FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 4 Mei 2019 Jam Masuk : 08:00 am

Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2019 No. RM : 89.97.58

Jam Pengkajian : 08:10 am Diagnosa Masuk : Gagal Ginjal Kronik/ CKD on HD (stage v)
Ruangan Rawat Inap : Flamboyan

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn. L Penanggung jawab Biaya : BPJS

2. Tanggal Lahir/DOB : 19 Juni 1951 sNama : Ny. H

3. Suku/ Bangsa : Jawa qAlamat : Jl. Purwodado. Lempake
4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMP

6. Pekerjaan : Wiraswasta

7. Alamat : Jl. Purwodadi. Lempake

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama

Saat MRS: Pasien mengeluh mual dan ingin muntah

Saat Pengkajian : Pasien mengeluh mual dan ingin muntah

Riwayat penyekit sekarang : Pasien saat ini mengatakan merasa mual dan ingin muntah serta tidak selera makan, pasien
mengatakan perut semakin membesar dan bengkak pada kedua kaki, selain itu pasien juga mengeluh sesak napas dan badan
terasa lemas. Pasien terlihat hanya berbaring ditempat tidurnya Saat ini pasien terpasang kateter, oksigen nasal kanul 3
liter/menit dan tidak terpasang cairan infus. Hasil tanda-tanda vital: TD: 180/110 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 26 x/menit, S:
36.0 oC.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya X tidak kapan : 29 Mei 2019 diagnosa : CKD

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya X tidak jenis : tidak ada
Riwayat kontrol :
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya X tidak
3. Riwayat alergi ya X tidak Jenis : tidak ada
4. Riwayat operasi ya X tidak Kapan: -
5. Lain-lain : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya X tidak

Keterangan : Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai Riwayat penyakit gagal ginjal

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 31
 GENOGRAM

Keterangan:

: Laki - Laki

: Perempuan

: pasien

: Keluarga Serumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol ya tidak
x
Keterangan : tidak ada
Merokok ya tidak

Keterangan : tidak ada

Obat ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 32
 Keterangan : tidak ada

Olahraga ya tidak

Keterangan : tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Posisi pasien :

- Posisi passion supine

Alat medis/ invasif yang terpasang :

- Oksigen nasal kanul 3 L/menit , Terpasang Kateter, dan tidak terpasang cairan infus

Tanda klinis yang mencolok : (-) sianosis (-)

perdarahan Sakit ringan X Sakit sedang
Sakit berat

2. Kesadaran :

Kualitatif :

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma Kuantitatif :

GCS : E4 M6 V5

Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : 36,0 °C N :90 x/menit TD :180/110 Mmhg RR : 26 x/menit

MAP : 260 + 220 = 480 : 3 = 160 mmHg

4. Kenyamanan/nyeri

Nyeri
: X Ya
Lama Tidak
: Akut (<3
Nyeri
bln) Kronis
(>3
bln)

P (Provokatif/Paliatif) :

Q (Qualitas/Quantitas) :

R (Region/Radiasi) :

S (Scale) :
T (Time) :
 Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB)
1 Kadang-kadang tak terkendali 0

2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK)
1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) 0

2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 1

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi 0
celana, membersihkan,
menyiram) dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan 2

2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2

2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda 1

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 2

2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
 2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0

1 Mandiri
Total skor 9

Kategori tingkat ketergantungan pasien: 10

Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan

9-11= ketergantungan sedang

5-8= ketergantungan berat

0-4= ketergantungan berat
Masalah Keperawatan :
6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : (X ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala: Bersih Luka
(X) ( )
Rambut :
Penyebaran
: Merata
Warna

: Hitam

Mudah patah

: Tidak mudah patah

Bercabang

: Tidak bercabang
Cerah / kusam

: Sedikit kusam

Kelainan :

Tidak Ada

Mata :
Sklera : (X) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : (X) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : (X) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : (X) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: (X) + ( ) -
TIO:
Pupil : (X) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: (X) + ( ) -
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan
: Tidak ada

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada (X) tidak ada
Posisi Septum nasal: (X) ditengah ( ) deviasi

Lubang hidung
: Bersih dan Lembab
Ketajaman penciuman

:Normal

Kelainan

: Tidak ada

Rongga Mulut
Bibir : pink sedikit pucat
Gigi geligi:

Lidah : warna pink

Mukosa : (X) lembab ( ) kering ( )stomatitis
Tonsil : ukuran
Uvula : letak (X) Simetris Ditengah ( ) Deviasi
 Telinga
Daun/ pina telinga :
Simetris

Kanalis tellinga:

Simetris

Membran timpani Cahaya politser

Ketajaman pendengaran :Normal

Tes weber : 256 Hz

Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz

Kesimpulan : Telinga kiri.................................................telinga

kanan..........................................

Masalah Keperawatan : tidak ada

7. Pemeriksaan leher

Kelenjar getah bening : ( ) teraba (X) tidak teraba

Tiroid : ( ) teraba (X) tidak teraba

Posisi Trakea : (X) letak ditengah ( ) deviasi ke arah

JVP 6 cmH2O
Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : Sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif
 Sekret : tidak ada Konsistensi : -

Warna :- Bau : -

b. Inspeksi

Bentuk dada X simetris asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons chest

Frekuensi : 26x/menit
Irama nafas X teratur tidak teratur

Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bradipnea takipnea Hyperventilasi

Pernapasan cuping hidung : ada X tidak

Otot bantu pernafasan : ada tidak

Usaha napas : posisi duduk menunduk

Alat bantu napas : ya X tidak
Jenis Oksigen nasal kanul Flow 3 lpm

c. Palpasi

Vocal premitus: anterior dada Normal (terdengar jelas) Posterior dada Normal (terdengar jelas)

Ekspansi paru : anterior dada Normal (terdengar jelas) Posterior dada Normal (terdengar jelas)

Kelainan:Tidak ada

Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy

d. Perkusi : X Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani

Batas Paru Hepar : ics 4 - ke ics 5

e. Auskultasi :

Suara nafas : X Vesikuler Bronko vesikuler rales

Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya : tidak ada

Alat bantu napas ya X tidak

Jenis. Oksigen nasal kanul Flow 3 lpm

f. Penggunaan WSD :

1. Jenis : tidak ada

2. Jumlah Cairan : tidak ada

3. Undulasi : tidak ada

4. Tekanan : tidak ada

g. Trakeostomy Ya Tidak

h. Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya X tidak
P : tidak ada

Q : tidak ada

R : tidak ada

S : tidak ada

T : tidak ada
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 O : tidak da

b. Inspeksi : tidak ada

CRT < 2 detik

Sianosis : tidak ada
Ujung jari : jari tabuh

c. Palpasi : ictus cordis di ics V midclavikula sinistra

Akral hangat panas dingin kering basah

d. Perkusi :

Batas atas : ics II line sternal dextra

Batas bawah : ics V line midclavikula sinistra
Batas kanan : ics III line sternal

batas kiri : ics III line sternal sinistra

e. Auskultasi :

BJ II – Aorta: terdengar spiliting

BJ II – Pulmonal: terdengar spiliting

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 40
 BJ I – Trikuspidalis: terdengar tunggal

BJ I – Mitral : terdengar tunggal

Bunyi jantung tambahan: tidak ada

Kelainan : tidak ada

f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP : tidak ada

h. CTR : tidak ada

i. ECG & Interpretasinya : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

9. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB : 62 kg TB : 165cm IMT : = 22,7 kg m2 kategori: Normal

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 0
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 0
1-5 kg 1
6-10 kg 0
11-15 kg 0
>15 kg 0
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 2

Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut

oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : Kemarin malam

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair

Jenis diet : Diet rendah protein dan rendah garam

Nafsu makan baik menurun Frekuensi 3x/hari

Porsi makan habis ya tidak X Keterangan lainnya: tidak ada

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : membesar

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 41
 Bayangan vena : tidak ada

Benjolan/ massa : tidak ada

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : tidak ada

Jenis operasi :tidak ada Lokasi : tidak ada

Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah : tidak ada Warna : tidak ada

Kondisi area sekitar insersi : tidak ada

Auskultasi 18 x/menit

Palpasi : X tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney: tidak ada

Massa: tidak ada

Hepar :tidak ada
Lien:tidak ada.

Ginjal :tidak ada

Perkusi : timpani

Pemeriksaan asites : undulasi: tidak ada Sfiting Dullnes : (+)

Ginjal: nyeri ada tidak

ketuk :

Masalah Keperawatan : tidak ada

10. Sistem Persyarafan

Tingkatan Kekuatan Reflek :

Memory :  Panjang  Pendek : tidak ada reflek
: hipoaktif
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang : normal
: hiperaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….……………………… :…) hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu

Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan

Lainnya:
c. Refleks
patologis

babinsk

y Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

brudzin

Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 sky kernig

Achilles 0 1 2 3 4 d. Keluhan
Bisep Terapan Poltekkes
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana 0 1 2Kemenkes
3 4 Kaltim Page 42
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
 pusing

ya

tidak

e. Pupil

Isokor Anisokor Diameter tidak ada

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan : tidak ada

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan : tidak ada

i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan : tidak ada

j. Isitrahat/Tidur :5-6 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada

k. Pemeriksaan saraf kranial

N1 Normal Tidak Ket : sensorik penciuman baik

N2 Normal Tidak Ket : sensori penglihatan baik

N3 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N4 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N5 Normal Tidak Ket : motorik wajah baik

N6 Normal Tidak Ket : motorik penglihatan baik

N7 Normal Tidak Ket : mototik ekspresi wajah baik

N8 Normal Tidak Ket : sensorik pendengaran dan keseimbangan baik

N9 Normal Tidak Ket : sensorik dan motorik sensasi rasa baik

N10 Normal Tidak Ket : sensorik dan motorik reflek muntah dan menelan baik

N11 Normal Tidak Ket : motorik menggerakan bahu baik

N12 Normal Tidak Ket : motorik Gerakan lidah baik

Masalah Keperawatan : tidak ada

Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

Jenis :
folley
cateter
Ukuran
: 18

Hari Ke: -2
d. Produksi urine : 150 ml/hari Warna : kuning

Bau: amoniak

e. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 43
 Nyeri tekan ya tidak

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 44
 f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral :300 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :150 ml/hr
Cairan infus :- ml/hr Drain : ml/hr
Obat IV : 8 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) :930 ml/hr
NGT : ml/hr Diare : ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) :909 ml/hr Muntah : ml/hr

Air metabolism (5ml/kgBB/hr) : 310 ml/hr Perdarahan : ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) :200 ml/hr

Total :1.527ml/hr Total :1.280 ml/hr

Balance Cairan :

g. Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

11. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas (Cth: 5555) (Cth: 5555)

 Lengan bawah 5 5

 Tangan 4 4

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan Hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka  Tidak  Ya

Luas luka :  Panjang cm  Diameter cm

Derajat luka :

Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam

Tipe eksudat/ Cairan luka:

Goa : ada, ukuran : tidak ada

Tepi luka :.tidak ada

Jaringan granulasi.........................%

Jaringan granulasi.........................%
Warna kulit sekitar luka: tidak ada
Edema sekitar luka:tidak ada

Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya

Lokasi : beri tanda X
 l. Edema ektermitas :.........................................
m. Pitting edema : +/- grade : +3
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaian Edema :

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah
+4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak

p. Urtikaria : ya
tidak

q. Lain-lain : tidak ada

Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI

dinilai 1 2 3 4

PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3

SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN

KELEMBABAN TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH 3
MENERUS LEMBAB KADANG

BASAH BASAH
 AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING 3

KADANG JALAN JALAN

MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3

SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN

NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 3
BURUK
TIDAK
ADEKUAT

GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 2

PERGESERAN BERMASALAH
MENIMBULKAN
MASALAH

NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien 17
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers)
TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

Kategori pasien : tidak beresiko dekubitus

 Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : mg/dl

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA
Kondisi kaki DM :

- Luka gangrene  Ya  Tidak

- Jenis Luka :

- Lama luka :

- Warna :

- Luas Luka :

- Kedalaman :

- Kulit Kaki :

- Kuku kaki :

:
- Telapak kaki

- Jari kaki :

- Infeksi :  Ya  Tidak

- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak

- Tahun :

- Jenis Luka :

- Lokasi :

- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak

Jika Ya

- Tahun : -
- Lokasi : -

- Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan :

Seksualitas dan reproduksi

a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*

Kehamilan: ya/ tidak*

HPHT

b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*

Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

 b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 1 x/hari f. Ganti pakaian 2 x/hari
b. Keramas :.1 x/hari g. Sikat gigi 2 x/hari

c. Memotong kuku : 1 x/minggu

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya
25
2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0

3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0

Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri) 10
Lemah ( Tidak bertenaga)
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50

Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium
Jenis
Tanggal
Pemeriksaan Tanggal
Laboratorium 10 Januari 2021 Tanggal Tanggal Nilai normal
MRS
(Ruangan ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)

9,0 g/dl
Hb

3,2 g/dl
Albumin

28,1 %
HT

132,7 mg/dl
Ureum

14,1 mg/dl
Creatinin

MCV

MCH

MCHC

RDW

MPV
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian

Ranitidine Ranitidine 50 mg 2x1 Ampul IV

Furosemide Furosemide 20 mg 2x1 Ampul IV

Asam folat Asam folat 1 mg 1x1 Tablet PO

Amlodipine Amlodipine 10 mg 1x1 Tablet PO

Samarinda 10 januari 2021

Perawat

Dilla
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:

- Pasien mengatakan merasa mual

- Pasien mengatakan merasa ingin muntah
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan merasa sesak nafas
- Pasien mengatakan perut semakin membesar
- Pasien mengatakan kedua kaki bengkak
- Pasien mengeluh badan terasa lemas

2. DATA OBJEKTIF:

- Pasien terlihat pucat

- Kadar ureum meningkat (Ureum 132,7 mg/dl)
- Tekanan darah meningkat 180/110 mmHg
- Edema pada kedua kaki
- Asites diperut
- Kadar hemoglobin 9.0 mg/dL dan hematokrit 28,1 %
- Oliguria
- Tekanan darah dan nadi meningkat
- TTV : S : 36,0 °C
N : 90 x/menit
TD :180/110 Mmhg
RR : 26 x/menit

Tanggal, 10 januari 2021

Dilla
 ANALISA DATA
NAMA : Tn. L RUANG : Flamboyan
NO. REG : 89.97.58 TANGGAL : 6 Mei 2019
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.
 1. DS : Uremia (D.0076) Nausea

-pasien mengatakan merasa mual

-pasien mengatakan merasa ingin muntah
-pasien mengatakan tidak nafsu makan
DO :
-Pasien terlihat pucat
-Kadar ureum meningkat (Ureum 132,7 mg/dl)

2. DS: Perubahan afterload Resiko penurunan curah

jantung
-Pasien mengatakan merasa sesak napas
DO:
-Tekanan darah meningkat 180/110 mmHg

3. DS: Gangguan mekanisme

regulasi (D. 0022) Hipervolemia
-Pasien mengatakan perut semakin
membesar
-Pasien mengatakan kedua kaki bengkak
DO:
-Edema pada kedua kaki
-Asites diperut
-Kadar hemoglobin 9.0 mg/dL dan hematokrit
28,1 %
-Oliguria
4. DS :
Kelemahan (D.0056) Intoleransi
-Pasien mengeluh badan terasa lemas aktifitas
DO :
-Tekanan darah dan nadi meningkat
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. (D. 0076) Nausea b.d uremia

2. (D. 0011) Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

3. (D.0022) Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

4. (D. 0056) Itoleransi aktifitas b.d kelemahan

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Tn. L
RUANG : Flamboyan
NO. REG. : 89.97.58
TANGGAL : 6 Mei 2019

Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 51
NO. TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENS
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL I

1. 10 Januari (D. 0076) Nausea b.d Setelah dilakukan Manajemen Mual

2021 Observasi
uremia tindakan keperawatan
1.1. Identifikasi pengalaman
selama 3x8 jam maka mual
nausea membaik dengan 1.2. Monitor mual (mis.
kriteria hasil: Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
1. Nafsu makan
Terapeutik
membaik
1.3. Kendalikan faktor
2. Keluhan mual lingkungan penyebab
menurun (mis. Bau tak sedap,
suara, dan rangsangan
3. Pucat membaik visual yang tidak
menyenangkan)
4. Takikardia membaik
1.4. Kurangi atau hilangkan
(60-100 kali/menit) keadaan penyebab mual
(mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
Edukasi
1.5. Anjurkan istirahat dan
tidur cukup
1.6. Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
1.7. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual(mis.
Relaksasi, terapi musik,
akupresur)
Kolaborasi
1.8 Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu

(D. 0011) Resiko Perawatan Jantung

2. Setelah dilakukan
penurunan curah jantung Observasi:
asuhan keperawatan
b.d perubahan afterload 2.1 Identifikasi tanda dan
selama 3x8 jam gejala primer penurunan
curah jantung (mis.
diharapkan penurunan Dispnea, kelelahan)
curah jantung 2.2 Monitor tekanan darah
meningkat dengan
2.3 Monitor saturasi oksigen
kriteria hasil:
Terapeutik:
1. Kekuatan nadi
2.4 posisikan semi-fowler
perifer meningkat atau fowler
2. Tekanan darah 2.5 Berikan terapi oksigen
membaik 100- Edukasi
130/60- 90 mmHg 2.6 Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam
3. Lelah menurun
4. Dispnea menurun 2.7 Anjurkan beraktifitas fisik
Kerangka Acuan PK2 (KMB I) Sarjana Terapan Poltekkes Kemenkes Kaltim sesuai toleransi Page 52
(frekuensi 16-24
Kolaborasi
x/menit)
2.8 kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu

3. Setelah dilakukan
(D.0022) Hipervolemia Manajemen Hipervolemia
tindakan keperawatan Observasi:
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn. L
RUANG : Flamboyan
NO. REG. : 89.97.58
TANGGAL : 7 Mei 2019
NO TANGGAL / TINDAKAN EVALUASI TTD/PARAF
JAM KEPERAWATAN
1. 7 Mei 2019(08.10) 2.1 Menanyakan tanda dan Pasien mengatakan merasa
gejala peimer penurunan sesak napas dan lemas
curah jantung
(08.15) 3.1 Mengkaji tanda dan gejala Edema terjadi pada kedua
hipervolemia kaki dan asites pada perut
(08.22) 4.1 Menanyakan kelelahan Pasien merasa lemas
fisik pasien
(08.30) 4.2 Menyanyakan pola dan Jam tidur ±5 jam
jam tidur
(09.10) 1.2 Menanyakan apakah Mual biasanya terjadi saat
pasien masih mual makan
(10.05) 3.3 Mengkaji jumlah dan Jumlah urin ±150 ml/hari dan
warna urin warna bersih
(10.20) 2.4 Memberikan posisi Pasien terlihat masih sesak
semifowler napas
(10.25) 2.5 memberikan oksigen nasal Pasien mengatakan masih
kanul 3liter/menit merasa sesak
(10.30) 3.7 Memberikan injeksi Jumlah urin yang keluar
furosemide 20mg 150cc/hari
(10.35) 4.5 Memberikan injeksi Pasien mengatakan masih
Ranitidine 50mg merasa mual
(10.40) 1.5 Menganjurkan untuk Setelah diberi obat pasien
istirahat yang cukup istirahat
(12.00) 2.2 Mengukur tekanan darah Tekanan darah 180/100
(12.20) 3.4 Memberi makan dengan Porsi makan tidak habis
diit rendah protein rendah
garam
(12.45) 1.6 Menganjurkan untuk pasien tidak melakukan
membersihkan mulut anjuran perawat

2. 8 Mei 2019 (08.10) 2.1 Menanyakan tanda dan Pasien mengatakan sesak
napas berkurang
gejala primer penurunan
 curah jantung
(08.15) 2.5 Memberikan oksigen nasal Pasien mengatakan sesak
kanul 3 liter/menit Berkurang
(08.20) 3.1 Mengkaji tanda dan gejala Edema pada kedua kaki dan
hipervolemia asites pada perut
(08.25) 3.3 Menyanyakan jumlah dan Jumlah urin 200 cc dengan
warna urin warna kuning jernih
(08.30) 3.2 Mengkaji intake dan output Jumlah intake/24 jam : 1527 cc
cairan Jumlah output/24 jam :1280 cc
Balance Cairan = 1527-1330
= +197 cc
(10.15) 4.2 Menanyakan pola dan jam Jam tidur 5-6 jam/hari
tidur
(10.20) 4.1 Mengkaji kelelahan fisik pasien masih terlihat lemas
dan emosional namun mampu untuk duduk
sendiri
(10.30) 3.7 Memberikan injeksi Jumlah output urin bertambah
Furosemide 20mg menjadi 200 cc/24 jam
(10.35) 1.8 Memberikan injeksi pasien mengatakan mual
Ranitidine 50mg berkurang
(10.45) 1.1 Menanyakan mual pasien mengatakan mual
sudah berkurang
(10.55) 4.3 Mengajak pasien untuk pasien mampu untuk duduk
melakukan gerak pasif sendiri
(11.10) 4.4 Menganjurkan untuk Kien mengatakan akan
melakukan aktifitas secara melakukan aktifitas secara
rutin rutin
(11.45) 4.6 menganjurkan keluarga Keluarga memberikan
untuk memberikan dukungan kepada pasien
penguatan positif
(12.00) 2.2 Mengukur tekanan darah Tekanan darah 170/100
mmHg
(12.20) 3.4 Memberikan makan dengan diit pasien mampu menghabiskan
rendah garam rendah protein makanan yang diberikan
1.6 Menganjurkan pasien untuk pasien mengatakan nanti akan
(12.35)
membersihkan mulut membersihkan mulutnya
(12.50)
1.5 Menganjurkan pasien untuk pasien istirahat dan tidur siang
istirahat dan tidur
Cukup
 Pasien mengatakan sudah
3. 9 Mei 2019(08.10) 2.1 Menanyakan tanda dan tidak merasa sesak dan lemas
gejala primer penurunan berkurang
curah jantung Jumlah urin dalam 24 jam :
(08.15) 3.3 Mengkaji jumlah dan 400 cc
warna urin Jumlah intake/ 24 jam: 1527 cc
(08.25) 3.2 Mengkaji intake dan output Jumlah output/24 jam: 1330 cc
cairan Balance cairan=1527cc-
1330cc = 197 cc
Edema pada kedua kaki dan
(08.45) 3.1 Mengkaji tanda dan gejala asites pada perut berkurang
edema pasien tidur 6-7 jam
(09.00) 4.2 Menanyakan pola dan jam
tidur pasien mengatakan mual
(10.00) 1.2 Menanyakan apakah sudah berkurang
pasien masih mual Jumlah output urin bertambah
(10.30) 3.7 Memberikan injeksi menjadi 400 cc/24 jam
Furosemide 20mg pasien mengatakan mual
(10.35) 1.8 Memberikan injeksi sudah berkurang dan jarang
Ranitidine 50mg muncul
pasien mengatakan akan
(11.20) 4.5 Menganjurkan untuk melakukan aktifitas yang
melakukan aktifitas secara tidak berat
bertahap tekanan darah 170/100
(12.00) 2.2 Mengukur tekanan darah mmHg
pasien mampu duduk dan
(12.10) 4.3 Melatih melakukan makan sendiri tanpa bantuan
aktifitas pasif
(12.20) 2.4 Memberi makan rendah garam pasien menghabiskan 1 porsi
rendah protein makan
1.6 Menganjurkan untuk pasien mengatakan akan
(12.40)
membersihkan mulut membersihkan nya nanti
(12.50)
1.5 Menganjurkan pasien untuk tidur pasien istirahat dan tidur siang
dan istirahat yang cukup
 EVALUASI
NAMA : Tn.L RUANG : Flamboyan
NO. REG. : 89.97.58 TANGGAL : 7 Mei 2019
Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf
Keperawatan
1. Nausea S : - Pasien mengatakan merasa mual
7 Mei - Pasien mengatakan ingin muntah
2019
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O : - Pasien terlihat pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.2 Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
1.3 Kendalikan faktor lingkungan penyebab (mis. Bau tak
sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
1.5 Anjurkan istirahat dan tidur cukup
1.6 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika
merangsang mual
1. 8 Berikan pemberian antiemetik

Resiko penurunan
curah jantung S : - Pasien mengatakan merasa sesak napas
O: - Tekanan darah 180/100 mmHg
A: Masalah beum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. 1 Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
2. 2 Monitor tekanan darah
2. 4 Pertahankan posisi semifowler
2. 5 Lanjutkan pemberian oksigen

Hipervolemia S : - Pasien mengatakan perut membesar

- Pasien mengatakan kedua kaki bengkak

O : - Edema pada kedua kaki

Asites diperut
- Oliguria
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
3.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (edema, dispnea, suara
napas tambahan)
 3.2 Monitor intake dan output cairan
3.3 Monitor jumlah dan warna urin
3.4 Batasi asupan cairan dan garam
3.7 Berikan deuretik sesuai terapi

Intoleransi Aktifitas S : - Pasien mengatakan badan terasa lemas

O : - Tekanan darah dan nadi meningkat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
Ansietas 4.1 Monitor kelelahan fisik dan emosional
4.2 Monitor pola dan jam tidur
4.3 Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
4.4 Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas, jika perlu
4.5 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

2. Nausea
S : - Pasien mengatakan mual berkurang
8 Mei
- Pasien mengatakan rasa ingin muntah sudah berkurang
2019
- Pasien mengatakan nafsu makan sudah membaik
O : - Pasien masih terlihat pucat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1.2 Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
1.5 Anjurkan istirahat cukup
1.6 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang
mual

Resiko penurunan 1.8 Berikan injeksi antiemetik

curah jantung

S : - Pasien mengatakan sesak napas berkurang

O: - Tekanan darah 170/100 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2.1 Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
2.2 Monitor tekanan darah
Hipervolemia
2.5 Lanjutkan pemberian oksigen

S : - Pasien mengatakn kedua kaki masih bengkak

-Pasien mengatakan perut masih besar
 O : -kedua kaki tampak bengkak
- Perut Pasien masih asites
- output urin sudah bertambah dari hari sebelumnya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (edema, dispnea)
3.2 Monitor intake dan output cairan
3.3 Monitor jumlah dan warna urin
3.4 Batasi asupan cairan dan garam
Intoleransi aktifitas 3.7 Kolaborasai pemberian diuretik

S : - Pasien mengatakan raasa lemas sudah berkurang

O : - Pasien mampu duduk sendiri tanpa bantuan
- frekuensi nadi 80 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

4.2 Monitor pola dan jam tidur

4.3 Lakukan latihan gerak pasif
4.4 Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas, jika perlu
3. Nausea 4.5 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
9 Mei
2019
S : - Pasien mengatakan mual sudah jarang muncul
- Pasien mengatakan nafsu makan sduah membaik
O : - Pasien tidak terlihat pucat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.2 Monitor mual
Resiko penurunan 1.5 Anjurkan istirahat yang cukup
curah jantung

S : - Pasien mengatakan merasa sesak napas

O: - Tekanan darah 170/100 mmHg
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2.1 Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
2.2 Monitor tekanan darah

Hipervolemia
 S : - Pasien mengatakan kedua kaki masih bengkak
- Pasien mengatakan perut sudah agak mengecil
O : - Kedua kaki bengkak
- Asietes di perut berkurang
- jumlah output urin bertambah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3.2 Monitor intake dan output cairan
3.3 Monitor jumlah dan warna urin
3.4 Batasi asupan cairan dan garam
Intoleransi aktifitas 3.7 Berikan injeksi diuretik

S : - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang

O : - Pasien dapat duduk dan makan serta membersihkan mulut dan
ganti pakaian secara mandiri
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4.1 Monitor kelelahan fisik dan emosional
4.6 Anjurkan keluarga memberikan penguatan positif