LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : C
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Waled
Pendidikan : SMP

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama : Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
 Keluhan dan gejala :
Mengamuk dialami sejak 2 minggu. Saat mengamuk pasien melemparkan batu ke
jendela rumah. Hal ini dilakukakan karena pasien mendengar bisikan bisikan, isi
bisikan bisikan tersebut menyuruh pasien untuk melempar batu karena curiga
bahwa pemilik rumah mengambil suaminya. Pasien juga pernah melihat bayangan
yang tinggi besar saat pasien sedang sendiri di kamar. Gejala ini dirasakan pertama
kali pada 2019 sejak suami pasien meniggal dunia.

 Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)
  Faktor stressor psikososial
Kematian suami
 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya:
a. Riwayat penyakit fisik dan psikis :
Infeksi (-), Kejang (-), Trauma (-)
b.Riwayat pengobatan dan zat kimia :
Napza (-), Alkohol (-), Merokok (-).

D.Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir pada tanggal 3 maret 1987, pasien lahir di rumah di bantu oleh bidan
secara normal, cukup bulan.
2. Riwayat masa kanak (1-3 tahun)
Riwayat pemberian ASI tidak di ketahui. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sama seperti anak sebayanya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4-11 tahun)
Pasien menamatkan pendidikan SD. Prestasi di sekolah biasa-biasa saja. Hubungan
dengan saudara yang lain baik.
4. Riwayat masa kanak akhir remaja (12-18 tahun)
Pasien menyelesaikan SD dan melanjutkan ke SMP
5. Riwayat masa dewasa
 Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai guru tk, namun setelah menikah pasien berhenti
 Riwayat pernikahan
Pasien menikah 1 kali, belum di karuniai anak. Suami pasien meninggal dunia
pada saat pulang dari pekerjaannya sebegai supir pada tahun 2019
 Riwayat kehidupan beragama
Pasien memeluk agama Islam
 E.Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien menikah 1 kali, belum di karuniai anak. Suami pasien meninggal
dunia pada saat pulang dari pekerjaannya sebegai supir pada tahun 2019
F.Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal serumah dengan keluarganya. Hubungan dengan
keluarganya kurang baik. Pasien merasa keluarganya mengucilkannya karena hanya
lulusan SMP sedangkan anggota keluarga lainnya semua lulus SMA
G.Persepsi pasien tentang diri dan Kehidupannya
Pasien ingin membahagiakan dan berbakti pada orang tuanya
Pasien jengkel terhadap penyakit yang dialaminya sekarang.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
 Penampilan :
Tampak seorang perempuan wajah sesuai usia, perawakan sedang. Kulit sawo
matang, rambut panjang bergelombang, dan perawakan kurus kecil.
 Kesadaran : Terganggu
 Perilaku dan aktivitas motorik : Tenang
 Pembicaraan : Lancar, spontan, dan relevan
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, dan empati
 Mood : Sedih. Karena tidak bertemu dengan suaminya.
 Afek : Terbatas
 Empati : Tidak dapat dirasakan

C. Fungsi Intelektual
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai taraf pendidikan
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
 Orang : Terganggu. Pasien tidak tahu siapa yang membawanya ke
RS.
 Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka sedang : baik
Jangka pendek : baik
Jangka segera : baik
 Pikiran abstrak : baik
 Bakat kreatif : Tidak ada
 Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang
D. Gangguan Persepsi
 Halusinasi : - Halusinas auditorik (+) pasien mendengar bisikan suara
Menyuruhnya melakukan sesuatu
-Halusinasi Visual (+) pasien melihat bayangan tinggi
besar
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir
 Arus pikiran
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Irelevan, asosiasi longgar
Hendaya berbahasa : Tidak ada
 Isi pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikir : Waham pengendalian : pasien mendengar bisikan
bisikan, isi bisikan bisikan tersebut menyuruh pasien untuk melempar batu karena
curiga bahwa pemilik rumah mengambil suaminya,
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya nilai
  Normo sosial : Terganggu
 Uji daya nilai : Terganggu
 Penilaian realitas : Terganggu
a. Tilikan (insight) : Derajat 2 (Pasien merasa dirinya tidak sakit tetapi
pada saat yang sama menyangkal)
H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus
Keadaan pasien tampak baik, tingkat kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 85 x/menit, pernapasan 24 x/menit, suhu 36,5°C. anemis (-), sclera tidak
ikterus.
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4 M6 V5) . Rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-/-). Pupil
bulat isokor. Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal dan tidak ditemukan
adanya reflex patologis.

V. RESUME MEDIS
Pasien perempuan usia 34 tahun masuk RSUD waled yang pertama kali. Pasien
datang dengan keluhan mengamuk. Keluhan dialami sejak tanggal 22 januari 2021. Pada
tahun 2019 yang lalu pasien suami pasien mengalami kecelakaan dan dinyatakan
meninggal dunia, pasien tidak percaya bahwa suaminya maninggal dunia, pasien berfikir
bahwa suaminya sedang berada di tempat kerja dan masih melakukan pekerjaannya. Pada
tanggal 22 januari 2021 pasien juga sering mendengar suara-suara bisikan yang
mengatakan bahwa suaminya berada di rumah tetangganya. Pasien juga mengatakan sering
melihat bayangan hitam saat sedang sendiri.
Dari status mental didapatkan seorang perempuan, wajah sesuai usia,
perawakan sedang. Kesadaran berubah, perilaku dan aktivitas psikomotor tampak tenang.
pembicaraan lancar, spontan, intonasi biasa, sikap terhadap pemeriksa kooperatif.
 Keadaan mood dan afek sulit dinilai dan empati tidak dapat dirabarasakan. Pada fungsi
Intelektual (Kognitif) taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan
pendidikan, daya konsentrasi baik. Orientasi (waktu, tempat dan orang) terganggu. Daya
ingat baik. Pikiran abstrak terganggu, bakat kreatif tidak ada, kemampuan menolong diri
sendiri terganggu . Gangguan persepsi Halusinas visual (+) Pasien juga mengatakan sering
melihat bayangan hitam saat sedang sendiri. Arus pikiran: produktivitas cukup, kontiniuitas
irelevan dan hendaya berbahasa tidak ditemukan. Isi pikiran: preokupasi tidak ada,
gangguan isi pikiran : Waham pengendalian : pasien mendengar bisikan bisikan, isi bisikan
bisikan tersebut menyuruh pasien untuk melempar batu karena curiga bahwa pemilik
rumah mengambil suaminya, Daya nilai baik. Tilikan (Insight) Derajat 2 (Pasien
menyangkal penuh bahwa dirinya sakit). Taraf dapat dipercaya.

I. EVALUASI MULTIAKSIAL : (SESUAI PPDGJ III)

1.Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesa dan pemeriksaan status mental
didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu bicara sendiri, berteriak-teriak,
keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada keluarga dan lingkungan serta
menimbulkan disabilitas dalam aktivitas kehidupan sehari-hari terutama hendaya sosial,
pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan
otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di diagnosis
sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari hasil alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status didapatkan
pasien mempunyai halusinasi visual, melihat bayangan yang tinggi besar serta
halusinasi auditorik berupa bisikan yang menyuruh pasien untuk melempar batu karena
curiga bahwa pemilik rumah mengambil suaminya, sehingga berdasarkan PPDGJ III,
Pasien ini memenuhi kriteria Skizofrenia paranoid

2. Aksis II
 Ciri kepribadian tidak khas
3. Aksis III
Tidak ada diagnosa
4. Aksis IV
Stresor psikososial tidak jelas.
5.Aksis V
GAF Scale 60-51 : Gejala sedang (muderate), disabilitas sedang.
II. DAFTAR PROBLEM :
 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik. Namun diduga ada ketidak
seimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan farmakoterapi.
 Psikologik : Ditemukan adanya gangguan psikologik sehingga membutuhkan
psikoterapi untuk memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan
beradaptasi.
 Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

III. PROGNOSIS :
DUBIA

IV. RENCANA TERAPI :

1. Psikofarmaka
Monoterapi :
 Hapoperidol 1,5 mg 3 x 1

2. Psikoterapi Supportif
- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.

- Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya, dan membantu

mengatasi atau menghadapi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat
teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.