RESUME KASUS PNEUMONIA

Disusun oleh :

Akmalia Nur Alisa P07220218002

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

KALIMANTAN TIMUR

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

 FORMAT RESUME KASUS
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

A. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Tanggal Lahir : 20 April 1972
Jenis Kelamin : Banjar
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ahmad Dahlan
Tgl & jam Masuk RS : 12 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2021
Dx. Medis : Pneumonia
No. Register : 090100
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama : sesak nafas disertai batuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sesak nafas kurang lebih 1
hari sebelum masuk rumah sakit sebelumnya pasien mengatakan kelehan akibat
membantu memperbaiki taxinya yang mogok saat tengah hujan setelah itu pasien
merasa sesak. disertai batuk berdahak kurang lebih 3 hari, batuk berdahak berwarna
putih. Selama di rawat di ruang seruni pasien mengeluh terkadang sesak namun batuk
terus terusan
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sesak nafas dan batuk selama ini
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti ini
sebelumnya
5. Pemeriksaan TTV & Fisik :
1. TTV : S : .36,2˚C N : 104x/ menit TD : 120/90 mmHg RR: 26x/menit
3. Kepala Bentuk normal, tidak ada benjolan maupun edema, rambut bersih berwarna
hitam.
 4. Mata Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil isokor.
5. Hidung Terdapat sekresi berwarna putih , pernafasan cuping hidung dan terdapat otot
bantu pernafasan
6. Mulut Mukosa bibir lembab,berwarna kehitaman
7. Telinga Bersih, tidak ada serumen.
8. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun kelenjar tiroid
9. Dada Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, irama nafas tidak teratur,pola pernafasan takipnea
Palpasi : RR: 26x/ menit
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi.
Jantung Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler dan tidak ada suara tambahan.
10. Abdomen Inspeksi : bentuk datar bulat
Auskultasi : bising usus 18x/ menit,
Palpasi : tidak ada massa, cubitan perut kembali cepat
11. Genetalia: Bersih, tidak ada keluhan kencing
12. Anus Ada lubang anus
13. Ekstremitas : akral hangat, tidak ada kelainan ekstremitas.
14. Kulit Turgor kulit kembali cepat

6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal ……….
Pemeriksaan 13 Januari 2021 Tanggal Tanggal Tanggal
MRS
Laboratorium (Ruangan ………….. ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)
16,6 g/dl
Hb
19,29/mm
Leukosit
52,0%
HT
150.000/mm
Trombosit
 21,3
Ureum
Creatinin 0,8

SGOT

SGPT

GDS

Hba1C

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
: pemberian
Dexametason 3x1 Iv
C. Data Fokus
Combivent 3x1 nebu

moxploxacim 1x1 Iv

1. DATA SUBJEKTIF:

- Pasien mengatakan batuk belum berhenti

- Pasien mengatakan terkadang merasa sesak
- Pasien mengatakan kesulitan mengeluarkan sputum
- Pasien mengatakan belum pernah mandi selama di rumah sakit hanya dapat di seka saja
- Pasien mengatakan malas mandi karna kondisi lingkungan tidak nyaman di rmh sakit

2. DATA OBJEKTIF:

- TTV : TD = 120/90 mmHg

N = 104 x/menit
RR = 26 x/ menit
T = 36,2

D. Rencana Asuhan Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
 Keperawatan
1. Rabu, 13 (D.0001) Tujuan : (I.0012)
Januari 2021 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Observasi
(12.00) tidak efektif b/d intervensi - Monitor frekuensi, irama,
sekresi yang keperawatan selama kedalaman dan upaya nafas
tertahan 3x24 jam maka - Monitor pola
ekspetasi membaik nafas(seperti bradipnea,
dengan kriteria hasil : takipnea, hiperventilasi,
- Batuk efektif kassmaul, cheyne-stokes,
meningkat blot, ataksik)
- Produki - Monitor kemampuan batuk
sputum efektif
menurun - Monitor adanya produksi
- Mengi menurun sputum
- Dispnea menurun - Monitor adanya sumbatan
jalan nafas
Terapetik
-Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi klien
- Dokumentasi pemantauan
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift
- Posisikan semi fowler atau
fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada
Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan.
- Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektif
- Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
 - Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas
tambahan (mis.
gurgling, mengi,
wheezing, ronchi)
2. Kamis 14 (D.0005) (I.0012)
Januari 2021 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi:
(13.00) efektif b/d hambatan tindakan 3x24 jam, - Monitor sputum
upaya nafas diharapkan pola nafas pasien - Monitor pola nafas
efektif nafas dengan kriteria - Monitor kemampuan batuk
hasil : efektif

- Tekanan Terapeutik:
ekspirasi - Pertahankan kepatenan
membaik jalan nafas dengan head
- Dispnea menurun tilt dan chin-lift
- Penggunaan otot - Posisikan semi fowlwr atau
bantu menurun fowler
- Ortopnea menurun - Berikan minuman hangat
- Pernafasan - Lakukan fisioterapi dada
cuping - Lakukan penghisapan
hidung lendir kurang dari 15 detik
menurun
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
- Ajarkan teknik batuk
efektif
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Infformasikan
- hasil
pemantauan,
jika perlu
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkadilator, ekspektoran,
mokolitik, jika perlu

(I.11348)
3. Kamis 15 (D.0109)
Januari Observasi :
Defisit
2021(08.00) - Identifikasi kebiasaan
perawatan diri Setelah dilakukan aktivitas perawatan diri
b/d penurunan intervensi keperawatan sesuai usia
motivasi/ minat selama 3x24jam maka - Monitor tingkat
ekspetasi membaik kemandirian
dengan kriteria hasil : - Monitor integritas kulit
- Kemampuan - Monitor kebersihan
mandi tubuh (mis. rambut,
meningkat mulut, kulit, kuku)
- Kemampuan
mengenakan Terapeutik :
pakaian - Siapkan lingkungan
meningkat yang terapeutik (mis.
- Kemampuan suasana hangat,
makan privasi)
meningkat - Sediakan keperluan
- Kemampuan pribadi (mis. parfum,
BAB/BAK sikat gigi, dan sabun
meningkat mandi)
- Verbaliasi - Dampingi dalam
keinginan melakukan perawatan diri
melakukan - Fasilitasi untuk menerima
perawatan diri keadaan ketergantungan
meningkat - Fasilitasi
- Minat kemandirian,
melakukan bantu jika tidak
perawatan mampu
diri melakukan
meningkat perawatan diri
- Mempertah - Jadwalkan rutinitas
ankan perawatan diri
kebersihan - Buka pakaian yang
diri diperlukan untuk eliminasi
meningkat - Ganti pakaian pasien
- Mempertah setelah eliminasi
ahankan - Sediakan pakaian yang
kebersihan mudah dijangkau
mulut - Sediakan pakaian pribadi
meningkat - fasilitasi menggunakan
pakaian
Edukasi :
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
- Informasikan pakaian yang
tersedia untuk dipilih
 -Ajarkan mengenakan pakaian
- Jelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi
terhadap kesehatan
Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien

E. Evaluasi SOAP (Pkl...Wita)

Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf
Keperawatan
Rabu13 Bersihan jalan S :- Pasien mengatakan batuk berkurang bahkan jarang
Januari nafas tidak efektif - Pasien mampu mengeluarkan sputum
2021(14. - Pasien mampu bernafas dengan mudah
00) O : - Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Irama nafas normal
- Frekuensi nafas normal
A : Bersihan jakan nafas efektif, masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Kamis Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan tidak merasa sesak lagi
14 efektif O : - RR = 19x/ menit
januari - Irama nafas normal
2021 - Frekuensi nafas normal
( 14.30) - Tidak terdapat pengguanaan otot bantu nafas
- Pola nafas pasien normal
A : Pola nafas efektif, masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Jumat 15 Defisit perawatan S : - Pasien mengatakan mampu membersihkan diri secara mandiri
januari diri - Pasien mengatakan paham dan mengerti manfaat mandi untuk
2021 kesehatan
(14.00) - Pasien mengatakan akan segera membersihkan dirinya
O : - Pasien terlihat mampu memahami apa yang di jelaskan
- Pasien terlihat berminat untuk menjaga kebersihan dirinya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi