FORMAT RESUME KASUS

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

A. Identitas Klien
Nama : Tn. Rezka Alimuddin
Tanggal Lahir : 22 September 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Alamat : Jalan Danau Melintang, No 73, Samarinda Utara
Tgl & jam Masuk RS : 10 Januari 2021, pukul 09:00 WITA
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2021, pukul 09:07 WITA
Dx. Medis : Penyakit Jantung Koroner (PJK)
No. Register : 112311
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada hilang timbul
seperti ditusuk-tusuk . Timbul setelah melakukan aktivitas dan hilang setelah istirahat. Nyeri dada
timbul ±5 menit dalam 1 hari, lokasi nyeri dada. Pasien mengatakan bahwa ia seorang perokok aktif
semenjak 5 tahun terakhir

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mngeluh sesak nafas, nyeri dada hilang timbul seperti
ditusuk tusuk.Timbul setelah melakukan aktivitas sedang dan hilang setelah istirahat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :-

4. 4.Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :-

4. Pemeriksaan TTV & Fisik :

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 150/70mmhg
N : 50x/menit
Rr : 15x/menit
S : 36,5C

*)Abdomen :
Inspeksi : px memakai O2 tambahan 24L/menit, pola tidak teratur
Auskultasi : da suara nafas tambahan seperti ronchi
Perkusi : timpani
Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris kanan dan kiri

*)Kardio Vaskuler
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis
Auskultasi : terdengar suara jantung S3
Perkusi : pekak
Palpasi : teraba denyut jantung
 *)Perkemihan
Inspeksi : normal
Auskultasi : -
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada pembesaran kandung kemih

*)Pencernaan
Inspeksi : Selama MRS belum ada BAB
Auskultasi : bising usus 9x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : -

*)Kenyamanan Nyeri
Nyeri : Ya
Lama Nyeri : Akut (< 3bulan)

P (Provokatif/Paliatif) : terasa nyeri jika ingin batuk

Q (Qualitas/Quantitas) : Seperti ditusuk tusuk
R (Region/Radiasi) : pada dada
S (Scale) : sedang (5)
T (Time) : hilang timbul
6. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium 10 Januari 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NASIONAL
- Hemoglobin 12,8 11,5 – 16,0 g/dl
- Leukosit 9100 4000 – 11.000/cmm
- Eritrosit 4.440.000 3,0 – 6,0 juta/cmm
- Differensial Count 1/-/-/75/24/- 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
- LED 60 0-20/jam
- Trombosit 334.000 150.000 – 450.000/cmm
- Hemotocrit 39,7 35 – 47 %
- MCV 89,4
- MCH 26,8
- MCHC 32,2 0–0
- CKMB 2,00 5 – 34 u/L
- GOT (AST) 26,3 10 – 35 u/L
- GPT (ALT) 14,7 0 – 200 mg/dL
- Cholesterol 202 35 – 150 mg/dL
- HDL 35,00 0 – 150 mg/dL
- LDL 140,80 0 – 150 mg/dL
- TG 132 10 – 20 mg/dL
- BUN 9,6 0,6 – 1,2 mg/dL
 - Creatinine 0,48 2,4 – 5,7 mg/dL
- UA 4,2 4 - 5,2 mg/dL
- CA 4,65 3,6 – 5,5 mmol/L
- KA 3,80 135 – 155 mmol/L
- NA 142,00 70 – 110 mg/dL
- BSN 102

C. Data Fokus
D. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Dx. Keperawatan
2. Tujuan
3. Kriteria hasil
4. Intervensi (Pkl...Wita)
5. Implementasi (Pkl...Wita)
E. Evaluasi SOAP (Pkl...Wita)
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KLINIK 2 (KMB I)
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Asma Fhara Fadillah

NIM : P07220218004
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : 3/VI/REGULER
RS/RUANG : .........................................................

A. Data Umum
A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Pedagagang
Suku : Jawa
Alamat : Jalan Danau Melintang no.73, Samarinda utara
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2021
Dx. Medis : Penyakit Jantung Koroner (PJK)
No. Register : ..........................................................................................................

B. Proses Keperawatan

A. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada hilang timbul seperti
 ditusuk-tusuk . Timbul setelah melakukan aktivitas dan hilang setelah istirahat.
Nyeri dada timbul ±5 menit dalam 1 hari, lokasi nyeri dada. Pasien mengatakan
bahwa ia seorang perokok aktif semenjak 5 tahun terakhir

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dan mudah lelah
pada saat beraktivitas

B. Data Fokus Dari Hasil Pengkajian

3. Kondisi Pasien :

DS : - Pasien mengeluh saat bernafas (inspirasi) dada terasa nyeri

- Pasien mengatakan berhati – hati saat bernafas.
- Passien mengatakan mudah lealh dalam beraktivitas

DO :
TD = 150/70 mmHg,
N = 135 x/menit
- RR = 15x/menit,
S=33,7C
- Expresi wajah px menahan nyeri
- px tampak gelisah
- wajah px tampak pucat
-pola nafas berubah
- Skala nyeri sedang (5)
-px menggunakan otot bantu pernafasan
-Fase ekspirasi memanjang
- nadi perifer melemah sukar untuk di raba
 4. Diagnosa Keperawatan :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakadekuatan jantung memompa

darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (D.0008)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Iskemi
Koroner (D.0077)
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri saat bernafas (D.0005)
5. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :
*)Diharapkan rasa nyeri berkurang
*) Diharapkan pola nafas kembali normal
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

SLKI SIKI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
1. Penurunan curah Setelah dilakukannya Perawatan Jantung 09.15 Mengidentifikasi tanda
jantung perawatan 3x24jam (I.02075) dan gejala penurunan S : Pasien mengatakan masih
diharapkan jantung *)Observasi curah jantung dan merasakan mudah lelah saat
berhubungan beraktivitas
dengan normal kembali dengan - Identifikasi memonitor tekanan
kriteria hasil : (L.02008) tanda/gejala darah
ketidakadekuatan O : -dispneu
1. Kekuatan nadi perifer penurunan curah - Td : 150/70mmhg
jantung
meningkat (5) jantung - SO2 : 60mmhg
memompa darah 2. Lelah menurun (5) - Monitor tekanan 09.20 Memonitor saturasi - pasien masih belum bisa
untuk memenuhi 3. Dispnea menurun (5) darah oksigen dan beraktivitas
kebutuhan 4. Pucat menurun (5) - Monitor saturasi memberikan diet - pasien telah berhenti merokok
metabolisme oksigen jantung seperti
tubuh (D.0008) *)Terapeutik membatasi kafein,dan A : Masalah belum teratasii
-Posisikan semifowler makanan berlemak
-Berikan diet jantung tinggi P : Lanjutkan intervensi
yang sesuai
*)Edukasi
-Anjurkan beraktivitas 09.30 Menganjurkan
fisik sesuai toleransi beraktivitas fisik sesuai
-Anjurkan berhenti toleransi dan
merokok menganjurkan berhenti
merokok
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Pemberian analgesik Mengidentifikasi riwayat S : Pasien mengatakan nyeri
berhubungan perawatan 3x24jam (I.08243) 09.25 alergi obat melalu berkurang
dengan agen diharapkan keluhan *)Observasi penyuntikkan Intracutan
nyeri menurun dengan -Identifikasi riwayat (IC) O : - Ekspresi wajah meringis
pencedera berkurang
kriteria hasil : (L.08066) alergi obat
fisiologis iskemi - skala nyeri dari 5 menjadi
1. Kemampuan -Identifikasi kesesuain 2
(D.0077)
menuntaskan aktivitas jenis analgesik dengan Memonitor hasil A : Masalah nyeri akut teratasi
meningkat (5) tingkat keparahan 09.35 penyuntikkan IC dan sebagian
2. Keluhan nyeri nyeri tanda tanda tanda vital
menurun (5) -Monitor tanda-tanda dan P : Lanjutkan intervensi
3. Meringis menurun (5) vital sebelum dan mendokumentasikannya
sesudah pemberian
analgesik Mengkolaborasi
*)Teraupetik 09.36 pemberian analgesik dan
-Dokumentasikan jenis analgesik
respons terhadap efek
analgesik
*)Edukasi
Jelaskan efek samping
obat
*)Kolaborasi
-Kolaborasi
pemeberian dosis dan
jenis analgesik sesuai
indikasi
3. Pola nafas tidak Setelah dilakukannya Manajemen Jalan 10.00 Memonitor pola S : - Pasien mengatakan sesak nafas
efektif perawatan 3x24jam Nafas (I.01011) frekuensi, bunyi nafas berkurang
berhubungan diharapkan pola nafas *)Observasi dan usaha nafas
kembali normal dengan -Monitor pola nafas O : - Rr : 20x/menit
dengan nyeri saat - Frekuensi nafas membaik
kriteria hasil : (L.01004) (frekuensi dan usaha
bernafas (D.0005) - Tidak adanya penggunaan otot
1. Ventilasi semenit nafas) Memposisikan px bantu pernafasan, namun masih
meningkat (5) -Monitor bunyi nafas 10.03 dengan posisi menggunakan oksigen
2. Penggunanaan otot tambahan semifowler
bantu nafas menurun (5) -Monitor sputum A : Masalah pernafasan teratasi
3. Frekuensi nafas *)Teraupetik sebagian
membaik (5) -Posisikan semifowler 10.15 Memberikan oksigen
-Lakukan fisioterapi nasacanul sesuai P : Lanjutkan intervensi
dada, jika perlu indikasi
-Berikan oksigen