FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 8 Januari 2021 Jam Masuk : 08:00 am

Tanggal Pengkajian :10 januari 2021 No. RM : 17-09-43

Jam Pengkajian : 08:10 am Diagnosa Masuk : Diabetes Mellitus tipe II

Ruangan Rawat Inap : Flamboyan

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny. A Penanggung jawab Biaya : Bpjs

2. Tanggal Lahir/DOB : 06 Febuari 1983 sNama : Tn. S

3. Suku/ Bangsa : Madura qAlamat : Jl. M.Yamin No. 36 Rt. 15
4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7. Alamat : Jl. M. Yamin No. 36 Rt. 15

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama

Saat MRS: pasien mengeluh nyeri pada pangkal paha sampai kaki bagian kiri

Saat Pengkajian : pasien mengeluh nyeri seperti ditusuk-tusuk di daerah pangkal paha atas hingga kaki bagian kiri dengan skala 3
dan terus-menerus.

Riwayat penyekit sekarang : mengeluh nyeri pada pangkal paha sampai kaki bagian kiri. Pada tanggal 10 Desember 2020 pasien masuk
IGD RS SMC dengan keluhan kaki kena goresan paku, lalu pada tanggal 11 Desember 2020 dilakukan operasi pada pasien di RS SMC.
Pada tanggal 29 Desember 2020 pasien ke RS SMC untuk kontrol rutin, dari jam 06.00 pagi hingga jam 18.00 WITA, lalu pasien
merasakan nyeri hingga skala 8 dan tidak bisa berjalan di daerah paha hingga kakinya. Pada hari ke 3 pasien di bawa ke IGD AWS
tanggal 8 Januari 2021 jam 08.00 WITA,

lalu di IGD di pasang infus Ringer Laktat 20 tpm, kemudian dari IGD pasien di masukkan ke ruang rawat inap flamboyan sekitar jam

10.00 WITA. Pada tanggal 10 Januari 2021 saat di kaji pasien mengeluh nyeri seperti ditusuk-tusuk di daerah pangkal paha atas hingga
kaki bagian kiri dengan skala 3 dan terus-menerus.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya X tidak kapan : 10 desember 2020 diagnosa Diabetes mellitus

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya X tidak jenis : tidak ada
Riwayat kontrol : ya kontrol rutin
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya X tidak
3. Riwayat alergi ya X tidak Jenis : tidak ada
4. Riwayat operasi ya X tidak Kapan: 11 desember 2020
5. Lain-lain : tidak ada

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya X tidak

jenis tidak ada

GENOGRAM

Keterangan:

: Laki - Laki

: Perempuan

: Laki – Laki meninggal

: Perempuan meninggal

: pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol ya tidak
x
Keterangan : tidak ada

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 32
 Merokok ya tidak

Keterangan : tidak ada

Obat ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 33
 Keterangan : tidak ada

Olahraga ya tidak

Keterangan : tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Posisi pasien :

- Posisi passion supine

Alat medis/ invasif yang terpasang :

- Infus NaCl 20 tpm terpasang di bagian tangan kanan

Tanda klinis yang mencolok : (-) sianosis (-)

perdarahan Sakit ringan X Sakit sedang
Sakit berat

2. Kesadaran :

Kualitatif :

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma Kuantitatif : GCS :

E4 M6 V5

Masalah Keperawatan : tidak ada

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : 37,4 °C N :75x/menit TD :100/90 Mmhg RR : 18x/menit

MAP : 100+ 180 = 280 : 3 = 93 mmHg

4. Kenyamanan/nyeri

Nyeri
: X Ya
Lama Tidak
: Akut (<3
Nyeri
bln) Kronis
(>3
bln)

P (Provokatif/Paliatif) : tepatnya di pangkal paha sampai kaki bagian kiri

Q (Qualitas/Quantitas) : Rasanya seperti di tusuk tusuk

R (Region/Radiasi) : Hanya di area paha sampai kaki bagian kiri

S (Scale) :3
T (Time) : Terus menerus
 Masalah Keperawatan : (D.0077) Nyeri Akut

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB)
1 Kadang-kadang tak terkendali 2

2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK)
1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) 2

2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 1

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 2
celana, membersihkan,
menyiram) dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan 2

2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 3

2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda 3

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 2

2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
 2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1

1 Mandiri
Total skor 19

Kategori tingkat ketergantungan pasien: 10

Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan

9-11= ketergantungan sedang

5-8= ketergantungan berat

0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : tidak ada

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : (X ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: Bersih Luka
(X) ( )
Rambut :
Penyebaran
: Merata
Warna

: Hitam

Mudah patah

: Tidak mudah patah

Bercabang

: Tidak bercabang
Cerah / kusam

: Sedikit kusam

Kelainan :

Tidak Ada

Mata :
Sklera : (X) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : (X) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : (X) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : (X) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: (X) + ( ) -
TIO:
Pupil : (X) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: (X) + ( ) -
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan
: Tidak ada

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada (X) tidak ada
Posisi Septum nasal: (X) ditengah ( ) deviasi

Lubang hidung
: Bersih dan Lembab
Ketajaman penciuman

:Normal

Kelainan

: Tidak ada

Rongga Mulut
Bibir : pink sedikit pucat
Gigi geligi:

Lidah : warna pink

Mukosa : (X) lembab ( ) kering ( )stomatitis
Tonsil : ukuran
Uvula : letak (X) Simetris Ditengah ( ) Deviasi
 Telinga
Daun/ pina telinga :
Simetris

Kanalis tellinga:

Simetris

Membran timpani Cahaya politser

Ketajaman pendengaran :Normal

Tes weber : 256 Hz

Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz

Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga

kanan..........................................

Masalah Keperawatan : tidak ada

7. Pemeriksaan leher

Kelenjar getah bening : ( ) teraba (X) tidak teraba

Tiroid : ( ) teraba (X) tidak teraba

Posisi Trakea : (X) letak ditengah ( ) deviasi ke arah

JVP 6 cmH2O
Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : Sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif
 Sekret : tidak ada Konsistensi : -

Warna :- Bau : -

b. Inspeksi

Bentuk dada X simetris asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest

Frekuensi : Normal
Irama nafas X teratur tidak teratur

Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bradipnea takipnea Hyperventilasi

Pernapasan cuping hidung : ada X tidak

Otot bantu pernafasan : ada tidak

Usaha napas : posisi duduk menunduk

Alat bantu napas : ya X tidak
Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm

c. Palpasi

Vocal premitus: anterior dada Normal (terdengar jelas) Posterior dada Normal (terdengar jelas)

Ekspansi paru : anterior dada Normal (terdengar jelas) Posterior dada Normal (terdengar jelas)

Kelainan:Tidak ada

Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy

d. Perkusi : X Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani

Batas Paru Hepar : ics 4 - ke ics 6

e. Auskultasi :

Suara nafas : X Vesikuler Bronko vesikuler rales

Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya : tidak ada

Alat bantu napas ya X tidak

Jenis.......................................... Flow...........................................................................lpm
f. Penggunaan WSD :

1. Jenis : tidak ada

2. Jumlah Cairan : tidak ada

3. Undulasi : tidak ada

4. Tekanan : tidak ada

g. Trakeostomy Ya Tidak

h. Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya X tidak
P : tidak ada

Q : tidak ada

R : tidak ada

S : tidak ada

T : tidak ada
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 O : tidak da

b. Inspeksi : tidak ada

CRT 2 detik
Sianosis : tidak ada
Ujung jari : jari tabuh

c. Palpasi : ictus cordis di ics V midclavikula sinistra

Akral hangat panas dingin kering basah

d. Perkusi :

Batas atas : ics II midclavikula sinistra

Batas bawah : ics V midclavikula sinistra
Batas kanan : ics III midclavikula dextra batas kiri : linea axila anterior

e. Auskultasi :

BJ II – Aorta: terdengar spiliting

BJ II – Pulmonal: terdengar spiliting

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis: terdengar tunggal

BJ I – Mitral : terdengar tunggal

Bunyi jantung tambahan: tidak ada

Kelainan : tidak ada

f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : tidak ada

h. CTR : tidak ada

i. ECG & Interpretasinya : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

9. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : 55 kg TB : 162 cm IMT : = 21 kg m2 kategori: Normal

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 0
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 0
1-5 kg 0
6-10 kg 0
11-15 kg 0
>15 kg 0
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 1

Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut

oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : Kemarin malam

Konsistensi : X keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair

Jenis diet : tidak ada

Nafsu makan X baik menurun Frekuensi 3x/hari

Porsi makan habis ya tidak X Keterangan lainnya: tidak ada

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : -

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 Bayangan vena : -

Benjolan/ massa : tidak ada

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : tidak ada

Jenis operasi :tidak ada Lokasi : tidak ada

Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah : tidak ada Warna : tidak ada

Kondisi area sekitar insersi : tidak ada

Auskultasi 11 x/menit

Palpasi : X tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney: tidak ada

Massa: tidak ada

Hepar :tidak ada
Lien:tidak ada.

Ginjal :tidak ada

Perkusi : timpani

Pemeriksaan asites : undulasi: tidak ada Sfiting Dullnes : tidak ada

Ginjal: nyeri ada tidak

ketuk :

Masalah Keperawatan : tidak ada

10. Sistem Persyarafan

Tingkatan Kekuatan Reflek :

Memory :  Panjang  Pendek : tidak ada reflek
: hipoaktif
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang : normal
: hiperaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….……………………… :…) hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu

Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan

Lainnya:
c. Refleks
patologis

babinsk

y Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

brudzin

Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig

Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep Terapan Poltekkes
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana 0 1 2Kemenkes
3 4 Kaltim Page 42
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
 pusing

ya

tidak

e. Pupil

Isokor Anisokor Diameter tidak ada

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan : tidak ada

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan : tidak ada

i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan : tidak ada

j. Isitrahat/Tidur :7-8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada

k. Pemeriksaan saraf kranial

N1 Normal Tidak Ket : sensorik penciuman baik

N2 Normal Tidak Ket : sensori penglihatan baik

N3 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N4 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N5 Normal Tidak Ket : motorik wajah baik

N6 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N7 Normal Tidak Ket : mototik ekspresi wajah baik

N8 Normal Tidak Ket : sensorik pendengaran dan keseimbangan baik

N9 Normal Tidak Ket : sensorik dan motorik sensasi rasa baik

N10 Normal Tidak Ket : sensorik dan motorik reflek muntah dan menelan baik

N11 Normal Tidak Ket : motorik menggerakan bahu baik

N12 Normal Tidak Ket : motorik Gerakan lidah baik

Masalah Keperawatan : tidak ada

Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

Jenis
Ukuran

Hari Ke:
d. Produksi urine : 1000-2000ml/hari Warna : kuning bening

Bau: amoniak

e. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 43
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral :1500ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :2000 ml/hr
Cairan infus :1500ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : 101 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) :34.37 ml/hr
NGT : ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) :400ml/hr Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) :200 ml/hr

Total :3.501ml/hr Total : 2.234,37ml/hr

Balance Cairan : 3.501 -2.234,37 = 1.267,37

g. Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

11. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas (Cth: 5555) (Cth: 5555)

 Lengan bawah 5 5

 Tangan 5 5

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan Hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya

Luas luka :  Panjang 3 cm  Diameter 3 cm

Derajat luka :II

Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam

Tipe eksudat/ Cairan luka: purulent (mengandung
nanah)

Goa : ada, ukuran : tidak ada

Tepi luka :.tidak ada

Jaringan granulasi.........................%
Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka: tidak ada
Edema sekitar luka:tidak ada

Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya

Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas :.........................................
m. Pitting edema : +/- grade : .............................
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah
+4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak

p. Urtikaria : ya
tidak

q. Lain-lain : tidak ada

Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI

dinilai 1 2 3 4

PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2

SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN

KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH 2
MENERUS LEMBAB KADANG

BASAH BASAH
 AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 3

KADANG JALAN JALAN

MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3

SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN

NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK
TIDAK
ADEKUAT

GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 2

PERGESERAN BERMASALAH
MENIMBULKAN
MASALAH

NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 15
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers)
TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

Kategori pasien : low risk dekubitus

 Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : 293 mg/dl

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA
Kondisi kaki DM :

- Luka gangrene  Ya  Tidak

- Jenis Luka : luka akut

- Lama luka : 1 bulan

- Warna : kuning

- Luas Luka : 1 cm

- Kedalaman : 3 cm

- Kulit Kaki :

- Kuku kaki :

: sebelah kiri
- Telapak kaki

- Jari kaki :

- Infeksi :  Ya  Tidak

- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak

- Tahun : 2020

- Jenis Luka : luka akut

- Lokasi : kaki sebelah kanan

- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak

Jika Ya

- Tahun : -
- Lokasi : -

- Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : Gangguan integritas kulit / jaringan (D.0129)

Seksualitas dan reproduksi

a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*

Kehamilan: ya/ tidak*

HPHT

b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*

Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

 b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 2 x/hari f. Ganti pakaian 2 x/hari
b. Keramas :.1 x/hari g. Sikat gigi 2 x/hari

c. Memotong kuku : 1 x/minggu

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya
25
2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0

3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0

Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri) 10
Lemah ( Tidak bertenaga)
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50

Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis
Tanggal
Pemeriksaan Tanggal
Laboratorium 10 Januari 2021 Tanggal Tanggal Nilai normal
MRS
(Ruangan ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)

11.0 g/dl
Hb

18.72 10^3 u/L

Leukosit

30.4 %
HT

Trombosit

37.9 10^6 u/L

Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian

CEFTRIAXONE 2X1 g ampul IV

IVFD NaCl 20 tpm plabot IV

METRONIDAZ 3X500 mg IV
OLE

OMEPRAZOLE 2X1 mg ampul IV

TOMIT 3X1 ampul IV

NOVORAVID 3X8 ampul IV

Samarinda 10 januari 2021

Perawat
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

- Pasien mengeluh nyeri pada pangkal paha sampai bagian kiri seperti ditusuk tusuk
Dengan skala 3 dan terus menerus,
- Pasien mengatakan udah menderita dm sejak 8 tahun yang lalu

- Pasien mengatakan luka pada kaki bagian kiri sejak1 bulan yang lalu

- Pasien mengatakan takut terjadi infeksi pada bagian kaki nya

1. DATA OBJEKTIF:

- Pasien terlihat memegang daerah yang terasa nyeri seperti ditusuk tusuk pada pangkal
paha atas hingga kaki bagian kiri

- Hasil pemeriksaan GDS pasien

- Jam 22.00 GDS: 143 mg/dl

- Jam 06.00 GDS: 293mg/dl
- Terdapat kerusakan lapisan kulit pada telapak kaki sebelah kiri pasien

- Disekitar luka pasien terdapat abses

- Terdapat luka dengan panjang luka 3 cm, luas luka 1 cm, kedalaman luka 3 cm, derajat luka II,
- Peristaltik usus : 4 x/mnt

- Terdapat luka pada telapak kaki sebelah kiri dan abses pada luka
- T : 37,4ᵒC
- Leukosit: 18,72
 ANALISA DATA
NAMA : Ny. A RUANG : Flamboyan
NO. REG :17-09-43 TANGGAL : 10 Januari 2021
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1 DS : agen pencedera Nyeri Akut

fisiologis
-pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk dibagian
pangkal paha atas sampai kaki
bagian kiri
DO:
-pasien terlihat memegang
daerah yang terasa nyeri
-P : nyeri
-Q : seperti ditusuk-tusuk
-R : pangkal paha atas hingga
kaki bagian kiri
-Skala : 3
-T : terus-menerus

2 DS: resistensi insulin Ketidakstabilan Kadar

- Pasien mengatakan klien Glukosa Darah
menderita diabetes
mellitus sejak 8 tahun yang lalu
DO:
-pemeriksaan GDS
jam 22.00 GDS: 143
mg/dl
- Jam 06.00 GDS: 293
mg/dl

3 DS :
neuropati perifer Gangguan Integritas Kulit
- Pasien mengatakan luka pada
telapak kaki bagian kiri sejak 1
bulan yang lalu
DO :
-Terdapat kerusakan lapisan kulit pada telapak
kaki sebelah kiri pasien
-Disekitar luka pasien terdapat abses
-Terdapat luka dengan panjang luka 3 cm, luas
luka 1 cm, kedalaman luka 3 cm, derajat luka II,

4 DS :
ketidakadekuatan tubuh Resiko infeksi
-pasien mengatakan takut terjadi primer
infeksi bagian kakinya
DS :
-Terdapat luka pada telapak kaki sebelah kiri dan
abses pada luka
- T : 37,4ᵒC
-Leukosit: 18,72
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologis(D.0077)
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b/d resistensi insulin(D.0027)
3. GangguanIntegritas Kulit/Jaringan b/d neuropati perifer(D.0129)
4. Risiko Infeksi b/d ketidakadekuatan tubuh primer(D.0142)

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.A
RUANG : Flamboyan
NO. REG. : 17-09-43
TANGGAL : 11 Januari 2021

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 11 januari 2021 Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam diharapakan nyeri 1.1 Identifikasi lokasi,
berkurang/ hilang dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
- Pasien intensitas nyeri
menampakkan 1.2 Identifikasi skala nyeri
ketenangan Terapeutik
- Ekspresi muka 1.3 Berikan teknik non
pasien rileks farmakologis untuk
Skala nyeri 0-2 mengurangi rasa nyeri
1.4 Kontrol lingkungan
memperberat rasa nyeri
Edukasi
1.5 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1.6 Kolaborasi pemberian
analgetik,
jika perlu

2 11 januri 2021 Ketidakstabila n kadar Setelah dilakukan tindakan

glukosa darah (D.0027) keperawatan selama 3 x 24 Manajemen hiperglikemi
(I.03115)
jam diharapakan kadar
Observasi
glukosa darah pasien stabil
2.1 Monitor kadar glukosa
dengan kriteria hasil : darah, jika perlu
- Gula darah dalam rentan 2.2 Monitor intake dan output
stabil 70- cairan
130 mg/dl Edukasi
- Pasien dan 2.3 Ajarkan pengelolaan
Keluarga dapat mematuhi diabetes (mis.
terapi Penggunaan insulin, obat
Pasien dan keluargamampu oral, monitor asupan
mengontrol glukosa darah cairan, penggantian
secara mandiri karbohidrat, dan bantuan
profesional kesehatan)
Kolaborasi
2.4 Kolaborasi pemberian
insulin,
jika perlu

3. 12 januari 2021 Setelah dilakukan tindakan

Gangguan Integritas Kulit/keperawatan selama 3 x 24
Jaringan (D.0129) jam diharapakan integritas Perawatan integritas kulit
(I.11353)
kulit/ jaringan
Observasi
Membaik dengan kriteria
hasil : 3.1 Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
- Tidak ada tambahan luka/
lesi pada kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
penurunan mobilitas)
- Perfusi jaringan baik
Edukasi
- Mampu melindungi
kulit dan Anjurkan minum air yang
mempertahankan cukup Anjurkan meningkatkan
kelembapan kulit asupan nutrisi
Integritas kulit yangbaik bisa
dipertahankan (sensasi, Perawatan luka (I.14564)
elastisitas,
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes temperatur,
Kemenkes Kaltimhidrasi, Page 52
Observasi
pigmentasi
3.4 Monitor karakteristik
luka (warna, ukuran, bau)
3.5 Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
3.6 Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 53
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny .A
RUANG : Flamboyan
NO. REG. : 17-09-43
TANGGAL : 11 Januari 2021
NO TANGGAL / TINDAKAN EVALUASI TTD/PARAF
JAM KEPERAWATAN
1 Hari ke 11 januari 2021 2.1 Memonitor kadar glukosa darah 2.1 Jam 22.00 GDS : 143 mg/dl
07.47 pasien Jam 06.00 GDS : 293 mg/dl
1.1 P : nyeri
1.1 Mengidentifikasi lokasi,
08.20 karakteristik, durasi, frekuensi, Q : Seperti ditusuk-tusuk
kualitas, intensitas nyeri
R : pangkal paha atas
hingga kaki bagian kiri
T : terus-menerus
1.2 Skala : 3
08.25 1.2 Mengidentifikasi skala nyeri
08.55 7.4 Mengajarkan pasien dan keluarga
cara mencuci tangan yang baik dan 7.4 Pasien dan keluarga tampak
benar kooperatif

7.2 Memakai antiseptik sebelum

08. 57 kontak dengan pasien dan 7.2 Agar pasien terhindar dari
lingkungan pasien
bakteri
09.00 3.8 Memberikan injeksi ceftriaxone 3.8 Pasien terlihat menahan
2x 1 gr melalui vemplon dan sakit saat dilakukan injeksi
metronidazole 3 x 500 mg
melalui infus
09.15 1.5 Pasien kooperatif dan
1.5 Mengajarkan teknik tarik nafas merasa
dalam untuk mengurangi rasa
nyeri rileks
09.20
3.6 Agar pasien terhindar dari
3.6 Mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka bakteri
3.4 Luka pasien berwarna
3.4 Memonitor karakteristik luka
09.22
kuning pucat dengan ukuran
panjang 3 cm lebar 1 cm dan
kedalaman 3 cm dan tidak
ada bau derajat luka II,
warna dasar luka kuning/
sloughy, tipe cairan/ eksudat
purulent (kental
mengandung nanah)
7.1 Terdapat abses pada luka
7.1 Memonitor tanda-tanda infeksi
09.30
pasien

3.7 Mengganti balutan sesuai 3.7 Pasien tampak nyaman

09.40 jumlah eksudat

7.3 Menjelaskan tanda dan gejala 7.3 Pasien dan keluarga

10.15 infeksi kepada pasien dan
 keluarga mengangguk tanda mengerti
12.25 2.4 Pasien tampak rileks
2.4 Memberikan insulin Novorapid
8 unit melaui sub kutan
13.00 1.3 Menganjurkan teknik tarik 1.3 Pasien tampak rileks
nafas dalam kepada pasien
untuk meredakan nyeri

13.10 1.4 Menutup sampiran tempat tidur 1.4 Pasien tampak nyaman
pasien untuk mengurangi rasa nyeri

Hari ke 2 12 januari
2021 08.00
2.1 Memonitor kada glukosa darah 2.1 Jam 22.00 GDS : 134 mg/dl
pasien Jam 06.00 GDS : 235 mg/dl
08.05
1.2 Mengidentifikasi skala nyeri 1.2 S: 1, ekspresi pasien
tampak rileks

08.20 2.3 Mengajarkan kepada keluarga

pasien dan pasien tentang 2.3 Pasien dan keluarga paham
pengelolaan diabetes seperti diet dan dapat mengulanginya
asupan makanan dan penggunaan
obat
08.47
7.3 Memakai antiseptik sebelum
kontak dengan pasien dan lingkungan 7.3 Agar pasien terhindar dari
pasien bakteri
3.8 Memberikan injeksi ceftriaxone 3.8 Pasien terlihat menahan
09.00 2x 1 gr melalui vemplon dan sakit saat dilakukan injeksi
metronidazole 3 x 500 mg melalui
infus
09.05
1.3 Menganjurkan teknik tarik nafas 1.3 Pasien kooperatif dan
dalam untuk mengurangi rasa nyeri merasa rileks
10.05 3.6 Mempertahankan teknik steril 3.6 Agar pasien terhindar dari
saat melakukan perawatan luka bakteri

10.10
3.4 Memonitor karakteristik luka 3.4 Luka pasien berwarna
kuning pucat dengan ukuran
panjang 3 cm lebar 1 cm dan
kedalaman 3 cm dan tidak ada
bau derajat luka II, warna dasar
luka kuning/ sloughy, tipe
cairan/ eksudat purulent (kental
mengandung nanah)

10.15
7.1 Memonitor tanda-tanda infeksi
7.1 Terdapat abses pada luka
pasien
10.20
3.4 Mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat 3.7 Pasien tampak nyaman
 12.20
Memberikan injeksi insulin 2.4 Pasien tampak rileks
Novorapid 8 unit melalui sub kutan

12.25
5.1 Memeriksa pergerakan usus
pasien 5.1 Peristaltik usus : 4 x/mnt.
Pasien mengatakan belum ada
buang air besar
12.23

5.3 Menganjurkan pasien untuk 5.3 Pasien mengatakan selalu

makan makanan yang berserat seperti memakan sayur
sayur- sayuran hijau
Hari ke 3
13 januari 2021 07.30
2.1 Memonitor kada glukosa darah
2.1 Jam 22.00 GDS : 136 mg/dl
pasien
Jam 06.00 GDS : 232 mg/dl
08.45
7.3 Memakai antiseptik sebelum 7.3 Agar pasien terhindar dari
kontak dengan pasien dan bakteri
lingkungan pasien
09.00
3.8 Memberikan injeksi ceftriaxone 3.8 Pasien terlihat menahan
2x 1gr melalui vemplon dan sakit saat dilakukan injeksi
metronidazole 3 x 500 mg
09.05 melalui infus

1.3 Menganjurkan teknik tarik nafas

dalam untuk mengurangi rasa 1.3 Pasien kooperatif dan
09.30 nyeri merasa rileks
3.6 Mempertahankan teknik steril 3.6 Agar pasien terhindar dari
saat melakukan perawatan bakteri
luka
09.35
3.4 Luka pasien berwarna
3.4 Memonitor karakteristik luka kuning pucat dengan ukuran
panjang 3 cm lebar 1 cm dan
kedalaman 3 cm dan tidak ada
bau derajat luka II, warna dasar
luka kuning/ sloughy, tipe
cairan/ eksudat purulent (kental
mengandung nanah)

09.40

7.1 Memonitor tanda-tanda infeksi

7.1 Terdapat abses pada luka
pasien
09.45

3.7 Mengganti balutan sesuai 3.7 Pasien tampak nyaman

12.15 jumlah eksudat
2.4 Memberikan injeksi insulin
Novorapid 8 unit melalui sub kutan 2.4 Pasien tampak rileks
 EVALUASI
NAMA : Ny.A RUANG : Flamboyan
NO. REG. : 17-09-43 TANGGAL : 11 Januari 20212.4 Pasien tampak rileks
HARI Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP TTD/Paraf
KE Keperawatan

Ketidakstabilan S. Pasien mengatakan gula darahnya masih naik turun

glukosa darah
O. Jam 22.00 WITA GDS : 136 mg/dl Jam 06.00 WITA GDS : 232
(D.0027) mg/dl
A. Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian
P. Lanjutkan intervensi Manajemen hiperglikemi (I.03115)
Observasi
-Monitor kadar glukosa darah, jika perlu Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

S. Pasien mengatakan terdapat luka di telapak kaki sejak 1 bulan yang

Gangguan lalu Pasien mengatakan luka terjadi karena kena goresan paku
Integritas Kulit
O. Panjang luka 3 cm, luas luka 1 cm, kedalaman luka 3 cm, derajat
(D.0129 luka II, warna dasar luka kunig/ sloughy, tipe cairan/ eksudat purulent
(kental mengandung nanah)
Telah dilakukan perawatan luka dengan teknik steril Tidak ada luka/
lesi tambahan pada luka pasien Terdapat abses pada luka pasien
A. Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian
P. Lanjutkan intervensi Perawatan luka (I.14564)
Observasi
- Monitor karakteristik luka (warna, ukuran, bau)
Terapeutik
-Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
-Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian antibiotik

S. –
Risiko Infeksi O. Pasien dan keluarga mengetahui teknik cuci tangan yang benar
(D.0142 Pasien dan keluarga mengetahui tanda dan gejala infeksi Terdapat
abses pada luka pasien
A. Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
P. Lanjutkan intervensi Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
-Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
-Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien