Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SKIP) dan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kab.Kepl.Sangihe
Di –
Tahuna

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Maryam Pontolawokang, A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Lenganeng, 30 Maret 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
No STR : 24 01 5 2 2 20 – 3349026
Tempat Bekerja : RSUD Liun Kendage Tahuna
Alamat Rumah : Kel. Angges Kec.Tahuna Barat
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) dan
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada :
Nama Sarana : RSUD Liun Kendage
Alamat Sarana : Jln. Tatehe Kel. Apengsembeka Kec. Tahuna
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas
Permenkes NO. HK 02.02 / Menkes / 148 / I / 2010 tentang Izin dan penyelenggara Praktik
Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan SIKP atau SIPP
2. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Foto Copy Ijazah dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dan doktr yang memiliki Surat Izin Praktik
5. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar dan Materai 6000
(empat) Lembar.
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI)
7. Foto Copy KTP

Demikian Permohonan kami atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.

Tahuna, 10 Desember 2020

Maryam Pontolawokang, A.Md.Kep