Tuliskan identitas anda dan kemudiannBerikan tanda centang pada kolom yang sesuai
dengan kondisi anda saat ini.
N PERTANYAAN YA TIDAK
O (Sejak Kapan)
1 Apakah anda sedang mengalami demam ≥ 37,5oC
2 Apakah anda sedang mengalami batuk
3 Apakah anda sedang mengalami pilek
4 Apakah anda sedang mengalami sesak nafas
5 Apakah anda sedang mengalami sakit tenggorokan
6 Apakah anda sedang mengalami diare
7 Apakah anda sedang mengalami mual
8 Dalam 14 hari terakhir apakah anda memiliki
riwayat perjalanan/ tinggal di Negara / kota yang
melaporkan transmisi lokal?
9 Dalam 14 hari terakhir apakah anda kontak dengan
kasus konfirmasi COVID-19?
10 Dalam 14 hari terakhir apakah ada kontak dengan
orang yang sakit saluran pernafasan (demam,
batuk, pilek, sesak nafas?
11 Apakah ada anggota keluarga satu rumah yang
memiliki tanda dan gejala seperti : panas >= 37,5 ,
batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak nafas, diare,
mual muntah ?
12 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan
COVID -19 secara mandiri atau melalui
pemeriksaan dokter?
13 Apakah anda sudah mendapatkan vaksinasi
COVID-19 Tahap 1
14 Apakah anda sudah mendapatkan vaksinasi
COVID-19 Tahap 2
15 Apakah anda sedang memiliki riwayat penyakit di
bawah ini:
a. Penyakit jantung
b. Hipertensi
c. Diabetes melitus
d. Penyakit liver
e. Penyakit ginjal
f. Penyakit paru kronis
g. Imunodefisiensi (HIV)
h. Penyakit saraf
i. Penyakit LUPUS
j. Kanker
NB: jika ada jawaban “Ya” pada salah satu pertanyaan diatas maka mahasiswa harus
melapor kepada dosen pembimbing yang bersangkutan.