I.

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

1. Identitas keluarga :
Nama :
Alamat : …………………………………………
Tanggal pengkajian :…………………………..
2. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan :
Persalinan di :
3. Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal : ……………….
Jam :………………
Jenis kelamin : ……………………
Kelahiran : tunggal / gemelli *)

Nilai APGAR
Jumla
Nilai
Tanda h
0 1 2
Denyut [ ] Ο Tidak ada [ ] Ο < 100 [ ] Ο > 100
jantung
Usaha nafas [ ] Ο Tidak ada [ ] Ο Lambat [ ] Ο Menangis
kuat
Tonus otot [ ] Ο Lumpuh [ ] Ο Ekstremitas [ ] Ο Gerakan
fleksi sedikit aktif
Iritabilitas [ ] Ο Tidak [ ] Ο Gerakan [ ] Ο Reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan

Warna [ ] Ο Biru/pucat [ ] Ο Tubuh [ ] Ο Kemerahan

kemerahan, tangan
dan kaki biru
Keterangan : [ ] Penilaian menit ke-1, Ο Penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi :
Plasenta : Berat ………………
 Tali pusat : Panjang ………………………
Ukuran ………………
Jumlah pembuluh darah ……………………
Kelainan ………………….
4. Pengkajian Fisik
Keadaan umum :
Umur ………
hari ………. Jam
BB … gram,
PB …. cm,
Lingkar kepala …. cm,
lingkar dada …. cm,
lingkar perut …. Cm
Suhu ….. °C
a. Kepala
Bentuk : Ο Bulat Ο Lain-lain : ……………
Kepala : Ο Molding Ο Kaput suksedaneum Ο cephalhematom
Ubun-ubun : Besar……………. Kecil ……………… Sutura ……………..
Mata : Posisi …………………. Ο Kotoran Ο Perdarahan
Telinga : Posisi ………………. Bentuk ……………….. Ο Lubang telinga
Ο Keluaran
Mulut : Ο Simetris Ο Palatum mole Ο Palatum durum Ο Gigi
Hidung : Ο Lubang hidung Ο Keluaran Ο Pernafasan cuping hidung
Leher : Ο Pergerakan leher

b. Tubuh
Warna : Ο Pink Ο Pucat Ο Sianosis Ο Kuning
Pergerakan : Ο Aktif Ο Kurang
Dada : Ο Simetris Ο Asimetris Ο Retraksi Ο Seesaw
Jantung dan paru-paru : Ο Normal
Bunyi nafas : Ο Ngorok Ο Lain-lain : ……………
 Pernafasan : ……………. X / menit
Denyut Jantung : ……………. X / menit
Perut : Ο Lembek Ο Kembung Ο Benjolan
Bising usus : ………….. x / menit
Lanugo : …………………………………..
Vernik : ……………………………………..
Mekonium : …………………………………
c. Punggung
Keadaan punggung : Ο Simetris Ο Asimteris Ο Pilonidal dimple
Fleksibilitas tulang punggung : Ο Kelainan : …………………………..
d. Genitalia
Laki-laki : Ο Normal Ο Hydospadius Ο Epispadius Testis ……………
Perempuan : Labia minora : Ο Menonjol Ο Tertutup labia mayor
Keluaran : ……… Anus Ο Kelainan ………………………..
e. Ekstremitas
Jari tangan : Ο Kelainan …………….
Jari kaki : Ο Kelainan ……………….
Pergerakan : Ο Tidak aktif Ο Asimetris Ο Tremor Ο Rotasi paha
Nadi : Brachial ………………………………….,
femoral …………………………….
Gerakan telapak kaki : ………………………..
Posisi : Kaki ……………………… Tangan ……………………….
f. Status Neurologis
Refleks : Ο Tendon Ο Moro Ο Rooting Ο Menghisap Ο
Babinski 0 Menggenggam Ο Menangis Ο Berjalan Ο Tonus leher
g. Nutrisi
Jenis makanan Ο ASI Ο PASI Ο Lain-lain
h. Eliminasi
BAB pertama : tgl ………………
BAK pertama : tgl ………………
 Data lain yang menunjang : …………………………

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.

IV. PERENCANAAN,
IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional Implementas
No Keperawata Evaluasi
i
n