PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI ROGA
Jln. Demulaka - Roga Telp :----

SUSUNAN ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN

KECAMATAN NDONA TIMUR DI ROGA

Hari/ tanggal: Rabu, 04 Maret 2015

1. Pembukaan

2. Do’a

3. Pembacaan Berita Acara Serah Terima jabatan

4. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan

a. Pejabat lama dan Pejabat baru supaya mengambil tempat, pada tempat yang telah di

siapkan

b. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan diawali Kepala UPTD Kesehatan

Kec. Ndona timur yang lama, Kepala UPTD yang baru, (Pejabat Dinas Kesehatan / Pejabat

yang mewakili ; Camat Ndona Timur)

5. Penyerahan Berita Acara Serah Terima Jabatan

a. Dari pejabat yang lama ke pejabat yang baru

b. Dari pejabat yang lama ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende / Pejabat yang

mewakili ; Camat Ndona Timur.

6. Sambutan – sambutan

a. Pejabat lama

b. Pejabat baru

c. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ende/ Pejabat yang mewakili ;

d. Camat Ndona Timur

7. Penutup

( Ramatama sederhana)
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI ROGA
Jln. Demulaka – Roga Telp : ----

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 62 /TU.01/UP.Kes.Ndt.21 /III/2015

Pada hari ini, Rabu Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertandatangan
di bawah ini:

1. Nama : Arkadius Dominggo Amd.Kep

Nip. : 19760113 199703 1 004

Pangkat/golongan : Penata, III / C

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Adolfus Wagur

Nip. : 19640916 198903 1 011

Pangkat/golongan : Penata Tk. 1, III / D

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan surat keputusan Bupati Ende Nomor : KEP. 006.829.4./008/1/PK/2015 Tanggal 05 Januari
2015 Perihal Pemberhentian dan Pengangkatan Pejabat Eselon 1V Lingkup Pemerintahan Kabupaten
Ende, maka PIHAK PERTAMA Sebagai Kepala UPT Dinas Kesehatan Kecamatan Ndona Timur yang lama
menyerahkan Jabatan kepada PIHAK KEDUA sebagai Kepala UPT Dinas Kesehatan Kecamatan Ndona
Timur yang baru berupa:

1. Segala Tugas dan tanggung jawab sebagai Kepala UPT Dinas Kesehatan Kec. Ndona Timur
2. Data kepegawaian / personil (terlampir)
3. Data keuangan (terlampir)
4. Sarana dan Prasarana (terlampir)

Hal – hal yang timbul sebelum terjadinya serah terima ini menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA dan
hal-hal yang terjadi setelah serah terima ini menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 ( empat ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Pertama

ADOLFUS WAGUR ARKADIUS DOMINGGO, A,Md.Kep.

 PENATA Tk. I PENATA
NIP. 19640916 198903 1 011 NIP. 19760113 199703 1 004

Yang Menyaksikan
An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
Camat Ndona Timur

MARSIANUS S. DAWA, SE
PEMBINA
NIP : 19710703 199903 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI ROGA

Jln.Demulaka-Roga Telp: -

Nomor : 16/TU01/UP. Kes Ndt/I/2015 Demulaka, 20 Januari 2015

Lampiran :- Kepada
perihal : Pengusulan nama bendahara Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab Ende
Cq.Bidang Jamsarkes
di –
Ende

Dengan hormat .

Menindaklanjuti surat dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende, tertanggal : 14 Januari 2015
Nomor : 037/05/Jamsarkes /I / 2015 perihal Usulan Nama Calon Bendahara BOK dan JKN TA.2015 maka
dengan ini kami mengusulkankan nama – nama calon bendahara BOK dan JKN Tahun Anggaran 2015.

Adapun Nama-namanya Sebagai berikut:

No Nama/Nip Pangkat/gol JabatanBeban tambahan
Fransiskus tipo, Amd.Kep Bendahara BOK
1 Pengatur TK I, II/d Perawat
19800623 201001 1 023 Tahun 2015
Beata Y. More, Amd. Kl Bendahara JKN
2 Pengatur TK I, II/d Sanitarian
19820115 201001 2 022 Tahun 2015
Bendahara DAU
Silvester D. Rado, Amd.Kep
3 Pengatur , II/c Perawat dan Non Kapitasi
19850918 201101 1 009
Tahun 2015
Mengingat pentingnya peran dan fungsi dari bendahara-bendahara dimaksud, maka mohon diterbitkan
surat keputusan (SK) pengangkatan sebagai bendahara BOK, bendahara JKN, bendahara DAU dan Non
Kapitasi Tahun anggaran 2015.

Demikian surat ini dibuat untuk diketahui, serta urusan selanjutnya

Kepala UPTD Dinas Kesehatan

Kecamatan Ndona Timur

= Adolfus Wagur =
Penata TK I
Nip 19640916 198903 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI ROGA

Jln. Demulaka- Roga Telp : --

DATA KETENAGAAN UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN NDONA TIMUR

KEADAAN : 7 JANUARI 2015

NO JENIS STATUS KEPEGAWAIAN JUMLAH
. KETENAGAAN PNS CPNS PTT KONTRA SUKARELA
K
1 Dokter Umum 0 1 0 0 0 1
2 Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0
3 S1.Keperawatan 0 0 0 0 1 1
4 D.III Keparawatan 4 0 0 1 0 5
5. D. III Gizi 0 0 0 0 0 0
5 D.III Kebidanan 0 0 5 0 1 6
6 D.III Analis 0 0 0 0 1 1
7 D. III Kesling 1 0 0 0 0 1
8 D.III Gigi 1 0 0 0 1 2
9 D.III Akutansi 0 0 0 0 1 1
10 D.III Farmasi 1 0 0 0 0 1
11 SPPH 0 0 0 0 0 0
12 Bidan A. 1 0 0 0 0 1
13 Pekarya Kesehatan 1 0 0 0 0 1
14 SMA / Sederajad 1 0 0 0 2 3
Total 10 1 5 1 7 24
 Kepala UPTD Dinas Kesehatan
Kecamatan Ndona Timur

= Arkadius Dominggo.Amd.Kep =
Penata
Nip 19760113 199703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. NDONA TIMUR DI ROGA

Jln. Demulaka- Roga Telp : --

DATA KEUANGAN UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN NDONA TIMUR

PERIODE : JANUARI S/D DESEMBER 2014

N SUMBER DANA BESAR DANA REALISASI SISA DANA KET.

O. ( Rp )
( Rp ) ( Rp )
1 DAU 17.377.000 17.377.000 0
2 BOK 250.000.000 250.000.000 0
3 JKN:
a.JKN KAPTASI 172.648.750 148.329.500 24.319250
b.JKN NON 7.920.000 7.920.000 0 Jasa sarana
KAPITASI tahap II
tidak klem
4. JAMKESDA 2.140.000 2.140.000 0
TOTAL 450.085.750 425.766.500 24.319.250

Kepala UPTD Dinas Kesehatan

Kecamatan Ndona Timur

= Arkadius Dominggo.Amd.Kep =
Penata
Nip 19760113 199703 1 004