CHEKLIST PROTOKOL PROTOKOL KESEHATAN SHOLAT IDUL ADHA 1441 H.

DALAM MASA PANDEMI COVID-19

Penyelenggara/Masjid : .....................................................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................................................

Hari/Tanggal : .....................................................................................................................................................

TIDAK
NO ASPEK PROTOKOL KESEHATAN ADA KETERANGAN
ADA
1. Kondisi Lokasi Sholat Id
1.1. Berada di zona aman dan terkendali
1.2. Lingkungan bersih
1.3. Akses jalan memadai dan mengurangi kerumunan
1.4. Penataan parkir yang memadai dan menjaga jarak
1.5. Penanggung jawab
2. Petugas Sarana Kebersihan Dan Kesehatan
2.1. Petugas kebersihan dan penyemprotan disinfectan
2.2. Petugas Termogun dibeberapa titik akses jalan masuk
2.3. Petugas Parkir
2.4. Petugas Keamanan
2.5. Petugas Pengaturan Shof
2.6. Petugas Mencuci tangan pakai sabun
2.7. Penanggung jawab
3. Ketersediaan Sarana Kebersihan Dan Kesehatan
3.1. Thermogun
3.2. Sarung Tangan
3.3. Masker dan Fice sheld
3.4. Baju APD
3.5. Alat – alat kebersihan
3.6. Driver dan Mobil Siaga
3.7. Penanggung jawab
4. Himbauan Protokol Kesehatan
4.1. Spanduk, Pamflet
4.2. Emergency Call (112)
4.3. Petugas Himbauan Protokol Kesehatan
5. Kelengkapan Pendukung
5.1. Petugas / Panitia menggunakan Tanda ID
5.2. Mic Sound System terbungkus
5.3. Kotak Ifaq

Surabaya, ...... Juli 2020

Team Visitasi :
1. …………….............................. ..............................................
2. ................................................. ..............................................
3. ................................................. .............................................

Mengetahui Ketua MCCC Cabang .........................

....................................................................
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI PETUGAS PENGATUR SHOF, PETUGAS THERMO GUN,
CUCI TANGAN, HAND SANITIZER, KEBERSIHAN,
KEAMANAN/PARKIR SHALAT IDUL ADHA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….

Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….

Dengan penuh kesadaran, keikhlasan dan tanggungjawab kami menyatakan :

.........................................................................*)

Menjadi Petugas Pengatur Shof, Petugas Thermo Gun, Cuci Tangan, Mobil & Driver, Kebersihan, Keamanan/Parkir di
Masjid/Mushalla .........................................................dan sanggup untuk :

1. Setia kepada prinsip-prinsip dasar perjuangan Muhammadiyah.

2. Ta’at kepada garis kebijakan Pimpinan Pusat Pimpinan, Wilayah Pimpinan Daerah, MCCC Daerah, PCM dan MCCC Cabang atau
aturan yang berlaku.
3. Senantiasa menerapkan protokol kesehatan di Masjid/Mushalla yang telah ditetapkan oleh MCCC Surabaya
4. Meningkatkan kemampuan dan kecakapan dalam menjalankan kewajiban sebagai Pengatur Shof, Petugas Thermo Gun, Cuci
Tangan, Hand Sanitizer, Kebersihan, Keamanan/Parkir.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila ternyata kelak terdapat ketidaksesuaian dengan kesanggupan
yang kami buat ini, kami siap menerima sangsi apapun yang diberikan kepada kami.

NASHRUN MINALLAH
Surabaya, ----------------------------------------

Petugas Pengatur Shof, Petugas Thermo Gun, Petugas Cuci Tangan,

............................................. ............................................. .............................................

Petugas Kebersihan, Mobil & Driver, Keamanan/Parkir,

............................................. ............................................. .............................................

CATATAN :
Tanda *) diisi BERSEDIA atau TIDAK BERSEDIA.
 CHEKLIST PROTOKOL KESEHATAN PENYEMBELIHAN HEWAN KURBAN
DALAM MASA PANDEMI COVID-19

Penyelenggara/Masjid : .....................................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................................
Hari/Tanggal : .....................................................................................................................................................

NO ASPEK PROTOKOLER KESEHATAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Ketersediaan Alat Kebersihan Kesehatan
1.1. Ketersediaan Thermo Gun
1.2. Hand Sanitizer di pintu masuk
1.3. Pembersih Lantai tersedia memadai
1.2. Tersedia sapu, Kain, Timba dan Alat Pel
1.3. Tersedia Disinfektan dengan baik
1.4. Tersedia Jadwal Kegiatan Kebersihan
1.5. Ketersediaan Tisu basah dan Kering
1.6. Ketersediaan Masker
1.7. Tas Kresek besar untuk sampah
1.8. Bak Sampah basah dan Bak Sampah Kering (Organik – anorganik)
1.10. Ketersediaan Sarung Tangan
1.11. Ketersediaan baju APD dua (2) Stel
1.12. Penjagaan dan Pengaturan pintu untuk keluar masuk Petugas
Pelaksana
1.13. Tempat wudhu tersedia sabun cuci tangan
1.14. Toilet bersih dan tersedia sabun, tisu dan bak sampah
1.15. Lingkungan penyembelihan bersih dari sampah dan tidak kumuh
1.16. Saluran air pembuangan bersih dan lancer
1.17. Tersedia tas kresek yang memadai
1.18. Kondisi Sanitasi yang memadai
1.19. Ruangan Tim Medis dan atau Para Medis
1.20. Ruang Sekretariat
2. Sosialisasi Himbauan Protokol Kesehatan
2.1. Spanduk Himbauan Kesehatan
2.2. Pamflet Himbauan Kesehatan
2.4. Informasi Telpon 112 (Emergency Call)
3. Pengaturan jarak Pelaksana Tugas
3.1. Ada himbauan jarak 1,5 – 2 meter
3.2. Ada Informasi Kapasitas Ruangan 30%
4. Petugas Teknik Protokol Kesehatan
4.1. Petugas Kebersihan
4.2. Petugas Kesehatan
4.2. Petugas Konsumsi
4.3. Petugas Pembelian dan Pemeliharaan
4.4. Petugas Penyembelihan
4.5. Petugas Pemotongan daging dan Packing
4.6. Petugas dokumentasi
4.7. Petugas Pendataan dan Pendistribusian
4.8. Kendaraan / Mobil Siaga
4.9. Petugas Keamanan
4.10. Team Pengawas Protokol Kesehatan

Surabaya, ...... Juli 2020

Team Visitasi :
1. ……………..............................
2. .................................................
3. .................................................
..............................................
..............................................
..............................................
Mengetahui Ketua MCCC Cabang .........................

....................................................................
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI PETUGAS PETUGAS KEBERSIHAN, KESEHATAN , KONSUMSI, PEMBELIAN &
PEMELIHARAAN, PENYEMBELIHAN, PEMOTONGAN DAGING & PACKING, DOKUMENTASI,
PENDATAAN & PENDISTRIBUSIAN, MOBIL SIAGA & DRIVER, KEAMANAN/PARKIR,
DAN TEAM PENGAWAS PROTOKOL KESEHATAN PENYEMBELIHAN HEWAN KURBAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….

Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….
Nama Lengkap : ………………………………………...........…………………..............….
Jabatan : ……………………………………………………...........………...........….

Dengan penuh kesadaran, keikhlasan dan tanggungjawab kami menyatakan :

.........................................................................*)

Menjadi Petugas Kebersihan, Kesehatan , Konsumsi, Pembelian & Pemeliharaan, Penyembelihan, Pemotongan daging & Packing,
Dokumentasi, Pendataan & Pendistribusian, Mobil Siaga & Driver, Keamanan/Parkir, dan Team Pengawas Protokol Kesehatan
Penyembelihan Hewan Kurban dan sanggup untuk :

1. Setia kepada prinsip-prinsip dasar perjuangan Muhammadiyah.

2. Ta’at kepada garis kebijakan Pimpinan Pusat Pimpinan, Wilayah Pimpinan Daerah, MCCC Daerah, PCM dan MCCC Cabang atau
aturan yang berlaku.
3. Senantiasa menerapkan protokol kesehatan di AUM Muhammadiyah yang telah ditetapkan oleh MCCC Surabaya
4. Meningkatkan kemampuan dan kecakapan dalam menjalankan kewajiban Petugas Kebersihan, Kesehatan , Konsumsi, Pembelian
& Pemeliharaan, Penyembelihan, Pemotongan daging & Packing, Dokumentasi, Pendataan & Pendistribusian, Mobil Siaga &
Driver, Keamanan/Parkir, dan Team Pengawas Protokol Kesehatan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila ternyata kelak terdapat ketidaksesuaian dengan
kesanggupan yang kami buat ini, kami siap menerima sangsi apapun yang diberikan kepada kami.
NASHRUN MINALLAH

Surabaya, ----------------------------------------

Petugas Kebersihan, Petugas Kesehatan, Petugas Konsumsi,

............................................. ............................................. .............................................

Petugas Pembelian & Pemeliharaan, Petugas Penyembelihan, Petugas Pemotongan Daging&Packing,

............................................. ............................................. ............................................. ..........

Petugas Dokumentasi, Petugas Pendataan&Pendistribusian,

............................................. .....................................................

Petugas Mobil Siaga & Driver, Petugas Keamanan & Parkir,

............................................. ..........................................

Team Protokol Kesehatan,

............................................

CATATAN :
Tanda *) diisi BERSEDIA atau TIDAK BERSEDIA.