RESUME UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S G1P0A0H0

DENGAN KELELAHAN
TANGGAL 06 JANUARI 2021

OLEH:

NI LUH HENI NURYANI

2014901212

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN (ITEKES) BALI
2021
 FORMAT RESUME UJIAN RUANG NIFAS DAN POLI KEBIDANAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN Ny. S DENGAN G1P0A00
INSTITUT DIRUANG POLI KEBIDANAN RSUD BANGLI
TEKNOLOGI TANGGAL 06 JANUARI 2021
DAN
KESEHATAN
BALI
Jln. Tukad Balian
No. 180, Denpasar-
Bali
A 1. Pengumpulan Data

a. Identitas Pasien Nama Pasien : Ny.s

Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Umur : 22 Tahun
No.RM :……………………………………
Tanggal MRS : 06 Januari 2021
b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama Pasien mengatakan merasa lemas dan cepat lelah ketika
MRS
beraktivitas padahal sudah istirahat tetapi tetap merasa
letih.

Pasien mengatakan merasa lemas dan cepat lelah ketika

2) Keluhan Saat
beraktivitas padahal sudah istirahat tetapi tetap merasa
Pengkajian
letih.

3) Riwayat Obstetri  Menarche : umur 14 Tahun Siklus: ( +) tidak teratur

 Banyaknya : 60 cc Lama 4-6 hari
 Keluhan : nyeri pinggang, nyeri perut
 HPHT : 11 Oktober 2020
 TP : 18 Juli 2021
 Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……… Lama : …………
Masalah : ……………………………………………
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, Asma,
4) Riwayat penyakit TBC dll, sebelumnya
sebelumnya

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak memiliki penyakit

 5) Riwayat Penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM, Asma atau penyakit
Keluarga lainnya.
A 2. Pola Kebiasaan (Data Biologis-Psikologis-Spiritual) (Data Subyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
: Gerak dan Ativitas
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum hamil biasa melakukan
aktivitas dan tidak mudah lelah

Saat Pengkajian : Pasien mengeluh mudah lelah, bahkan ketika sudah

istirahat namn tetap merasa lemas dan lelah.

A 3. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

(fokus ke data yang bermasalah)
TTV : TD: 110/80 MmHg, Nadi 100x/menit, Suhu 36,3ºC
Rr 20 x/menit

Kepala
Mata : simetris, konjungtuiva merah muda
Hidung : tampak bersih, penciuman baik dan tidak ada nyeri
tekan
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, pengecap
baik
Telinga : simetris, tampak bersih, pendengaran baik
Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid
Dada
Jantung : bunyi jantung Reguler S1/S2
Paru : tidak ada suara nafas tambahan
Payudara : simetris, tidak ada benjolan, luka dan nyeri tekan
Putting susu : puting menonjol dan berwarna kecoklatan
Pengeluaran ASI: -
Prenatal:
Abdomen
Tinggi fundus uterus: - cm Leopold I
: kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Leopold IV: bagian masuk PAP -
DJJ - denyut per menit (dpm)
Perineum dan genitalia
Vagina: varises: tidak
Kebersihan: bersih
Keputihan : tidak ada
Jenis/warna: -
Konsistensi:-
Bau:-
Hemorrhoid: derajat…........lokasi
Berapa lama..............nyeri ya/tidak
Masalah khusus
 Ekstrimitas
Ekstrimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstrimitas bawah:
Edema: tidak, lokasi………….
Parises : tidak, lokasi……………
Reflek patella: + jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus: -

A 4. Pemeriksaaan Penunjang
Contoh:
 Hb :-
 HbsAg :-
 Protein urine : -
 Serologi VDRL dan TPHA (deteksi sifilis)
 Anti HIV :-
 A 5. Data Lainnya
Data Subjetif : klien mengatakan merasa lemas dan cepat lelah ketika beraktivitas dan merasa tetap letih
walau sudah beristirahat, HPHT 11 Oktober 2020

Data Objektif : klien tampak lesu, usia kehamilan 9 minggu 5 hari, TTV : TD: 110/80 mmHg, R:
20x/menit, S: 36,3 ºC, Nadi 100 x/menit.

B. Diagnosa Keperawatan

Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (kehamilan) ditandai dengan klien mengatakan merasa
lemas dan cepat lelah ketika beraktivitas dan merasa tetap letih walau sudah beristirahat, HPHT 11 Oktober
2020, klien tampak lesu, usia kehamilan 9 minggu 5 hari, TTV: TD: 110/80 mmHg, R: 20x/menit, S: 36,3
ºC, Nadi 100 x/menit.

C. Perencanaaan, Implementasi dan Evaluasi

No Dx. Perencanaan Implementasi Evaluasi

I Memberi edukasi mengenai S : pasien mengatakan

Setelah dilakukan asuhan
penyebab keletihan, manajemen paham mengenai
keperawatan selama 1x30
nutrisi dan latihan fisik untuk penyebab kondisinya
menit diharapkan pasien
ibu hamil. saat ini, paham akan
dapat beradaptasi dengan
nutrisi yang baik untuk
kondisi keletihan yang
ibu hamil dan paham
dialaminya:
mengenai latihan fisik

1. Klien paham mengenai yang baik dilakukan

penyebab keletihannya dan pasien akan

2. Klien memiliki toleransi menerapkan hal

terhadap kondisinya tersebut.

3. Klien memilih aktivitas O : edukasi mengenai

yang bisa dilakukan penyebab keletihan,

manajemen nutrisi dan
latihan fisik untuk ibu
Intervensi: hamil telah diberikan,
pasien kooperatif dan
1. Edukasi mengenai
aktif dalam sesi
penyebab keletihan pada
diskusi.
klien
 A : tujuan dan kriteria hasil
2. Edukasi manajemen
No: 1, 2 dan 3
nutrisi
tercapai.
3. Edukasi latihan fisik
P : Evaluasi penerapan
manajemn nutrisi dan
latihan fisik harian.