SURAT PERSETUJUAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawahini:

Nama : Desiyanti S. Rahman, S.Kep

NIM : 841719122
Jurusan : Keperawatan Profesi Ners
No. KTP : 7501054212960001
Tempat, Tanggal Lahir : Tontayuo, 02 Desember 1996
Nomor Telepon : 082211615307
Alamat : Jl. Sawit, Kel. Buladu Kec. Kota Barat

Dengan ini saya menyetujui dan siap untuk mengikuti Praktik Klinik Profesi di
Instansi Pelayanan Kesehatan secara bertahap selama masa transisi dengan
menerapkan protocol kesehatan sebagaimana arahan dan jadwal yang sudah
ditetapkan oleh pihak Jurusan Keperawatan Fakultas Olahraga dan Kesehatan
Universitas Negeri Gorontalo, serta akan menerima segala konsekuensi yang
terjadi saat praktik profesi tanpa menyalahkan pihak manapun.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo , 03 September 2020

Mahasiswa,

(Desiyanti S. Rahman, S.Kep)

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yangbertandatangan di bawahini:

Nama :
(Sesuai dengan nama pada KTP)
No. KTP :
Tempat, TanggalLahir :
NomorTelepon :
Alamat :
(selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”

Pemberi pernyataan dengan ini terlebih dahulu menerangkan bahwa pemberi

penyataan merupakan orang tua/ wali/suami/istri dari :
Nama :
Tempat, TanggalLahir :
NIM :
Jurusan :
AlamatTempatTinggal :

Sehubungan dengan hal diatas dan dengan adanya COVID-19 Pemberi

Pernyataan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Pemberi Pernyataan menyatakan telah memahami dan menerima informasi
terkait pelaksanaan praktek profesi dari pihak Jurusan Keperawatan
Universitas Negeri Gorontalo
2. Pemberi Pernyataan memberikanizinkepadaanak untukmengikutiPraktik
Klinik Profesi di Instansi Pelayanan
Kesehatansecarabertahapselamamasatransisidenganmenerapkanprotokolke
sehatansebagaimanaarahan yang sudahditetapkan olehpihak Jurusan
Keperawatan
3. Pemberi pernyataan bersedia menanggung segala resiko yang bisa terjadi
selama anak praktik langsung dipuskesmas maupun rumah sakit dan tidak
akan menuntut pihak manapun, baik pihak kampus,
RumahSakitdanPuskesmas, dosen maupun pembimbing di lahan praktik
4. Pemberi Pernyataan menjamin bahwa seluruh informasi yang diberikan oleh
Pemberi Pernyataan berdasarkan Surat Pernyataan ini adalah benar. Jika
dikemudian hari didapati bahwa informasi yang diberikan tidak benar, maka
Pemberi Pernyataan akan bertanggung jawab atas seluruh gugatan, klaim,
tuntutan, ganti rugi yang disebabkan oleh kesalahan/kelalaian Pemberi
Pernyataan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya

tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dengan
semestinya.

Gorontalo , ……………….2020
Pemberi Pernyataan (Orang tua/ wali),

Materai
6000

(.......................................................)