FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns.H. Budi Santoso, S.kep,Mkep.Sp.Kom 1 Nama SURYANDA, S.Pd., M.Kes
2 NIP 19750710 200212 1 002 2 NIP 197209011997031005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /IV.A 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I /III.d
4 Jabatan Lektor Kepala/Ketua Jurusan Keperawatan Palembang 4 Jabatan JFU Dosen
5 Unit Kerja Politekkes Kemenkes Palembang 5 Unit Kerja Politekkes Kemenkes Palembang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta

menyelenggarakan pendidikan di laboraturium praktik
1 1 10 sks 100 12 bulan -
keguruan,bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktik
lapangan pada fakultas/sekolah tinggi/akademi/politeknik sendiri
2 Membimbiong mahasiswa seminar 1 2 Kegiatan 100 12 bulan
Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, praktik kerja lapangan (2/Tiap
3 1 1 Kegiatan 100 12 bulan -
semester
4 Melaksanakan pengujian pada ujian akhir semester 1 3 Kegiatan 100 12 bulan
Membina kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan kemahasiswaan (2/Tiap
5 2 1 Kegiatan 100 12 bulan -
semester)

6 Mengembangkan bahan pengajaran diklat, modul, petunjuk praktikum 5 1 Modul 100 12 bulan -

Menghasilkan karya ilmiah hasil penelitian atau pemikiran yang tidak di

7 2 1 Dokumen 100 12 bulan -
publikasikan (tersimpan di perpustakaan Perguruan Tinggi)
Memberi latihan/ penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat insidental
8 1 1 Kegiatan 100 12 bulan
(1/kegiatan/program)
Berperan serta aktif dalam pertemuan masih dilingkungan perguruan tinggi
9 1 1 Kegiatan 100 12 bulan -
sebagai anggota (1/tiap kegiatan)
Penanggung jawab sub unit Penjaminan Mutu Prodi D.III Keperawatan
10 1 1 kegiatan 100 12 bulan
Baturaja
11 Menjadi Anggota PPNI 1 1 kegiatan 100 12 bulan
12 Melaksanakan tugas kedinasan yang diperintahkan pimpinan 1 1 kegiatan 100 12 bulan

TOT 16 Palembang, 31 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns.H. Budi Santoso, S.kep,Mkep.Sp.Kom SURYANDA, S.Pd., M.Kes

19750710 200212 1 002 197209011997031005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

Yang harus diperhatikan dalam penyusunan SKP:

1. Analisis jabatan, dan peta jabatan
2. Analisis beban kerja
3. Evaluasi jabatan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian, 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/Mut PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
1 2 3 4
u
5 6 7 8 9
u
10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan

1 pendidikan di laboraturium praktik keguruan,bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi 1 10 sks 100 12 bulan - 1 10 sks 85 12 bulan - 87.00
pengajaran dan praktik lapangan pada fakultas/sekolah tinggi/akademi/politeknik sendiri 261.00
2 Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, praktik kerja lapangan (2/Tiap semester 1 1 Kegiatan 100 12 bulan - 1 1 Kegiatan 90 12 bulan - 266.00 88.67

3 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### #NAME? 90 12 #NAME? - #NAME?
#NAME?

4 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### #NAME? 90 12 #NAME? - #NAME?
#NAME?

5 Membina kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan kemahasiswaan (2/Tiap semester) 2 1 Kegiatan 100 12 bulan #NAME? 2 1 Kegiatan 90 12 bulan - #NAME?
266.00

6 Mengembangkan bahan pengajaran diklat, modul, petunjuk praktikum 5 1 Modul 100 12 bulan - 5 1 Modul 95 12 bulan - 90.33
271.00

Menghasilkan karya ilmiah hasil penelitian atau pemikiran yang tidak di publikasikan
7 2 1 Dokumen 100 12 bulan - 2 1 Dokumen 90 12 bulan - 88.67
(tersimpan di perpustakaan Perguruan Tinggi)
266.00
Memberi latihan/ penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat insidental
8 1 1 Kegiatan 100 12 bulan - 1 1 Kegiatan 90 12 bulan - 88.67
(1/kegiatan/program) 266.00
Berperan serta aktif dalam pertemuan masih dilingkungan perguruan tinggi sebagai anggota
9 1 1 Kegiatan 100 12 bulan 0 1 1 Kegiatan 90 12 Bulan - 92.00
(1/tiap kegiatan) 276.00

10 Penanggung jawab sub unit Penjaminan Mutu Prodi D.III Keperawatan Baturaja 1 1 kegiatan 100 12 bulan - 1 1 kegiatan 90 12 Bulan - 92.00
276.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
### ###

#NAME?
Nilai Capaian SKP #NAME?

Palembang, 31 Januari 2016

Pejabat Penilai,

Ns.H. Budi Santoso, S.kep,Mkep.Sp.Kom

19750710 200212 1 002
 persen wpersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

#NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME? #NAME? #VALUE! ### #NAME? #NAME? #NAME? ###

#NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME? #NAME? #VALUE! ### #NAME? #NAME? #NAME? ###

1 0 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #NAME? #NAME? 266

1 90.3333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 88.6666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 92 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

1 92 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

#NAME?

#NAME?