ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA An.

D DENGAN HALUSINASI
DI RUANG 12 MADRIM RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA : Bernika Sastya Fianti

NIM : C1018008

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM REGULER
TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN LENGKAP
ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI PADA An. D
Di Ruang 12 MADRIM RSJD Dr. Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

I. PENGKAJIAN

RUANGAN RAWAT : 12 MADRIM TANGGAL DIRAWAT : 03 NOVEMBER 2020

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : An. D (L) Tanggal Pengkajian : 4 November
2020
Umur : 15 Thn No. RM : 00157883
Informan : Tn.R

B. ALASAN MASUK
Pasien sering bingung dan cemas , sering melihat bayangan seperti orang lain

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya V Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Pasien megatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
2. Pasien tidak pernah menjalani pengobatan sebelumya
3. pasien pernah mengalami pengniayaan
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

___________________ ____________ ____________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan dimasalalu

FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg N : 80 kali/menit S : 37 0C P : 22 kali/menit
2. Ukur : TB : 165 cm BB : 42

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan
______________________________________________________________

D. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
Pasien mempunyai satu saudaara laki-laki dan pasien tinggal bersama orang tua

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Merasa kurang dengan kondisi tubuhnya

b. Identitas :
Senang dengan kondisi sebagai laki-laki

c. Peran :
Ingin sekolah lagi

d. Ideal diri :
Pasien ingin cepat pulang

e. Harga diri :
Malu, minder dengan kondisi sekarang

3. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti :
keluarga

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Peran pasien sebelum dirawat adalah pelajar

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

Pasien tidak ada hambatan saat berhubungan dengan orang lain

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Selalu sholat tepat waktu

b. Kegiatan ibadah :
Pasien melakukan ibadah

E. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi √ Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :
Penampilan tampak sesuai umur/usia dan pasien menggunakan hijab

2. Pembicaraan

√ Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :
Saat diajak komunikasi bicara pasien cepat

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Pasien mengikuti kegian berjemur dan senam dengan baik

4. Alam perasaaan

√
 Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
Pasien terlihat gelisah,cemas dan bingung karena dirinya ingin cepat pulang
5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
Pasien kooperatif menjawab pertanyaan dengan benar

7. Persepsi

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidup

Jelaskan : Pendengaran kurang pengucapan harus berulang-ulang

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Angensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea b Locking √ Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
Karena jika diberi pertanyaan pasien tidak mendengar dengan baik

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait Pikiran magis

Jelaskan :
10. Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :

11. Tingkat kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor

12. Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

13. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Pasien tidak ada gangguan pada memori

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

Jelaskan : Pasien bisa menghitung dengan benar

14. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Mampu memilih jika dijelaskan

 15. Daya tilik diri

√ Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Karena pasien tidak menyadari gejala penyakit pada dirinya

F. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

√ Bantuan minimal Bantual total

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00

Tidur malam lama : 23.00 s/d 06.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur :

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya Tidak

Perawatan pendukung √ Ya Tidak

 8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya √ Tidak

Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya √ Tidak

Transportasi √ Ya Tidak

Lain-lain √ Ya Tidak

Jelaskan :
Pasien ketika diluar rumah belajar disekolah

G. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

√ Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya : __________________

H. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
_______________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

_______________________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
_______________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

_______________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik

_______________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik

_______________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

_______________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik

_______________________________________________________________

I. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya :
___________________________________________________________________

II. Analisa Data

Data Masalah
Subjektif - Pasien mengatakan sering
melihat bayangan seperti orang Perubahan sensori persepsi sensori :
lain halusinasi
- Pasien mengatakan dipikirannya
terasa ramai

Objektif - Pasien tampak bingung ,cemas dan

gelisah
 Aspek Medik
Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid

Terapi Medik :
1. RISPERIDON 2X2 ML
2.TRIHEKSI PENIDIL 2X2 MG
3. AMBROKSOL 3X1 TABLET
4. INJEKSI DIASEPAK 10 ML
5. IV JIKA GELISAH

III. Diagnosa Keperawatan

1.Perubahan sensori persepsi sensori : halusinasi

IV. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa I : Perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
seanjutnya
Tindakan :
a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
2.  Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa
stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
a. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur,
marah, menyibukkan diri dll)
b Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian
 c. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
f. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
g. Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi

4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

Tindakan :
a. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
b.Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat
b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat
yang dirasakan
d. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
e. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
a. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik,
tempat dan waktu.
b. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.
c. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan
bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
 a. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri
atau mau bergaul
c. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab
yang muncul
d. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
a. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
b. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
a.  Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
b.  Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap
c.   Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
d.   Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
e.   Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
f.   Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
g.   Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5.   Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain
c. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat
berhubungan dengan oranglain
6.   Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
a. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang
c. Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain
d. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu
kali seminggu
e.  Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

_____________,______________

Mahasiswa,

____________________________
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : An. D No RM : 00157883

Ruang : 12 MADRIM diagnose medis : Skizofrenia Paranoid

IMPLEMENTASI EVALUASI
hari : Rabu Tanggal : 4-11-2020 Waktu : S : Pasien mengatakan sedikit paham tentang
09.00 apa yang dijelaskan

Data :
DS: - pasien mengtakan sering bicara sendiri O :Pasien selalu berkata kapan pulang ketika
dan sering melihat bayangan seperti bartemu dengan perawat
orang lain
- Pasien mengatakan dipikirannya terasa
ramai A : Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi
DO: - Pasien terlihat cemas ,gelisah dan
bingung

P : Lanjutkan sp selanjutnya

Diagnosa Keperawatan :
Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi

Therapi :
TTD
Mengajarkan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik halusinasi

RTL :
Lanjutkan sp 3 melatih pasien minum obat
secara teratur
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : An. D No RM : 00157883

Ruang : 12 MADRIM diagnose medis : Skizofrenia Paranoid

IMPLEMENTASI EVALUASI
hari : Kamis Tanggal : 5-11-2020 Waktu : S :Pasien mengatakan sudah minum obat
09.00 dengan teratur

Data :
DS: - Pasien mengatakan pikirannya mulai O :Pasien selalu berkata kapan pulang ketika
tenang bartemu dengan perawat

DO: - Pasien terlihat lebih aktif dalam

beraktivitas A : Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi

Diagnosa Keperawatan :
P : Lanjutkan sp selanjutnya
Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi

Therapi :
Melatih pasien meminum obat secara teratur

RTL :
TTD
Lanjutkan Sp 3 mengajarkan pasien
mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : An. D No RM : 00157883

Ruang : 12 MADRIM diagnose medis : Skizofrenia Paranoid

IMPLEMENTASI EVALUASI
hari : Jum’at Tanggal : 6-11-2020 Waktu : S : Pasien mengatakan sudah tidurnya
09.00 nyenyak

Data :
DS: - Pasien mengatakan suka menyendiri
dikamar dan melihat bayangan
O :Pasien selalu berkata kapan pulang ketika
bartemu dengan perawat
DO :- Pasien terlihat cemas dan bingung

Diagnosa Keperawatan :
Perubahan sensori persepsi sensori :
A : Perubahan sensori persepsi sensori :
halusinasi halusinasi

Therapi :
Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
P : Lanjutkan sp selanjutnya
dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain

RTL :
Lanjutkan sp 4 melatih pasien mengontrol
halisinasi dengan cara melakukan
TTD