PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
JL. Raya Desa Kalimati Telp (0283) 310973 Brebes 52212
Email : puskesmasxmati2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kalimati Kecamatan Brebes Kabupaten
Brebes berdasarkan permohonan saudara untuk izin praktek swasta peorangan Dokter Umum/ Gigi /
Spesialis di Desa Pamengger Rt 4/1 kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes. Dengan ini memberikan
izin kepada:

Nama : dr. Galih Cahya Pratami

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang:

Jabatan :

Satuan Organisasi :

Untuk menyelenggarakan izin praktik swasta perorangan Dokter Pribadi tersebut di atas dengan
ketentuan:

1. Tidak mengganggu jam kerja di Puskesmas Kalimati

2. Mengutamakan bekerja pada Puskesmas Kalimati dan sewaktu-waktu dibutuhkan dinas harus siap

3. Sewaktu-waktu mengingat perkembangan dan peningkatan Puskesmas Kalimati, surat keterangan ini
dapat diubah kembali.

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

brebes, Oktober 2020

Kepala Puskesmas Kalimati

Amin Sugiarto, SKM