I.

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 21 desember 2020 Jam: 08.00
Tanggal MRS :21 desember 2020 No. RM: 01XXXX
Diagnosa masuk : Gastritis
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Suku : bali
Agama : hindu
Alamat : bangli
Penanggung jawab : Anak
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengungkapkan nyeri pada perut bagian kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 1 oktober sekitar pukul 08.00 pasien merasakan perut kembung disertai
mual dan pasien sempat muntah 2x dirumah. Pada siang hari pasien membeli obat bebas
antangin cair dan oskadon untuk menghilangkan keluhan, tetapi keluhan pasien tidak
hilang dan rasa pusing, mual, dan bertambah parah pada malam hari disetai pasien tidak
dapat tidur. Maka pada pagi hari pasien dibawa ke RS sekitar pukul 07.10 pagi. Keadaan
pasien waktu datang pasien tampak lemas, perut kembung, nyeri tekan pada abdomen,
TD = 120/70mmHg, N = 80x/mnt, RR = 22x/mnt, S= 36,5, GDS = 132, GCS = 4-5-6.
Terapi yang didapatkan di UGD adalah infuse NaCl = 500 ml (15 tetes/mnt), omz 1
ampul (2 mg) yang diencerkan dengan 10 cc pz, kemudian dokter menyarankan pasien
untuk MRS dengan diagnose gastritis. Pada tanggal 2 oktober 2014 pukul 08.00 pagi
pasien MRS di ruang Anggrek. Keadaan waktu datang ke ruang Anggrek pasien tampak
lemas, pusing, mual terapi yang diberikan di ruang anggrek pada pukul 08.00 adalah Omz
= 2 X 1 ampul (2 mg), Buscopan 3 x 1 (2 mg), Broadced 1 x 1, invomid 3 x 4 mg (1
ampul = 2mg).
II. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 21 Desember 2020 Jam: 14.00
Tanggal MRS : 21 Desember 2020 Jam : 08.00
No. RM : 01XXXX
Diagnosa masuk : CVA infak + DM tipe 2 + Hipertensi Stage 2
C. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : bangli
Penanggung jawab : Anak
D. Riwayat Keperawatan
3. Keluhan Utama
Pasien mengungkapkan badan lemas
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami kejang dan tidak sadar, lalu keluarga membawa pasien ke RS A.
Pasien tiba di UGD pada pukul 17.05 dengan keadaan tidak sadar, GCS 1-1-2, TD
210/130 mmHg, Nadi 94x/menit, respirasi rate 24x/menit, suhu 36 0C, GDS 26 mg/dl,
pupil isokor diameter 3mm/3mm, reaksi cahaya +/+. Terapi yang didapatkan di IGD
adalah infuse D 10 % (10 tetes/menit), D 40 % (20 tetes/ menit), brainact 250 mg 1
ampul IV (1 ampul = 250 mg), dipasang nomer kateter 18, lalu dokter menyarankan
untuk MRS di ruang anggrek. Keadaan umum pasien tampak lemas, nyeri di seluruh
tubuhnya, pusing, ekstremitas tidak dapat digerakan, GCS 3-3-6 Terapi di ruangan
tanggal 21 desember 2020 adalah acran 50 mg 2 x 1 ampul IV ( 1 ampul = 50 mg),
brainacet 250 mg 2 x 1 ampul (1 ampul = 250 mg) IV, CPG 75 mg 1 x 1 tablet, cortidex 5
mg 3 x 1 ampul IV(1 ampul = 5 mg). Pada tanggal 22 desember 2020 jam 04.00 pagi,
pemberian D40% 2 flash, cortidex 5 mg 1 ampul IV( 1 ampul = 5 mg), dan terapi jam
06.00 pagi, di ruangan infuse D 40% 2 flash, infuse D 10% (10 tetes/ menit), piracetam
3gr 3 x 1 ampul IV ( 1 ampul = 3 gram), antrain 1gr 3 x 1 ampul IV (1 ampul = 1 gram).
III. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 22 desember 2020 Jam: 09.00
Tanggal MRS : 21 desember 2020 No. RM: 0128XX
Diagnosa masuk : Fraktur colum femur
E. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : denpasar
Penanggung jawab : Anak
F. Riwayat Keperawatan
5. Keluhan Utama
Pasien mengungkapkan nyeri pada paha bagian kanan saat digerakkan.
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 21 desember 2020 sekitar jam 10.00 WIB pasien jatuh dari pohon cengkeh
yang tingginya ± 4 meter. Pasien sempat tidak sadarkan diri dan oleh keluarga pasien
langsung dibawa ke UGD. Pasien tiba di UGD sekitar pukul 10.30 WIB. Keadaan pasien
saat tiba di UGD: pasien tampak kesakitan, GCS 4-5-6, TTV: TD 130/70 mmHg, nadi
84x/menit, RR 22x/menit, suhu 36,7ºC. Terapi yang didapat di UGD adalah oksigen
nasal 4 lpm, infus D5 ½ Salin 15 tetes/menit, Remopain 30 gram IV, Ranitidin 1 ampul
IV. Kemudian oleh dokter pasien disarankan untuk MRS dengan diagnosa fraktur colum
femur dextra. Pada tanggal 22 september 2014, pasien MRS di ruang Flamboyan pada
sore hari. Keadaan pasien saat tiba di ruang Flamboyan: pasien tampak lemah, pasien
pusing, pasien memakai kateter, memakai skin traksi dengan beban 4 kg. Terapi yang
diberikan di ruang flamboyan pada pukul 16.00 adalah remopain 30 mg iv dan rantin 1
ampul iv, pada pukul 20.00 diberikan brainact 500 mg iv, dan pada pukul 24.00 diberikan
remopain 30 mg iv. Dilakukan pemeriksaan darah lengkap didapatkan Hb= 14,4 gr/dl,
Hematokrit= 43%, Eritrosit= 5,11 juta sel/µL, Leukosit= 30.490 sel/µL, Trombosit=
198.000 sel/µL, Eosinofil= 2 %, Basofil= 0 %, Stab= 0 %, Segmen= 89 %, Limfosit= 7
%, Monosit= 2 %. Pemeriksaan RFT didapatkan BUN/Urea= 15/32 mg/dL, Creatinin =
1, 02 mg/dL, Urin Acid= 5,8 mg/dL. Pada pemeriksaan radiologi, hasil Ct Scan kepala
menunjukkan adanya hematoma pada daerah fronto orbital dextra, hematoma axid/soft
tissue, hasil foto Pelvis AP menunjukkan adanya fraktur pada columna femur dextra.
Pada tanggal 22 desember 2020 pukul 08.00 WIB pasien mengeluh pusing, terdapat
mimisan, TD 120/80 mmHg.
1. PENGKAJIAN
2.
Tanggal Pengkajian : 6 Desember 2020 Jam : 10.40 WIB
Tanggal MRS : 6 Desember 2020 No. RM : 01xxxx
DiagnosaPasien
A. Identitas Masuk : Hipertensi grade 2
Nama : Tn. K
Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Suku : Jawa
Agama : Islam
B. Alamat
Riwayat Keperawatan: denpasar
1. Keluhan Utama: Mimisan
2. Penanggung JawabSekarang:
Riwayat Penyakit : Istri Tn. K
Tn. K sudah mimisan dari jumad 3 Desember 2020, kemudian meminum obat amlopine
besyale 10 mg, simuastahin 10 mg dan beta blo 50 mg, tetapi mimisan tidak berhenti
sehingga periksa ke Puskesmas dan di rujuk ke RS. Tn. K masuk UGD pukul 07.25 dengan
keadaan umum pusing dan mimisan, kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, TD 200/120,
Nadi 110 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 37 0c, di UGD dilakukan pemeriksaan Lab dengan
hasil Hemoglobin 15,0 gr/dl, Hematokrit 45%, Eritrosit 5,0 juta sel/µl, Leukosit 7.800 sel/µl,
Trombosit 130.000 sel/µl. Pemeriksaan glukosa darah dengan hasil Gula darah acak 165
mg/dl, cholesterol 258 mg/dl, Trigycerida 329 mg/dl, ureum 14 mg/dl, kreatinin 1,0 mg/dl,
uric acid 5,8 mg/dl. Di UGD Tn. K mendapatkan infus PZ 1000cc/24 jam di tangan kiri,
Captopril 25 Mg SL, dan tampon hidung dengan epedrin. Kemudian Tn. K di rujuk untuk
MRS. Tn. K MRS Pukul 09.25 WIB di ruangan Anggrek Kamar 8/2. Tn. K MRS dengan
keadaan umum lemah, mimisan belum berhenti, kesadaran Composmentis, GCS 4-5-6.
3. PENGKAJIAN
4.
Tanggal Pengkajian : 3 Desember 2020 Jam : 15.40 WIB
Tanggal MRS : 3 Desember 2020 No. RM : 00xxx
DiagnosaPasien
C. Identitas Masuk : PPOK + Pembesaran
1) Nama : Ny. R
jantung kanan
2) Usia : 53 Tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Status : Kawin
5) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6) Suku : Jawa
7) Agama : Islam
8) Alamat : denpasar
9) Penanggung Jawab : Suami Ny. R
D. Riwayat Keperawatan
3. Keluhan Utama: Sesak
4. Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. R mulai merasa sesak dan batuk berdahak tetapi dahaknya tidak bisa keluar, batuknya
semakin berat ketika malam. Ny. R meminum obat ambroxol (tidak diketahui dosisnya)
untuk mengurangi batuk tetapi selama tiga hari batuknya tidak reda dan semakin berat. Pada
tanggal 3 oktober 2014 Ny. R merasakan batuk dan sesak semakin berat, Ny. R pun merasa
semakin lemah sehingga jam 05.30 WIB diantar keluarga ke IGD. Ny. R datang ke IGD
dengan keadaan umum lemah, sesak nafas, batuk berdahak tetapi tidak bisa keluar, kesadaran
composmentis, GCS 4-5-6, TD 100/60 mmHg, Suhu 36 0c, RR 28 x/menit, nadi 80 x/menit.
Di IGD Ny. R mendapatkan infus NaCl 0,9% 10 tetes/menit, O 2 nasal kanul 2 lpm, injeksi
Dexamethasone 5 mg IV. Di IGD Ny. R melakukan pemeriksaan Lab: Hemoglobin 9,7 gr/dl,
Hematokrit 31%, Eritrosit 4,67 juta sel/µl, Leukosit 84.100 sel/µl, Trombosit 154.000 sel/µl,
Eosinofil 1%, Basofil 0%, Stab 0%, Segment 84%, Lymphosit 12%, Monosit 3%. Ny. R
MRS pukul 07.45 WIB dengan diagnosa masuk PPOK. Keadaan umum Ny. R ketika masuk
lemah, sesak nafas, batuk berdahak tetapi tidak bisa keluar, kesadaran composmentis, GCS 4-
5-6, TD 110/65 mmHg, Suhu 36,40c, RR 28 x/menit, nadi 86 x/menit.
1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :04 Desember 2020 Jam: 16.00 WIB
Tanggal MRS :04 Desember 2020 No. RM: 013398
Diagnosa masuk : cedera otak ringan

A. Identitas Pasien
Nama : Nn. L
Usia : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Pelajar
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat :denpasar
Penanggung Jawab : Orang Tua
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengungkapkan pusing dan nyeri pada daerah yang luka
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 04 Desember 2020 sekitar pukul 12.00 WIB Nn. L mengendarai
sepeda motor kemudian Nn. L mengalami kecelakan. Waktu kejadian berlangsung
pasien tidak sadarkan diri dan terdapat luka robekan di mata kiri lalu oleh orang
setempat Nn. L dibawa ke IGD
Pukul 14.00 WIB Nn L tiba di IGD. Keadaan umum pasien lemah, kesadaran
komposmentis, Tekanan Darah:120/80 mmHg, RR:20 x/menit, Suhu:370c, Nadi:88
x/menit, pusing (+), GCS 4-5-6. Di UGD pasien mendapatkan terapi injeksi
ceftriaxon 1000 mg/IV, injeksi ketorolak 30 mg/IV, injeksi ranitidin 50 mg/IV,
terpasang infus D5 1/2 NS ditangan kiri dan menjahit luka pada daerah sudut mata.
Tepat pukul 14.30 pasien masuk rumah sakit di ruangan Flamboyan kelas. Keadaan
umum pasien saat tiba di Flamboyan lemah, ada luka di mata kiri, kaki kiri dan
tangan kiri kanan. Pasien menggunakan infus D5 1/2 NS pada tangan kiri dengan
faktor tetesan 21 tetes/ menit, GCS 4-5-6, Tekanan Darah: 120/90 mmHg, Nadi: 86
x/menit, RR: 21 x/menit, Suhu: 36,9oC.
1)Pengkajian
Tanggal Pengkajian: 08-12-20 pre OP Jam: 14.00
Tanggal Pengkajian: 09-12-20 Post OP Jam: 15.00
Tanggal MRS: 08-12-20 No.RM:234xxxxx
Diagnosa masuk: gastritis akut dan suspeet apendiks
1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Denpasar
Penanggung Jawab : Istri
1.2 Riwayat keperawatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengungkapkan nyeri pada ulu hati dan perut kanan bawah sampai tidak bisa
jalan.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 07 des 2020 sekitar pukul 23.00 WIB pasien merasakan sakit yang hebat
sampai tidak bisa jalan pada ulu hati dan daerah perut bagian kanan bawah. Karena nyeri
yang semakin hebat tepat tanggal 08 des 2020 pukul 05.30 WIB oleh keluarga pasien
dibawah ke IGD. Keadaan umum pasien saat tiba di IGD, pasien tampak kesakitan
sambil memegang perutnya, GCS 4-5-6, TTV: TD; 130/90 mmHg, N; 88 x/m, suhu; 367
0
C, GDS; 104 dan mendapatkan terapi infus RL 2000 CC/24 Jam jalan 20 tetes/menit, injeksi
Ranitidin 25mg 3x IV, Injeksi ceftriaxon 1gr 2x IV, pasien memakai infus di tangan kiri,
NGT no. 16, kateter no. 18. Lalu oleh dokter jaga IGD menyarankan MRS, pada pukul
06.00 pasien tiba di ruangan Flamboyan dengan keadaan umum lemah, akral hangat dan
pasien mengungkapkan nyeri perut kanan bawah, TD; 120/80 mmHg, Suhu; 380C, Nadi;
110 x/menit, RR; 20 x/menit. Lalu jam 10.00 dokter BSR visite dengan advis terapi dari IGD
dilanjutkan dan tambahan terapi di ruangan Novaldo 2ml 3X IV, Ekstrace 100mg 2X IV,
omeprazol 20 mg 1X IV, metronidazole 500mg 2x IV, USG whole dan pemeriksaan
laboratorium. Tepat pukul 16.00 lapor hasil USG pada dokter dengan hasil Proses PAI
disertai akut excearbasi apendiks (massa solid/ pola abstrak /Ø = 50 mm/ disertai adanya
perifer hipiekekik/ sehingga kesan mirip deugmunt) tanda cairan bebas (-)/ perforasi (-)
dan Disertai adanya reaksi peritosial/ lekalized peritonitis di daerah kanan bawah, dan
hasil pemeriksaan laboratorium Hb; 16,8 gr/dl, leukosit; 17,390, lalu atas advis dokter
pasien di puasakan mulai jam 04.00 WIB untuk persiapan operasi. Tanggal 09 des 2020
pukul 10.00 pasien diantar ke ruang operasi 2 untuk operasi apendiks dengan teknik
anastesi SAB. Lalu pukul 15.00 WIB pasien dipulangkan ke ruangan Flamboyan dengan
keadaan umum pasien lemah, GCS 4-5-6, posisi tidur terlentang, luka operasi terasa
panas, VAS 7, Kedua kaki bisa digerakan, flatus (-), terapi dari OK dilanjutkan infus
RL/D5; 3/1, injeksi Ranitidin 25mg 3x IV, Injeksi cefrtiaxon 1000mg 2x IV, Novaldo
2ml 3X IV, Ekstracef 100mg 2X IV, Metronidazole 500mg 2x IV, pasien dipuasakan
hingga besok pagi.
1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 01 Desember 2020 jam : 10.45
Tanggal MRS : 01 Desember 2020 jam 10.22
No. RM : 005XXX
Diagnosa masuk : Diabetes melitus tipe II komplikasi ganggren

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Nolo 1/1 Desa Penggaron-Jombang
Penanggung jawab : Ny. I (anak)

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Ny. S mengungkapkan badan terasa lemas dan lelah.
2. Riwayat penyakit sekarang
Tiga bulan yang lalu, Ny. S sudah mengetahui bahwa dirinya menderita DM. Saat
ditanya mengenai luka ganggren di kaki kanan, Ny. S mengungkapkan bahwa luka
tersebut terjadi karena Ny. S menggaruk kakinya karena gatal dan sampai
menimbulkan luka yang tidak sembuh-sembuh. Pada tanggal 1 des 2020, Ny. S pergi
ke puskesmas untuk mengontrol keadaan luka di kaki kanan karena menyadari bahwa
lukanya tidak sembuh. Pihak Puskesmas menyarankan Ny.S untuk masuk rumah
sakit, tetapi Ny. S tidak mau dan menggunakan supertetra dan minyak tawon. Pada
tanggal 01 des 2020 jam 07.30, Ny. S pergi ke puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan mengontrol kembali keadaan luka, hasil pemeriksaan di Puskesmas
GDA 500, TD 140/90 mmHg. Kemudian pihak puskesmas menrujuk Ny. S untuk
diperiksa di rumah sakit. Sekitar jam 09.30 Ny. S pergi ke poli rumah sakit, di poli
dilakukan perawatan pada luka dan diperban. Jam 10.22 Ny. S MRS di ruangan C dan
dipasang infus RL di tangan kiri dengan tetesan 10 tetes/menit.