SURAT KETERANGAN

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kalimati Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes
berdasarkan permohonan saudara untuk izin praktek swasta peorangan Dokter Umum/ Gigi / Spesialis
di Desa Pamengger Rt 4/1 kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes. Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : dr. Galih Cahya Pratami

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang:

Jabatan :

Satuan Organisasi :

Untuk menyelenggarakan izin praktik swasta perorangan Dokter Pribadi tersebut di atas dengan
ketentuan:

1. Tidak mengganggu jam kerja di Puskesmas Kalimati

2. Mengutamakan bekerja pada Puskesmas Kalimati dan sewaktu-waktu dibutuhkan dinas harus siap

3. Sewaktu-waktu mengingat perkembangan dan peningkatan Puskesmas Kalimati, surat keterangan ini
dapat diubah kembali.

Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

brebes, Oktober 2020

Kepala Puskesmas Kalimati