penyakit penyerta Lihat tren kurva
(berat badan
kurang/sangat
Rujuk SpA untuk BB naik tidak sesuai
BB naik kurang → risiko
konfirmasi diagnosis grafik/flat/turun →
sesuai grafik stunting →
Bila terdiagnosis penyakit risiko gagal tumbuh tanda bahwa ASI
kronik misal TBC→ selain MPASI tidak cukup
terapi OAT → tatalaksana +ASI lanjut MPASI tekstur halus (tidak adekuat)
stunting diberikan PKMK → (telur, ikan) +ASI lanjut dan atau MPASI
membuat resep diserahkan Evaluasi tidak adekuat →
ke dokter puskesmas bln depan Evaluasi 2 minggu berikan MPASI
Puskesmas mengambil PKMK BB tetap → MPASI + telur ikan dan
dari dinkes kota➔ pasien ASI + susu standart PKMK
CONTOH KASUS 3

• Tari, anak perempuan usia 11 bulan hari ini ditimbang dan diukur di
posyandu berat badannya 6,5 kg dengan PB 68 cm. Saat ini tidak ada
keluhan sakit hanya mau imunisasi yang terlambat. Menurut ibunya,
beratnya tetap sejak usia 8 bulan, padahal saat usia 6 bulan berat badannya
naik meskipun tidak banyak
• Saat ini mendapatkan ASI dan MPASI diberikan sejak usia 6 bulan. MPASI
saat ini nasi tim dengan lauk sayur daun bayam,kaldu dan tempe.
• Jarang makan ayam atau daging karena anak tidak suka. Ikan masih mau
namun anak cepat bosan
BB/U < -2SD : BB kurang
(underweight)
PB/U= -2SD NORMAL

HEIGT AGE = 7 bulan


TIDAK BISA UNTUK
DETEKSI DINI
RISIKO STUNTING

BB/PB = - 2 SD STATUS GIZI KURANG

BB IDEAL 8 kg
APA TINDAKAN SELANJUTNYA ?

BB menurut umur PB menurut umur BB menurut PB


berada pada z score berada pada berada pada
atau SD Z score atau SD Z score atau SD

g <-2SD
< -2 SD

Rujuk ke dokter umum “terlatih”


APA TINDAKAN SELANJUTNYA ?
Dokter Umum “terlatih”

Menemukan Menemukan
redflag - redflag +

Tatalaksana Asuhan Nutrisi RUJUK KE SPESIALIS ANAK


Kebutuhan :BB ideal x RDA HA 8x110
▪ EDUKASI PEMBERIAN MPASI
kkal = 880kkal → 30% (± 300 kkal)
YANG BENAR 3X/HARI :
PKMK setara 300 cc ( 1 kkal) +MPASI
PROTEIN HEWANI : IKAN ,TELUR
(VARIASI)
Evaluasi kenaikan BB 2 minggu ▪ ASI lanjut
SUSU
BB tetap ▪ PKMK 300 cc (1 kkal )
diperlukan untuk mencukupi kebutuhan protein dan lemak saat ASI tidak bisa
mencukupi kebutuhan karena jumlahnya sudah berkurang

Protein
Karbohidrat (utamakan
sumber hewani)

ASI

Buah atau sayur Lemak (minyak,


santan, margarin,
(hanya diperkenalkan)
dll)
*Kuadran tidak menggambarkan proporsi UKK NUTRISI & PENYAKIT METABOLIK 2019
CONTOH KASUS 4

• Hela , anak perempuan usia 18 bulan dibawa ke puskesmas untuk


imunisasi PENTABIO . Saat ditimbang berat badannya 7 kg dengan PB 75
cm. Menurut ibunya, sejak usia 1 tahun pilih pilih makanan sejak makan
nasi karena lebih suka ASI
• Saat ini masih mendapatkan ASI dengan frekuensi menyusu semau anak.
Makan (MPASI) saat ini makan nasi hanya 2x sehari dengan sayur daun kelor
kadang bayam. Makanan selingan buah pepaya, pisang dan alpukat bila
musim. Lauk hanya mau ikan dan telur tapi tidak dihabiskan karena lebih
sering ASI
BB/U <-3SD BB sangat kurang
(severly underweight)
TIDAK BISA UNTUK
DETEKSI DINI
RISIKO STUNTING

BB/PB < - 3SD STATUS GIZI BURUK

BB IDEAL 9 kg
PB/U= <-2SD STUNTED

HEIGT AGE = 12 bulan


APA TINDAKAN SELANJUTNYA ?

BB menurut umur PB menurut umur BB menurut PB


berada pada z score berada pada berada pada
atau SD Z score atau SD Z score atau SD

g <-3SD
< -2 SD

Rujuk ke dokter umum “terlatih”


APA TINDAKAN SELANJUTNYA ?
Dokter Umum terlatih

Menemukan Menemukan
redflag - redflag +

Tatalaksana Asuhan Nutrisi RUJUK KE SPESIALIS ANAK


Kebutuhan :BB ideal x RDA HA 9kg x100 kkal
▪ EDUKASI PEMBERIAN MPASI
= 950kkal → 50% (± 450 kkal) PKMK setara
300 cc ( 1,5 kkal) + MPASI YANG BENAR 3X/HARI :
PROTEIN HEWANI : IKAN
,TELUR (VARIASI)
Evaluasi kenaikan BB 2 minggu ▪ PKMK 300 cc (1,5 kkal )
▪ ASI 3x perhari saat akan
BB tetap tidur
Take home messages
❑ Gagal tumbuh merupakan salah satu masalah gangguan gizi di Indonesia yang harus
segera diintervensi untuk mencegah stunting
❑ Stunting selalu diawali dengan gagal tumbuh yaitu perlambatan kenaikan BB, penurunan
berat badan/tetap → diikuti gangguan kognitif dan penurunan pertumbuhan linier
❑Deteksi stunting bila didapatkan anak dengan perawakan pendek terutama usia kurang
dari 2 tahun → segera diberikan intervensi karena untuk mencegah defek fungsi kognitif
pada usia kurang dari 2 tahun
❑ Pemberian nutrisi yang optimal (MPASI) dengan protein hewani dan PKMK pada anak usia
2 tahun pertama yang mengalami gagal tumbuh dapat mengatasi dan mencegah stunting
❑ Sinergi antara kader posyandu, bidan desa,perawat, PGL ,dokter puskesmas sangat
penting dalam deteksi dini gagal tumbuh yang berisiko terjadi stunting