ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN NY.

”A”
DENGAN GANGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI AKIBAT
PATOLOGIS SISTEM KARDIOVASKULER : (CONGESTIVE HEART
FAILURE) DI RUANG PJT LT.5 RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 10 S/D 15 FEBRUARI 2020

NAMA : YEYEN ELSYA AFRIDELINSARI

NIM : 218042
KELAS/TK : AKPER II A

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN PELAMONIA
MAKASSAR 2020
 DAFTAR ISI

I. LAPORAN PENDAHULUAN (CHF)

A. Tinjauan Medis............................................................................
1. Pengertian...............................................................................
2. Etiologi....................................................................................
3. Patofisiologi.............................................................................
4. Manifestasi Klinis....................................................................
5. Pemeriksaan Penunjang.........................................................
6. Penatalaksaan Medis.............................................................
7. Penyimpangan KDM...............................................................
B. Tinjauan Keperawatan................................................................
1. Pengkajian Keperawatan........................................................
2. Diagnosa Keperawatan (SDKI)..............................................
3. Intervensi Keperawatan (SLKI-SIKI).......................................
4. Implementasi & Evaluasi Keperawatan..................................
II. TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan (sesuai dengan format pengkajian
keperawatan)..............................................................................
B. Penetapan Diagnosa Keperawatan (SDKI)................................
C. Rencana Keperawatan (SLKI-SIKI)............................................
D. Catatan Perkembangan..............................................................
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................
 LAPORAN PENDAHULUAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. Tinjauan Medis
1. Pengertian
Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan
pemompaan (dimana cardiac output tidak mencukupi
kebutuhan  metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai akibat
akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas
oksigen yang terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung
tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada berbagai organ. (Ni
Luh Gede Yasmin, 1993, Kutipan Semara Putra, 2012)
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah keadaan patofisiologis
berupa kelainan fungsi jantung, sehingga jantung tidak mampu
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan
atau kemampuannya hanya adakalau disertai peninggian volume
diastolik secara abnormal. Penamaan gagal jantung kongestif yang
sering digunakan  kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan.
(Mansjoer, 2001, Kutipan Austaryani, 2012)
Pengertian lain menyebutkan bahwa dekompensasi  cordis ad
alah ketidakmampuan jantung memompakan darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme dan kebutuhan oksigen
jaringan. (Doenges, 2008)
Dari pengertian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa
dekompensasi cordis merupakan keadaan jantung yang sudah
tidak mampu lagi memompa darah sesuai dengan kebutuhan
tubuh. 
2. Etiologi
Menurut Price (2014) decompensasi cordis adalah sebagai berikut:
a. Kelainan Mekanis
1) Peningkatan beban tekanan
a) Sentral (stenosis aorta dan sebagainya)
 b) Perifer (hipertensi sistemik dan sebagainya)
2) Peningkatan beban volume (regurgitasi katub, pirau, peningkatan
beban awal dan sebagainya)
3) Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitralis atau
trikus pidalis).
4) Tamponade perikardium.
5) Restriksi endokardium atau miokardium
6) Aneurisme ventrikel
7) Dis sinergi ventrikel.
b. Kelainan Miokardium
1) Primer
a) Kardiomiopati.
b) Miokarditis.
c) Kelainan metabolik.
d) Toksisitas, (alkohol, obat dan sebagainya).
e) Presbikardia.
2) Kelainan dis-dinamik sekunder (sekunder terhadap kelainan
mekanis) .
a) Kekurangan oksigen (penyakit jantung koroner).
b) Kelainan metabolik.
c) Inflamasi.
d) Penyakit sistemik.
e) Penyakit paru obstruktif menahun.
3) Berubahnya irama jantung atau urutan konduksi.
a. Henti jantung.
b. Fibrilasi.
c. Takikardi atau bradikardi yang berat.
d. Asinkronisasi listrik, gangguan konduksi.
3. Patofisiologi
Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas
pada gagal jantung iskemik, mengganggu kemampuan
pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri
yang menurun mengurangi curah sekuncup, dan meningkatkan
volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir
diastolic ventrikel), maka terjadi pula pengingkatan tekanan akhir
diastolic ventrikel kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan
tergantung dari kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya
LVEDP, maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri (LAP)
karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama
diastole. Peningkatan LAP diteruskan ke belakang ke dalam
anyaman vascular paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan
vena paru-paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler
paru-paru melebihi tekanan onkotik vascular, maka akan terjadi
transudasi cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi
cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi
edema intertisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat
mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah
edema paru-paru.
Tekanan arteria paru-paru dapat meningkat sebagai respon
terhadap peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi
pulmonary meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan.
Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga
akan terjadi pada jantung kanan, di mana akhirnya akan terjadi
kongesti sistemik dan edema.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan
edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-
katup trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional
dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katup
atrioventrikularis, atau perubahan-perubahan pada orientasi otot
papilaris dan korda tendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi
ruang (smeltzer 2010).
 http://health.harvard.edu

4. Manifestasi Klinis
Menurut Arif masjoer (2011), Gejala yang muncul dapat berbeda
tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
a. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel
kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi
klinis yang terjadi, yaitu :
1) Dispneu
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan
mengganggu pertukaran gas.Dapat terjadi ortopnu.Bebrapa
pasien dapat mengalami ortopnu pda malam hari yang
dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND).
2) Batuk
3) Mudah lelah
Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat
jaringan dari dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya
pembuangan sisa hasil katabolisme juga terjadi karena
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan
insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.
 4) Kegelisahan dan kecemasan
Terjadi akibat  gangguan oksigenasi  jaringan, stress akibat
kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung  tidak
berfungsi dengan baik.
b. Gagal jantung kanan :
1) Kongestif jaringan perifer dan viseral.
2) Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya
edema pitting, penambahan berat badan.
3) Hepatomegali. Nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
4) Anorexia dan mual. Terjadi akibat pembesaran vena dan
statis vena dalam rongga abdomen.
5) Nokturia
6) Kelemahan.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran
jantung, oedema atau efusi pleura yang menegaskan
diagnosa CHF.
b. EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik
jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram
c. Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang
mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil
hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl,
Ureum, gula darah
6. Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan adalah :
a. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium
dengan preparat farmakologi.
c. Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan
cara memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat.
d. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tiroksikosis,
miksedema, dan aritmia digitalisasi
e. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan
menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan
aktivitas
Terapi farmakologis :
a. Glikosida jantung.
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan :
peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan
volume darah dan peningkatan diuresisi dan mengurangi
edema.
b. Terapi diuretik
Diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air mlalui ginjal.
Penggunaan harus hati – hati karena efek samping
hiponatremia dan hipokalemia.
c. Terapi vasodilator
Obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadansi
tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini
memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan
kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri
dapat diturunkan.
 7. Penyimpangan KDM

Malformasi kongenital Hipertensi Abnormalitas jantung Penyakit arteri

koroner
Afterload Kontraktilitas jantung Terganggunya aliran
Tekanan jantung
darah dan otot
Beban jantung Sirkulasi sistemik jantung
Hipertropi jantung
Hipoksia, asidosis

Hipertropi serabut otot

Kegagalan mekanisme
pemompaan dan iskemia
jantung
penurunan
Mekanisme kompensasi Infark Miokard

kontraktilitas

Gagal jantung

Gagal jantung Gagal jantung

kiri kanan
Kegagalan memompa Darah kembali ke atrium,
darah ke sistemik ventrikel dan sirkulasi paru

Jantung kanan hipertropi

Hipoksia Penumpukan darah di anasarka
dan paru Tekanan aliran
Tekanan pulmonal Darah terkumpul di
darah
Kontraktilitas Metabolisme Perpindahan cairan cairan
Kelebihan volume intrasel sistem perifer

anaerob ke interstitial Transudasi cairan Volume darah dalam

jantung
Penurunan cardiac output Influx vena cava
ATP sirkulasi
(edema paru)
B. Tinjauan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan (Syamsuddin, 2011)
a. Identitas
Data biografi yang perlu dipertimbangkan adalah usia, jenis
kelamin, suku/bangsa. Penyakit cardiovaskuler lebih sering pada
usia 40-60 tahun, laki-laki lebih sering dari pada wanita, bising
jantung lebih sering pada kulit putih, sedangkan hipertensi lebih
sering pada kulit hitam.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Dispneu, edema periper, kelelahan dan kelemahan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari
pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan
PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q : Bagaimana keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang,
timbul atau terus- menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien
T :Kapan keluhan timbul, sekaligus faktor yang
memperberat dan memperingan keluhan.
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Apakah pasien menderita :
a) Hipertensi
b) Hiperliproproteinemia
c) Diabetes melitus
d) Rematik fever dan penggunaan obat-obatan tertentu.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit cardiovaskuler, DM, Penykit renal dan
predisposisi genetik.
c. Pemeriksaan fisik/Fokus pengkajian
Menurut Doenges (2000: 52) pengkajian, kutipan A Setiawan,
2012 fokusnya adalah sebagai berikut :
1) Aktivitas/istirahat
a) Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat
istirahat.
b) Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi,
tanda vital berubah pad aktivitas.
2) Sirkulasi
a) Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK
sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung ,
endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki,
telapak kaki, abdomen.
b) Tanda :
(1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
(2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
(3) Irama Jantung ; Disritmia.
(4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
(5) Nadi apikal ; PMI mungkin menyebar dan merubah
(6) posisi secara inferior ke kiri.
(7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
(8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
(9) Murmur sistolik dan diastolic.
(10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
(11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan
pengisian
(12) kapiler lambat.
(13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
(14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
(15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
 (16) Khususnya pada ekstremitas.
3) Integritas ego
a) Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan
dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya
perawatan medis)
b) Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas,
marah, ketakutan dan mudah tersinggung
4) Eliminasi
Gejala: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih
malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
5) Makanan/cairan
a) Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah,
penambahan berat badan signifikan, pembengkakan pada
ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi
garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan
diuretic.
b) Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi
abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan
dan pitting).
6) Higiene
a) Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas
Perawatan diri.
b) Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan
personal.
7) Neurosensori
a) Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b) Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku
dan mudah tersinggung.
8) Nyeri/Kenyamanan
a) Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen
kanan atas dan sakit pada otot.
 b) Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
9) Pernapasan
a) Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau
dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan
sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan
pernapasan.
b) Tanda :
(1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot
asesori pernpasan.
(2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk
terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
(3) Sputum : Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih
(edema pulmonal)
(4) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
(5) Fungsi mental : Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
(6) Warna kulit : Pucat dan sianosis
10)Keamanan
a) Gejala : Perubahan dalam fungsi mental,
kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.
11)Interaksi sosial
a) Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas
sosial yang biasa dilakukan.
12) Pembelajaran/pengajaran
a) Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat
jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.
b) Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk
meningkatkan.
2. Diagnosis Keperawatan ( PPNI, SDKI 2016)
a. Intoleransi Aktivitas
1) Definisi
 Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-
hari.
2) Penyebab
a) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
b) Tirah baring
c) Kelemahan
d) Gejala hidup monoton
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a) Mengeluh lelah
Objektif
a) Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi
istirahat
4) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a) Dispnea saat / setelah aktivitas
b) Merasa tidak nyaman saat beraktivitas
c) Merasa lemah
Objektif
a) Tekanan darah berubah < 20 % dari kondisi istirahat
b) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat / setelah
aktivitas
c) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
d) Sianosis
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Anemia
b) Gagal Jantung Kongestif
c) Penyakit Katup Jantung
d) Aritmia
e) Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)
 f) Gangguan Metabolik
g) Gangguan Muskoloskletal
b. Penurunan Curah Jantung
1) Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
2) Penyebab
a) Perubahan irama jantung
b) Perubahan frekuensi jantung
c) Perubahan kontraktilitas
d) Perubahan preload
e) Perubahan afterload
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a) Perubahan irama jantung
Palpitasi
b) Perubahan preload
Lelah
c) Perubahan afterload
Dispnea
d) Perubahan kontraktilitas
Paroxysmal nocturnal dispnea (PND)
Ortopnea
Batuk
Objektif
a) Perubahan irama jantung
Bradikardia / takikardia
Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
b) Perubahan preload
Edema
Distensi vena jugularis
 Central venous pressure (CVP) meningkat / menurun
c) Perubahan afterload
Tekanan darah meningkat / menurun
Nadi perifer teraba lemah
Capillary refill time > 3 detik
Oliguria
Warna kulit pucat dan/atau sianosis
d) Perubahan kontraktilitas
Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4
Ejection fraction (EF) menurun
4) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a) Perubahan preload
(tidak tersedia)
b) Perubahan afterload
(tidak tersedia)
c) Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
d) Perilaku / emosional
Cemas
Gelisah
Objektif
a) Perubahan preload
Murmur jantung
Berat badan bertambah
Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
b) Perubahan afterload
Pulmonary vascular resistance (PVR) meningkat /
menurun
Systemic vascular resistance (SVR) meningkat/
menurun
 hepatomegali
c) Perubahan kontraktilitas
Cardiac index (CI) menurun
Left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun
Stroke volume index (SVI) menurun
d) Perilaku / emosional
(tidak tersedia)
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Gagal jantung kongestif
b) Sindrome koroner akut
c) Stenosis mitral
d) Regurgitas mitral
e) Stenosis aorta
f) Regurgitas aorta
g) Stenosis trikuspidal
h) Regurgitas trikuspidal
i) Stenosis pulmonal
j) Regurgitas pulmonal
k) Aritmia
l) Penyakit jantung bawaan
c. Gangguan Pertukaran Gas
1) Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan / atau
elimanasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler
2) Penyebab
a) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
b) Perubahan membran alveolus-kapiler
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a) Dispnea
Objektif
 a) PCO2 meningkat / menurun
b) PO2 menurun
c) Takikardia
d) pH arteri meningkat / menurun
e) Bunyi napas tambahan
4) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
a) Pusing
b) Penglihatan kabur
Objektif
a) Sianosis
b) Diaforesis
c) Gelisah
d) Napas cuping hidung
e) Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal)
f) Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan)
g) Kesadaran menurun
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
b) Gagal jantung kongestif
c) Asma
d) Pneumonia
e) Tuberkulosis paru
f) Penyakit membran hialin
g) Asfiksia
h) Persistent pulmonary hypertension of newborn
(PPHN)
i) Prematuritas
j) Infeksi saluran napas
d. Hipervolemia
1) Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan /
atau intraseluler
2) Penyebab
a) Gangguan mekanisme regulasi
b) Kelebihan asupan cairan
c) Kelebihan asupan natrium
d) Gangguan aliran balik vena
e) Efek agen farmakologis (mis. kortikosteroid,
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepane)
3) Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
a) Ortopnea
b) Dispnea
c) Paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
Objektif
a) Edema anasarka dan/atau edema perifer
b) Berat badan meningkat dalam waktu singkat
c) Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau Central
Venous Pressure (CVP) meningkat
d) Refleks hepatojugular positif
4) Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
a) Distensi vena jugularis
b) Terdengar suara napas tambahan
c) Hepatomegali
d) Kadar Hb/Ht turun
e) Oliguria
 f) Intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)
g) Kongesti paru
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom
nefrotik
b) Hipoalbuminemia
c) Gagal jantung kongestif
d) Kelainan hormon
e) Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
f) Penyakit vena perifer (mis. varises vena, trombus
vena, plebitis)
g) Imobilitas
e. Resiko Gangguan Integeritas Kulit/Jaringan
1) Definisi
Berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen)
2) Faktor Risiko
a) Perubahan sirkulasi
b) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
c) Kekurangan/kelebihan volume cairan
d) Penurunan mobilitas
e) Bahan kimia iritatif
f) Suhu lingkungan yang ekstrem
g) Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiatermi, energy listrik bertegangan
tinggi)
h) Terapi radiasi
i) Kelembapan
j) Proses penuaan
 k) Neuropati perifer
l) Perubahan pigmentasi
m) Perubahan hormonal
n) Penekanan pada tonjolan tulang
o) Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan
3) Kondisi Klinis Terkait
a) Imobilisasi
b) Gagal jantung kongestif
c) Gagal ginjal
d) Diabetes mellitus
e) Imunodefisiensi (mis. AIDS)
f) Kateterisasi jantung
3. Intervensi Keperawatan (PPNI, 2018)
a. Intoleransi Aktivitas
1) Definisi (Manajemen energi)
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energy untuk
mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
proses pemulihan
2) Tujuan :
a) Saturasi oksigen meningkat
b) Aritmia saat aktivitas menurun
c) Aritmia setelah aktivitas menurun
d) Sianosis menurun
e) Tekanan darah membaik
f) Keluhan lelah menurun
3) Tindakan
Observasi
a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional
 c) Monitor pola dan jam tidur
d) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
b) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
d) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
d) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
a) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
b. Penurunan Curah Jantung (Perawatan Jantung)
1) Definisi
Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi
akibat ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi
oksigen miokard
2) Tujuan :
a) Lelah menurun
b) Edema menurun
c) Dispnea menurun
d) Oliguria menurun
e) Gambaran EKG aritmia menurun.
3) Tindakan
Observasi
a) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung (meliputi dyspnea, kelelahan, edema,
ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan
CVP)
b) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
jantung (meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
c) Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
d) Monitor intake dan output cairan
e) Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
f) Monitor saturasi oksigen
g) Monitor keluhan nyeri dada (mis. intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
h) Monitor EKG 12 sadapan
i) Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
j) Monitor nilai laboratorium jantung (mis. elektrolit,
enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
k) Monitor fungsi alat pacu jantung
l) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
dan sesudah aktivitas
m) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis. beta blocker, ACE inhibitor,
calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik
a) Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki
ke bawah atau posisi nyaman
 b) Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
c) Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten,
sesuai indikasi
d) Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya
hidup sehat
e) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika
perlu
f) Berikan dukungan emosional dan spiritual
g) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
a) Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
b) Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
c) Anjurkan berhenti merokok
d) Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
e) Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
b) Rujuk ke program rehabilitasi jantung
c. Gangguan Pertukaran Gas (Pemantauan Respirasi)
1) Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas
2) Tujuan :
a) Dipsnea menurun
b) Takikardia membaik
c) PH arteri membaik
d) Pusing menurun
 3) Tindakan
Observasi
a) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
b) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
c) Monitor kemampuan batuk efektif
d) Monitor adanya produksi sputum
e) Monitor adanya sumbatan jalan napas
f) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g) Auskultasi bunyi napas
h) Monitor saturasi oksigen
i) Monitor nilai AGD
j) Monitor hasil X-ray toraks
Terapeutik
a) Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi
pasien
b) Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
d. Hipervolemia (Manajemen Hipervolemia)
1) Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume cairan
intravaskuler dan ekstraseluler serta mencegah terjadinya
komplikasi
2) Tujuan :
a) Edema menurun
b) Tekanan darah membaik
c) Tekanan arteri rata-rata membaik
d) Membran mukosa membaik
3) Tindakan
Observasi
a) Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, suara napas tambahan)
b) Identifikasi penyebab hipervolemia
c) Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung,
tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika
tersedia
d) Monitor intake dan output cairan
e) Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium,
BUN, hematokrit, berat jenis urine)
f) Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
(mis. kadar protein dan albumin meningkat)
g) Monitor kecepatan infus secara ketat
h) Monitor efek samping diuretic (mis. hipotensi
ortostostik, hipovolemia, hypokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
a) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
b) Batasi asupan cairan dan garam
c) Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
Edukasi
a) Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
b) Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam
sehari
c) Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
d) Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian diuretic
 b) Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
diuretic
c) Kolaborasi pemberian continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu
e. Resiko Gangguan Integeritas Kulit/Jaringan (Perawatan
Integritas Kulit)
1) Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga
keutuhan, kelembapan dan mencegah perkembangan
mikroorganisme
2) Tujuan :
a) Elastisitas meningkat
b) Hidrasi meningkat
c) Kerusakan jaringan menurun
d) Kerusakan lapisan kulit menurun
e) Nyeri menurun
f) Suhu kulit membaik
g) Sensasi membaik
h) Tekstur membaik
3) Tindakan
Observasi
a) Identifikasi penyebab gangguan intergritas kulit (mis.
perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembapan, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
Terapeutik
a) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
b) Lakukan pemijattan pada area penonjolan tulang, jika
perlu
c) Bersihkan perineal dengan air hangat
 d) Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
e) Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
f) Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
a) Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
b) Anjurkan minum air yang cukup
c) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
e) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
f) Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
g) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
4. Implementasi Keperawatan
Menurut Kozier[ CITATION koz10 \n \t \l 1057 ] menyatakan bahwa
implementasi merupakan fase dalam proses keperawatan yang
melaksanakan rencana asuhan keperawatan.
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan
keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus
dipersiapkan ketika melakukan implementasi keperawatan adalah
intervensi dilakukan sesuai dengan rencana setelah dilakukan
validasi, pergerakan keterampilan, intelektual, dan tehnikal
[ CITATION Bar13 \l 1057 ].
Implementasi adalah fase ketika perawat menginplementasikan
intervensi keperawatan. Implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan
keperawatan khusus yang diperlukan untuk melakukan intervensi
(program keperawatan) [ CITATION koz10 \l 1057 ].
5. Evaluasi
 Evaluasi merupakan evaluasi intervensi keperawatan dan terapi
dengan membandingkan kemajuan klien dengan tujuan dan hasil
yang diinginkan dari asuhan keperawatan [ CITATION Pot10 \l 1057 ]
Evaluasi keperawtan adalah aktivitas yang direncanaan,
berkelanjutan dan terarah ketika klien dan profesional kesehatan
menentukan kemajuan klien menuju pencapaiantujuan atau hasil
dan keefektifan rencana asuhan keperawatan [ CITATION koz10 \l
1057 ]
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C Long, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK

Padjajaran Bandung, September 1996, Hal. 443 – 450
Bararah, T. &. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional. Jakarta.
Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 – 64 & 240 –
249.

Junadi P, Atiek S, Husna A, Kapita selekta Kedokteran (Efusi Pleura),

Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universita Indonesia,
1982, Hal.206 – 208

Wilson Lorraine M, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit),

Buku 2, Edisi 4, Tahun 1995, Hal ; 704 – 705 & 753 - 763.
Kozier, d. (2010). Buku Ajar Fondenmental: Konsep,Proses & Praktik.
Volume 2, Edisi 7. Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid 1,
Jakarta: Media Aesculapios FKUI, 2001

PPNI (2016) . Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia: Definisi dan

tindakan keperawatan, Edisi 1 Jakarta: DPP PPNI.
Perry, P. &. (2010). Fundenmental Of Nursing. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara,
Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.