FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 20 mei 2019 Jam Masuk : 18.00

Tanggal Pengkajian : 22 mei 2019 No. RM : 01 06 02 02
Jam Pengkajian : 09.00 Wita Diagnosa Masuk : Pneumonia
Ruangan Rawat Inap : seruni

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. D Penanggung jawab Biaya : Adik
2. Tanggal Lahir/DOB : 20 April 1972 Nama : Lina
3. Suku/ Bangsa : Banjar dan Jawa / Indonesia Alamat : Jl. P Hidayatullah
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan : Supir taxi
7. Alamat : Jl. P Hidayatullah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Sesak nafas di sertai batuk

Saat Pengkajian : Batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sesak nafas kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit
sebelumnya pasien mengatakan kelehan akibat membantu memperbaiki taxinya yang mogok saat tengah hujan setelah itu
pasien merasa sesak. disertai batuk berdahak kurang lebih 2 hari, batuk berdahak berwarna putih. Selama di rawat di ruang
seruni pasien mengeluh terkadang sesak namun batuk terus terusan

1. Pernah dirawat : Ya ( ) tidak () kapan :……................... diagnosa :………….................

2. Riwayat penyakit kronik dan menular Ya ( ) tidak () jenis……………………...................................................

Riwayat kontrol : ...................................................................................................................................................................

Riwayat penggunaan obat di rumah : Ya( ) Tidak()
3. Riwayat alergi Ya( ) Tidak() jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi Ya( ) Tidak() kapan……………………...............................................
5. Lain-lain :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya ( ) tidak( ) jenis…………………...................................................................................................

GENOGRAM

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya ( ) tidak ()
Keterangan : -
Merokok ya () tidak ( )
Keterangan : Perokok aktif
Obat ya ( ) tidak ()

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
 Keterangan : -
Olahraga ya ( ) tidak ()
Keterangan : -
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi pasien :
Semifowler/ fowler
Alat medis/ invasif yang terpasang :
Infus 20 tpm dan oksigen nasal kanul 4L
Tanda klinis yang mencolok : (-) sianosis (-) perdarahan Sakit
ringan ( ) Sakit sedang () Sakit berat( )
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis() Apatis( ) Somnolen( ) Sopor( ) Koma( )

Kuantitatif : GCS : E 4.M6 V5

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : .36,2˚C N : 104x/ menit TD : 120/90 mmHg RR: 26x/menit
MAP : 120+ (180) = 100 mmHg
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri
: Ya Tidak
Lama Nyeri
: Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) :-
Q (Qualitas/Quantitas) :-
R (Region/Radiasi) : -.
S (Scale) :-
T (Time) :-
 Masalah Keperawatan : -

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri 2
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri 3
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri 2
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri 2
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1
Total skor 20
Kategori tingkat ketergantungan pasien: .........................
Keterangan :
20= mandiri 
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : -

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: ( ) Bersih ( ) Luka
Rambut :
Penyebar: Merata
 Warna: Hitam
Mudah patah:.-
Bercabang : -
Cerah / kusam : Kusam
Kelainan : -

Mata :
Sklera : (  ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : (  ) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : (  ) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : (  ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: ( ) + ( ) -
TIO:
Pupil : () isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: ( ) + ( ) -
Visus: 6/6 OS 6/6 OD
Kelainan
:........................................................................................................................................................................

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada (  ) tidak
ada Posisi Septum nasal: ( ) ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung : Simetris
Ketajaman penciuman: Normal
Kelainan : -

Rongga Mulut
Bibir : Warna Kehitaman
Gigi geligi:

Lidah : warna merah muda

Mukosa : lembab () kering ( ) stomatitis ( )
Tonsil : ukuran : Tidak ada
Uvula : letak (  ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi

Telinga
Daun/ pina telinga : Simetris
Kanalis tellinga: -
Membran timpani: - Cahaya
politser Ketajaman pendengaran :........
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga
kanan..........................................
Masalah Keperawatan : -

Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba (  ) tidak teraba
Posisi Trakea : (  ) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP 7 cmH2O

Masalah Keperawatan : -

7. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

Keluhan : sesak( ) nyeri waktu nafas( )
Batuk : produktif() tidak produktif( )
 Sekret : Ada Konsistensi :Kental
Warna : Putih keruh Bau : -
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : 24-28
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis : Nasal kanul Flow: 4 lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada............................................. Posterior dada...............................................................
Ekspansi paru : anterior dada.............................................. Posterior dada...............................................................
Kelainan:
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani
Batas Paru Hepar : ± 3 cm
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :...............................
f. Alat bantu napas ya tidak
Jenis: Nasal Kanal Flow 4 lpm
g. Penggunaan WSD :
1. Jenis :-
2. Jumlah Cairan : -
3. Undulasi : -
4. Tekanan : -
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
i. Lain-lain :
..............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas dan pola tidak efektik

8. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P:-
Q:-
R:-
S:-
T:-
O:-
b. Inspeksi : -
CRT < 2 detik
Sianosis : -
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis................................................................................................................................
Akral hangat panas dingin kering basah
d. Perkusi :
Batas atas : Sonor
Batas bawah : Sonor
Batas kanan : Sonor batas kiri : Sonor
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta: Normal ( les 2 parasternal kanan )
BJ II – Pulmonal: Normal ( les 2 parasternal kiri )

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis: Normal (les 4 parasternal kiri)
BJ I – Mitral : Normal
Bunyi jantung tambahan: -
Kelainan : -
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : -
h. CTR : < 2 detik
i. ECG & Interpretasinya : rate : 104x/menit
sinus : rytem
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : -

Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : 48 TB : 165 IMT : = 17,63 kg m2 kategori: underwerghs

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 3
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut
oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : 21 mei 2019

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : Tinggi serat
Nafsu makan baik menurun Frekuensi 3 x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan lainnya: -

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk -
Bayangan vena -
Benjolan/ massa -

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : -

Jenis operasi : - Lokasi :-
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah : - Warna : -
Kondisi area sekitar insersi : -

Auskultasi :Peristaltik 18 x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney:
Massa: -
Hepar : tidak terdapat nyeri + pembesaran hehar
Lien: -
Ginjal : tidak terdapat pembesaran ginjal

Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi:- Sfiting Dullnes : -
Ginjal: nyeri ada tidak
ketuk :

Masalah Keperawatan : -

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 9. Sistem Persyarafan

Memory :  Panjang  Pendek Tingkatan Kekuatan Reflek :

Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat 0 : tidak ada reflek
1 : hipoaktif
mengulang 2 : normal
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:…. …)
3 : hiperaktif
……………………… 4 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu c. Refleks
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  patologis
Sentuhan Lainnya: -

babinsk
y:2 Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak
brudzin
Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig
Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep 0 1 2 3 4 pusing
Trisep 0 1 2 3 4 ya
Brankioradialis 0 1 2 3 4
tida
e. Pupil
Isokor Anisokor Diameter - k
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan -

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan -
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan -
j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : -
k. Pemeriksaan saraf kranial
N1 Normal Tidak Ket :
N2 Normal Tidak Ket :
N3 Normal Tidak Ket :
N4 Normal Tidak Ket :
N5 Normal Tidak Ket :
N6 Normal Tidak Ket :
N7 Normal Tidak Ket :
N8 Normal Tidak Ket :
N9 Normal Tidak Ket :
N10 Normal Tidak Ket :
N11 Normal Tidak Ket :
N12 Normal Tidak Ket :

Masalah Keperawatan : -

Sistem perkemihan
...........................................................
Jenis : ........................................................................................
Ukuran : ........................................................................................
Hari Ke: ........................................................................................
d. Produksi urine : ± 750-1000 ml/hari Warna : kuning bening
Bau : amoniak
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 42
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral :± 1500ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :750-1500ml/hr
Cairan infus : 1500 ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) : ml/hr
NGT : ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : ml/hr Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) : ml/hr
Total :3000 ml/hr Total : 1500 ml/hr

Balance Cairan :-
g. Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : -

Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas 5 (Cth: 4444) 5 (Cth: 2222)
 Lengan bawah 5 5
 Tangan 5 5
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm
Derajat luka :...............................................
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :.........................................
Jaringan granulasi.........................%
Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka:.................
Edema sekitar luka:.........................
Tanda tanda infeksi  Tidak 
Ya Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas :.........................................
m. Pitting edema : +/- grade : .............................
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah +4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other :

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH 4
MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 3
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 4
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 3
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI 22
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :Resiko rendah dekubitus
 Masalah Keperawatan : -

10. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia Ya tidak Nilai GDA : ..............................................

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : ..............................................
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
-
Jenis Luka : .....................................................
-
Lama luka : .....................................................
-
Warna : .....................................................
-
Luas Luka : .....................................................
-
Kedalaman : .....................................................
-
Kulit Kaki : ..............................................
-
Kuku kaki : ..............................................
-
Telapak kaki : ..............................................
-
Jari kaki : ..............................................
-
Infeksi :  Ya  Tidak
Riwayat luka sebelumnya :  Ya
-  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : -

Seksualitas dan reproduksi

a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : -

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan : -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : - x/hari f. Ganti pakaian 1 x/hari
b. Keramas : - x/hari g. Sikat gigi 1 x/hari
c. Memotong kuku : -
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Masalah Keperawatan : Defisit perwatan diri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15

Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal ……….
Pemeriksaan 22mei 2019 Tanggal Tanggal Tanggal
MRS
Laboratorium (Ruangan ………….. ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)
16,6 g/dl
Hb
19,29/mm
Leukosit
52,0%
HT
150.000/mm
Trombosit
21,3
Ureum
Creatinin 0,8

SGOT

SGPT

GDS

Hba1C
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
Dexametason 3x1 Iv

combivent 3x1 nebu

moxploxacim 1x1 Iv

Samarinda,.......................2020
Perawat
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

- Pasien mengatakan batuk belum berhenti

- Pasie mengatakan terkadang merasa sesak
- Pasien mengatakan kesulitan mengeluarkan sputum
- Pasien mengatakan belum pernah mandi selama di rumah sakit hanya dapat di seka saja
- Pasien mengatakan malas mandi karna kondisi lingkungan tidak nyaman di rmh sakit

2. DATA OBJEKTIF:

- TTV : TD = 120/90 mmHg

N = 104 x/menit
RR = 26 x/ menit
T = 36,2
- Terpasang O2 4L

Tanggal, ..........................
Perawat,
 ANALISA DATA

NAMA : Tn.D RUANG : SERUNI

NO. REG : TANGGAL :21 MEI 2019

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1. DS : - Pasien mengatakan batuk belum berhenti Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak
- Pasien mengatakan kesulitan efektif
mengeluarkan sputum

DO : - Batuk pasien tidak efektif

- Terdapat sputum berlebih di jalan nafas
- Suara nafas terdengar ronkhi

2. DS : - Pasien mengatakan terkadang merasa sesak Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif

DO : - RR = 26 x/menit
- Pola nafas pasien takipnue
- Pernafasan pasien cuping hidung

3. DS : - Pasien mengatakan belum pernah mandi Penurunan motivasi/ minat Defisit perawatan diri
selama di rumah sakit , hanya dapat di seka saja.
- Pasien mengatakan malas mandi karena
kondisi lingkungan nya tidak nyaman di rumah
sakit

DO : -Pasien tampak kurang bersih

- Pasien terlihat kurang minat
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan

2. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas

3. Defisit perawatan diri b/d penurunan motivasi/ minat

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn. D
RUANG :SERUNI
NO. REG. :
TANGGAL :22 MEI 2019

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Keperawatan
1. Rabu, 22 (D.0001) Tujuan : (I.0012)
mei 2019 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Observasi
(12.00) tidak efektif b/d intervensi - Monitor frekuensi, irama,
sekresi yang keperawatan selama kedalaman dan upaya nafas
tertahan 1x24 jam maka - Monitor pola
ekspetasi membaik nafas(seperti bradipnea,
dengan kriteria hasil : takipnea, hiperventilasi,
- Batuk efektif kassmaul, cheyne-stokes,
meningkat blot, ataksik)
- Produki - Monitor kemampuan batuk
sputum efektif
menurun - Monitor adanya produksi
- Mengi menurun sputum
- Dispnea menurun - Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
Terapetik
-Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi klien
- Dokumentasi pemantauan
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift
- Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada
Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan.
- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
- Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

- Monitor pola nafas

(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas
tambahan (mis.

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
 gurgling, mengi,
2. (D.0005) Setelah dilakukan wheezing, ronchi)
Rabu 22 mei Pola nafas tidak tindakan 1x24 jam, (I.0012)
2019 (13.00) efektif b/d hambatan diharapkan pola nafas pasien Observasi:
upaya nafas efektif nafas dengan kriteria - Monitor sputum
hasil :
- Monitor pola nafas
- Monitor kemampuan batuk
- Tekanan
efektif
ekspirasi
membaik
Terapeutik:
- Dispnea menurun
- Pertahankan kepatenan
- Penggunaan otot
jalan nafas dengan head
bantu menurun
tilt dan chin-lift
- Ortopnea menurun
- Posisikan semi fowlwr atau
- Pernafasan
fowler
cuping
- Berikan minuman hangat
hidung
- Lakukan fisioterapi dada
menurun
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik

Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
- Ajarkan teknik batuk
efektif
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Infformasikan
- hasil
pemantauan,
jika perlu
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkadilator, ekspektoran,
mokolitik, jika perlu

3. (D.0109) (I.11348)
Rabu 22 mei Defisit Setelah dilakukan Observasi :
2019(08.00) perawatan diri intervensi keperawatan - Identifikasi kebiasaan
b/d penurunan selama 1x24jam maka aktivitas perawatan diri
motivasi/ minat ekspetasi membaik sesuai usia
dengan kriteria hasil : - Monitor tingkat
- Kemampuan kemandirian
mandi - Monitor integritas kulit
meningkat - Monitor kebersihan
- Kemampuan tubuh (mis. rambut,
mengenakan mulut, kulit, kuku)
pakaian
meningkat Terapeutik :
- Kemampuan - Siapkan lingkungan
makan yang terapeutik (mis.
meningkat suasana hangat,
- Kemampuan privasi)
BAB/BAK - Sediakan keperluan
meningkat pribadi (mis. parfum,
- Verbaliasi sikat gigi, dan sabun
keinginan mandi)
melakukan - Dampingi dalam
perawatan diri melakukan perawatan diri
meningkat - Fasilitasi untuk menerima
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 52
 - Minat keadaan ketergantungan
melakukan - Fasilitasi
perawatan kemandirian,
diri bantu jika tidak
meningkat mampu
- Mempertah melakukan
ankan perawatan diri
kebersihan - Jadwalkan rutinitas
diri perawatan diri
meningkat - Buka pakaian yang
- Mempertah diperlukan untuk eliminasi
ahankan - Ganti pakaian pasien
kebersihan setelah eliminasi
mulut - Sediakan pakaian yang
meningkat mudah dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi
- fasilitasi menggunakan
pakaian
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
- Informasikan pakaian yang
tersedia untuk dipilih
-Ajarkan mengenakan pakaian
- Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi
terhadap kesehatan
Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien

Yang Membuat Intervensi

----------------------------------

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 53
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA :Tn. D
RUANG :
NO. REG. :
TANGGAL : 22 MEI 2019

NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PARAF

1. Rabu 22 Mei 2019 Memonitor pola nafas pasien ( frekuensi, DS : - Pasien
11.00 kedalaman, usaha nafas). mengatakan masih
sedikit sessk
DO : -RR = 22x/
menit
- Pasien masih
merasa gelisah

11.15 Mengatur posisi pasien semifowler/fowler DS : - Pasien

mengtakan nyaman
dengan posisi
semifowler
DO : - pasien
terlihat nyaman
-RR= 22x/ menit

2. Kamis 23 mei 2019 Menganjurkan pasien batuk efektif DS : - Pasien

10.15 mengatakan mampu
mengeluarkan dahak
/ lendir
menggunakan
tekhnik yang di
ajarkan
DO : - pasien
mampu
mengeluarkan sekret

10.20 Mengajakan tekhnik nafas dalam DS : - Pasien

mengatakan merasa
nyaman setelah
melakukan tekhnik
nafas dalam
DO : - Pasien terliat
nyaman setelah
melakukan tekhnik
nafas dalam
RR = 19x/ menit

Jumat 24 mei 2019 Memonitor kebersihan tubuh pasien DS : - pasien

07.45 (rambut, mulut, dan kulit mengatakan
kepalanya dan
kulitnya gatal karna
belum ada mandi
dan keramas
DO: - Pasien
tampak kotor,
terdapat ketombe di
rambut pasien

07.55 Menjelaskan manfaat mandi dan dampak DS : - pasien

tidak mandi terhadap kesehatan mengatakan paham
dan mengeti
manfaat mandi
DO : Pasien
mampu memahami
apa yang telah di
jelaskan
 EVALUASI

NAMA : TN. D RUANG :SERUNI

NO. REG. : TANGGAL :23 MEI 2019

Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf

Keperawatan
kamis23 Bersihan jalan S :- Pasien mengatakan batuk berkurang bahkan jarang
mei nafas tidak efektif - Pasien mampu mengeluarkan sputum
2019 - Pasien mampu bernafas dengan mudah
(13.00) O : - Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Irama nafas normal
- Frekuensi nafas normal
A : Bersihan jakan nafas efektif, masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan tidak merasa sesak lagi

Jumat 24 efektif O : - RR = 19x/ menit
mei - Irama nafas normal
2019 - Frekuensi nafas normal
( 13.40) - Tidak terdapat pengguanaan otot bantu nafas
- Pola nafas pasien normal
A : Pola nafas efektif, masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Defisit perawatan S : - Pasien mengatakan mampu membersihkan diri secara mandiri

diri - Pasien mengatakan paham dan mengerti manfaat mandi untuk
Jumat 24 kesehatan
mei - Pasien mengatakan akan segera membersihkan dirinya
2019 O : - Pasien terlihat mampu memahami apa yang di jelaskan
(11.00) - Pasien terlihat berminat untuk menjaga kebersihan dirinya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi