Perihal :

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan/Pengurangan Kewenangan
Klinis
Lampiran : 1(Satu)Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Tarumajaya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit Tarumajaya diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

……………………. ………………………
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ........................................
Nomor : .........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. Tarumajaya
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS Tarumajaya, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum
dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama :
Keahlian : DOKTER
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. Tarumajaya

............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Tarumajaya diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian
untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Ketua Komite Medis

..........................................
 KEPUTUSAN DIREKTUR RS TARUMAJAYA
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Tarumajaya

DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan
Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011

tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat Penugasan Klinis

dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS .......
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan Rincian Kewenangan
Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak
akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI BEKASI
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS

………….................................

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang,
dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan
medis sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces
NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI KET
M DS
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS Tarumajaya

………….................................