Format Pengkajian Dan Nilai Komunitas

Lampiran .
Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan ket
3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
4. Makanan yang disajikan memenuhi Sajian 4 Sehat 5 Sempurna :

Jika ya, apa saja yang disajika, tuliskan …………
Jika tidak,
tuliskan alasan ………………………
makanan yang biasa disajikan ………………..
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
Keluhan yang dialami tentang tidur, Tuliskan …..
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a. Ya b. Tidak
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan / industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan atau alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ?
a. Ya b. Tidak, alas an …………….
4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a. ASKES/BPJS d. Tidak ada
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak
6. Siapa yang mengelola keuangan, Tuliskan .........................
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak, alas an …….
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ? a.Ya b.
tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

a. Positif b. Negatif c. Lain-lain, sebutkan..........................
5. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah dalam radius 10 km dari rumah saudara?
a. Ada, tuliskan …………. b. Tidak
6. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
a. Ya b. Tidak
Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
a. UKS c. UKGS e. PMR
b. Pemeriksaan kesehatan d. Dokter kecil f. Lain2 : ………………………………………………….
H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga : a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
a) PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
a. Milik Pribadi d. Menumpang
b. Kontrak e. Lain-lain, Tuliskan ………
c. Asrama
2. Jenis rumah:
a. Petak f. Lain-lain, Tuliskan ………
b. Tersendiri
3. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
a. Ya b. tidak
4. Jumlah kamar ? Uraikan luas dan kapasitas.................................
5. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
6. Luas pekarangan:...............m2
7. Luas bangunan :...............m2
8. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
9. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : .............
10. Dinding rumah terbuat dari :

a.Tembok penuh b.Papan kayu c.Bilik d.½ tembok e. Lain-lain
11. Apakah terdapat ventilasi ? a.Ya b.Tidak

12. Jika ya, berapa luas ventilasi seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai b. ≥ 20 % luas lantai
13. Apakah di rumah terdapat jendela
a. Ya b. Tidak
14. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya b. Tidak
15. Jika ya, berapa luas jendela seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
16. Pencahayaan rumah (cahaya matahari masuk kedalam rumah)

a. Baik b. Kurang c. cukup
17. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
18. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
19. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

a. Lalat c. Kecoa e. Burung g. Ayam
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
20. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
21. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
d. pasir
22. Kebersihan halaman :

a. Bersih c. tidak ada halaman
b. Tidak bersih
23. Pemanfaatan halaman rumah

a. tidak dimanfaatkan c. untuk kandang ternak
b. untuk perkebunan d. untuk perikanan
b) SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali e. Sumur Pompa
b. Sungai f. Sumur Bor
c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya, Tuliskan ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
Keadaan (tanda silang bisa lebih dari 1 kondisi)
a. tertutup b.terbuka c. berlumut d. ada jentik nyamuk e. bersih/tidak ada jentik
7. Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :

a. Dimasak b. Tidak dimasak, Alasannya,………………….
9. Kualitas sumber air :

a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa e. Lain- lain, tuliskan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/mata air

d. Sumur gali h. Lain - lain, tuliskan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

a. < 10 m b. > 10 m
c) PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got d. Dibuang sembarangan
b. Sungai e. Bak penampungan
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
d) PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat penampungan sampah :
a.Ada b.Tidak ada
2. Cara pembuangan sampah keluarga ;

a. Dibakar d. Di sungai
b. Ditimbun e. Di sembarang tempat
c. di laut f. diselokan
3. Keadaan tempat penampungan sampah :

a.Banyak lalat b.Bau busuk c.Banyak kecoa d. Terpelihara
4. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
a. Ya b.Tidak
Bila ya, sumber dari : a. Pabrik b. Lain2, tuliskan ………………..
5. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat menampung air :
a. Ditutup b. Dibuang di tempat penampungan sampah c. sampah ditimbun
e) PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1.Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : a. Ya b. Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa c. Lainnya, Tuliskan...........
Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c. Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
a. Selokan c. Sembarang tempat e. Lain2 : .........................

b. Sawah d. Aliran bak penampungan
2. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter b. < 10 meter
f) KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak : a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah b.Didalam rumah c. Menempel rumah
Jika diluar rumah, tuliskan jaraknya dari rumah dan pemukiman………………
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?

a. Ditampung c. dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun d. Lain-nya, tuliskan ……………….
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?

a. TV d. Radio g. Telepon/HP
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. Andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a. Jalan kaki d. Naik mobil
b. Naik sepeda e.Naik andong
c. Naik sepeda motor f.Angkutan umum
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga?
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?

a. Ya b. Tidak
10. Jika jawaban no.9 adalah ya, dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
a. Radio e. Koran / Majalah
b. Televisi f. Papan pengumuman RW / desa
c. Penyuluhan Puskesmas /posyandu g. Lain2 : ……………
d. Mahasiswa KKN/PBL
11. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas?
a. Ya, < 1 bulan sekali c. Ya, 1 bulan sekali
b. Ya, jika dipanggil d. Tidak pernah
12. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik
14. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan?
a. Ya c. Ya, secara Individu
b. Ya, secara kelompok d. Tidak
15. Jika jawaban no.14 adalah Ya, kira-kira topic seperti apa yang anda butuhkan dan apa alasanya?
16. Berapa jarak puskesmas terdekat dari tempat tinggal anda?
17. Saudara menjangkau pusat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
a. Jalan kaki c. Naik sepeda e. Pete2
b. Naik mobil.motor pribadi d. Ojek/becak f. Lain-lain, sebutkan
18. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan?

a. Ada b. Tidak
19. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............
20. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d. Lain-lain,sebutkan.....................
22. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ? a. Sudah b. Belum

23. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko e. senam hamil
b. Sistem 5 meja dalam posyandu f. Senam lansia
c. Imunisasi g. Pengisian KMS
d. Deteksi dini tumbuh kembang h. Lain –lain, sebutkan …….
bayi&balita
24. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
1. Ada b. Tidak
25. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan?
a. Sudah b. Belum
26. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............
27. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap
29. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya b.tidak c. Kadang-kadang
30. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
31. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d. Dirujuk ke Rumah sakit
b. Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c. Minta bantuan bidan
32. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
33. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Anak
c. Neonatus
34. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital
c. Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............
M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB
a) KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan berikut :

( ) TB ………….. cm ( ) BB …………. kg ( ) TD …………… mmHg
2. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
3. Hamil yang keberapa saat ini........................

4. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
5. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
a.Ya b. Tidak
6. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................

7. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan rutin?
a.Ya b. Tidak
8. Jika ya, dimana ?

a. Bidan d. Rumah sakit
b. b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
9. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
10. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 X b. 2 x c. Tidak pernah
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................
12. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
14. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X b. 2 X c. Tidak pernah
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
16. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
17. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
18. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
19. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
20. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
21. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain – lain
23. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Ya b. Tidak
24. Jika ya, jenisnya …..
a. anemia d. Riwayat
b. Memiliki obstetrik buruk
penyakit kronis (penyakit jantung, e. Lain-lain,
asma, hipertensi, DM) sebutkan…
c. Usia < 20 th
dan > 35 th
25. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
26. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................
27. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?

a. Ya b. Tidak
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
29. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?

a. Ya b. Tidak
30. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................
31. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan/penyuluhan kesehatan seputar kehamilan?
a. Ya b. Tidak
32. Jika Ya, oleh siapa ?
a. Bidan c. Perawat Puskesmas e. Lain-lain, tuliskan ………..
b. Mahasiswa KKN/PBL d. Kader Kesehatan
33. Materi penyuluhan yang pernah diterima? (boleh ditandai lebih dari satu)
a. Perawatan payudara d. Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir Lain-lain……………
b. Senam hamil/nifas e. Persiapan persalinan
c. ASI Gizi f. ibu hamil
b) IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?a. Ada b. Tidak

2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama c. 6 hari – 6
b. 24 jam - 6 hari minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar d. Putting lecet
b. Bengkak e. Putting tidak menonjol
c. Nyeri f. Bayi bingung putting
g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak diberi petugas kesehatan
b. Merasa tidak perlu d. Lain – lain, sebutkan ……………………
18.Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis d. Eklamsi
b. Mastitis e. Perdarahan
f. Engorgement h. Infeksi
g. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
c. Preeklamsi
c) IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak
d) KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ..............................................................................................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom d. Pil
b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil d. Takut efek samping

b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?

a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
6. Apakah ada keluhan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang
b. Ganti alat kontrasepsi sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung
N.BAYI DAN BALITA
1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?

a. Ya
b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari
b. 8 – 28 hari
c. 1 – 12 bulan
d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain – lain, sebutkan …
c. Kecelakaan
4. Adakah Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln b. 9 bln c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram b. 2500 – 3800 gram c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a. Tenag b. Non tenaga kesehatan
a kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
a. Ya T idak
18. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit
20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi b. Letak sungsang
besar c. Lilitan tali pusat
d. Lain – lain sebutkan…
21. Riwayat kelahiran
a. Sponta b. Dengan tindakan
n
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC c. Forchep
b. VE d. Lain –lain sebutkan...
23. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB I c. Polio I
b. BCG
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM b. Neonatus dengan poe
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR e. Lain –lain sebutkan...
O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmas d. Ke perawat
b. Ke Rumah Sakit e. Ke dukun
c. Ke Dokter f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak

a. Hilang c. Tidak diberi petugas
b. Merasa tidak perlu d. Lain – lain, sebutkan ……………
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. c. e.
b. d. f.
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. DPT II
b. Polio I h. Polio III
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. Polio IV
e. Polio II k. HB III
f. HB II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG e. Polio II i. DPT II
b. Polio I f. DPT III j. HB III
c. DPT I g. HB II k. Polio III
d. HB I h. Polio IV l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan
18. Adakah bayi resiko tinggi?

a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM c. Cacat bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. lain-lain sebutkan ......................
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d. Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
8. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
9. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
11. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
12. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, sebutkan ..........................
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....
Q. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa dan umur?.........

2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir? TB : cm BB : kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang? TB : cm BB : kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.4 adalah Tidak, alasannya,……………………………………………
5. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS-nya dalam 3 bulan terakhir?
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain - lain sebutkan,…
6. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal
7. Hingga umur berapa ibu berencana memberikan ASI kepada bayinya?

( ) 3 bulan ( ) 6 bulan ( ) > 6 bulan ( ) Lain-lain.........................
8. Apakah ibu memberikan makanan pendamping selain ASI pada bayi? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.7 adalah Ya, sejak bayi umur berapa?.........................................................
Jika jawaban no.7 adalah Tidak, alasannya............................................................................
9. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( )4 kali ( )
Lain-lain..........
10. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja (ASI/bubur/nasi ( ) Makanan pokok+protein hewani/nabati+sayur / buah ( ) Lengkap semua
sumber gizi+susu ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
11. Apakah bayi/balita ibu pantang/alergi pada makanan.minuman tertentu? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah Ya , jenis makanan/minumannya adalah…………………………………………..
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?

( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain, sebutkan……………………………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali : ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no.13 adalah Ya, vitamin jenis apa yang diberikan dan siapa yang memberikan? Sebutkan
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi/balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap, gatal, bisul.
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare ( ) Lain-lain , sebutkan………..
R. USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, alasannya……………………………………………………………………………………………………
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster

a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan
12. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit, seperti kudis, kurap, gatal, bisul
( ) Diare ( ) Lain-lain, sebutkan………………………………………………………
S. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya

a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras c. Ketergantungan obat
b. Narkoba d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan c. Dibiarkan
b. Diobati sendiri d. Berobat ke dukun
14. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
15. Jika memiliki masalah, apa yang biasa dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
16. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :

( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
T. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak
U. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
1. Apakah ada lansia di keluarga ini

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM e. Stroke i. Penyakit Liver
b. Rheumatik f. Penyakit jantung j. Asma
c. Hipertensi g. PPOM k. Penyakit kulit
d. Osteoporosis h. TB Paru l. Lain–lain,sebutkan…
5. Jika Ya, sebutkan penakitnya dan sudah berapa lama menderita penyakit tersebut………………..
6. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
7. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
9. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
10. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah kader aktif ? b. Tidak

a. Ya
15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

Ya Tidak
16. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan ke pelayanan kesehatan terdekat dalam setahun terakhir :
( ) 1X ( ) Kalau sakit saja
( ) 2X ( ) Tidak pernah
( ) 3X ( ) Lain-lain...............
17. Bila ya, kemana ?

Posyandu Rumah sakit lain – lain
Bidan/perawat Dokter
Puskesmas Dukun
18. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.
b.
c.
19. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia
a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, tuliskan …
20. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika ya, sebutkan
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
22. Bentuk bantuan/layanan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
a. Dana sehat d. Panti jompo
b. Pelayanan kesehatan gratis e. Kelompok lansia
c. Penyuluhan kesehatan f. Lain-lain, tuliskan….
Resume : (Tuliskan Rangkuman Masalah dari hasil Pengkajian secara keseluruhan)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Lampiran . Penentuan Prioritas Masalah Keperawatan Kesehatan

Komunitas
Keperawatan Komunitas dan Keluarga

N Masalah Kriteria J P
o Kesehata U R
n M I
L O
A R
H I
T
A
S
Kesadaran Motivasi Kemampuan Ketersediaa Beratnya Mempercepat
masyarakat masyarakat perawat dlm n ahli/pihak konsekuensi penyelesaiaan
akan utk memengaruh terkait jika masalah masalah dgn
masalah menyelesaikan i penyelesain terhadap tdk resolusi yg
masalah masalah penyelesaian terselesaika dapat dicapai
masalah n
Skor 0-5 (0 terendah, 5 tertinggi)

1
2
3
4

Lampiran. Planning of Action
Planning of Action (PoA)
Priorita Tujuan Sasara Strategi Rencana Hari/ Biaya P. Evaluasi keterangan

s n Kegiatan Tanggal Jawab
masalah
1
2
3

Lampiran 5. Panduan Implementasi
Fokus pada tahap implementasi adalah bagaimana mecapai sasaran dan

tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya. Hal yang sangat penting dalam
implementasi keperawatan kesehatan kelompok adalah melakukan berbagai
tindakan yang berupa promosi kesehatan, memelihara kesehatan/mengatasi
kondisi tidak sehat, mencegah penyakit dan dampak pemulihan. Pada tahap
implementasi ini perawat tetap fokus pada program yang telah ditetapkan
pada tahap perencanaan.
Setiap kegiatan dalam implementasi keperawatan komunitas, harus
dibuatkan format pre-planning (rencana kegiatan keperawatan), sebagai
berikut:
RENCANA KEGIATAN KEPERAWATAN (PRE-PLANNING)

1. Nama kegiatan
2. Latar belakang
Alasan-alasan ilmiah dilakukannya kegiatan yaitu paparan seluruh data
permasalahan yang melatarbelakangi perlunya kegiatan tersebut, serta
potensi yang dimiliki masyarakat dalam menunjang pelaksanaan kegiatan
tersebut
3. Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan ini terdiri dari tujuan umum dan
tujuan khusus
4. Strategi
Strategi umum dalam mencapai tujuan
5. Kegiatan
Pra pelaksanaan, pelaksanaan, dan pasca pelaksanaan (rencana tindak
lanjut)
6. Indikator output/outcome
Hasil yang akan dicapai (SMART)
7. Teknik evaluasi

Cara mengukur indikator output/outcome
8. Penanggung jawab
Siapa saja pihak-pihak yang terlibat
9. Waktu
Jabarkan susunan pelaksanaan konkrit kegiatan pada hari H
10. Tempat
11. Pembiayaan
12. Standar kegiatan
Keadaan yang dicapai selama proses persiapan, pelaksanaan, dan pasca
pelaksanaa, apakah sesuai dengan yang direncanakan
LAPORAN KEGIATAN (IMPLEMENTASI PRE-PLANNING)
1. Nama kegiatan
2. Latar belakang
Alasan-alasan ilmiah dilakukannya kegiatan yaitu paparan seluruh data
permasalahan yang melatarbelakangi perlunya kegiatan tersebut, serta
potensi yang dimiliki masyarakat dalam menunjang pelaksanaan kegiatan
tersebut
3. Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dari kegiatan ini terdiri dari tujuan umum dan
tujuan khusus
4. Strategi
Strategi umum dalam mencapai tujuan
5. Kegiatan
Pra pelaksanaan, pelaksanaan, dan pasca pelaksanaan (rencana tindak
lanjut)
6. Indikator output/outcome

Hasil yang akan dicapai (SMART)
7. Teknik evaluasi
Cara mengukur indikator output/outcome
8. Penanggung jawab
Siapa saja pihak-pihak yang terlibat
9. Waktu
Jabarkan susunan pelaksanaan konkrit kegiatan pada hari H
10. Tempat
11. Pembiayaan
12. Standar kegiatan
Keadaan yang dicapai selama proses persiapan, pelaksanaan, dan pasca
pelaksanaa, apakah sesuai dengan yang direncanakan
13. Kesimpulan dan saran sehubungan dengan kegiatan
14. Lampiran
Absensi, foto kegiatan, notulensi, serta hasil-hasilnya

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
Pokok Bahasan :
Hari/ Tanggal :
Pukul :
Sasaran :
Tempat :
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Pelaksanaan Kegiatan
1. Topik
2. Sasaran/Target
3. Metoda
4. Media dan Alat
5. Waktu dan Tempat
D. Kegiatan Penyuluhan (boleh dalam bentuk tabel: menguraikan tentang tahap-
tahap penyuluhan mulai dari pembukaan hingga penutup)
E. Setting Tempat
F. Pengorganisasian
1. Pembagian Tugas (siapa moderator, penyuluh, fasilitator, observer)
2. Rincian Tugas/peran
G. Evaluasi
1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil
Lampiran Materi (lengkap dengan daftar pustaka)

Lampiran. Pengkajian Keperawatan Keluarga
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

DATA UMUM KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Suku / bangsa :
7. Alamat :
8. Komposisi keluarga :
Pekerjaa
No Nama Umur Sex TTL Pendidikan Ket
n
9. Tipe keluarga :
10. Genogram :
11. Sifat keluarga :

a. Pengambilan keputusan
b. Kebiasaan hidup sehari-hari
1) Kebiasaan tidur / istirahat
2) Kebiasaan rekreasi

3) Kebiasaan makan keluarga
12. Status social ekonomi keluarga :
13. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku / bangsa )
14. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)
RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)
LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)
2. Ventilasi dan penerangan
3. Persediaan air bersih
4. Pembuangan sampah
5. Pembuagan air limbah
6. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)
7. Denah rumah
8. Lingkungan sekitar rumah
9. Sarana komunikasi dan transportasi
10. Fasilitas hiburan (tv, radio, dll)
11. Fasilitas pelayanan kesehatan
SOSIAL
1. Karakteristik tetangga dan komunitas
2. Mobilitas geografis keluarga
3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
4. System pendukung keluarga
STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
2. Struktur kekuatan keluarga
3. Struktur peran (formal dan informal)
4. Nilai dan norma keluarga

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan
a. Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan :
1) Mengenal masalah kesehatan
2) Memutuskan untuk merawat
3) Mampu merawat
4) Modifikasi lingkungan
5) Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi ekonomi
STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka panjang dan jangka pendek
a. Stressor jangka panjang
b. Stressor jangka pendek
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfunsional
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
a. Ayah
b. Ibu
c. Anak
2. Keluarga berencana
3. Imunisasi
4. Tumbuh kembang
a. Pemeriksaan tumbuh kembang anak
1) Anak 1
2) Anak 2

3) dll
b. Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak
PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA
1. Pemeriksaan fisik bapak
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda – tanda vital :
1) TD :
2) N :
3) RR :
4) SB :
d. Kepala :
1) Rambut:
2) Mata :
3) Hidung:
4) Telinga:
5) Mulut :
e. Dada / Thorax :
1) I :
2) P :
3) P :
4) A :
f. Perut / Abdomen :
1) I :
2) A :
3) P :
4) P :
g. Genetalia/Anus
h. Ekstremitas
2. Pemeriksaan fisik ibu
a. Keadaan umum :

b. Kesadaran :
1) TD :
2) N :
3) RR :
4) SB :
d. Kepala :
6) Rambut:
7) Mata :
8) Hidung:
9) Telinga:
10) Mulut :
e. Dada / Thorax :
1) I :
2) P :
3) P :
4) A :
1) I :
2) A :
3) P :
4) P :
g. Genetalia/Anus
h. Ekstremitas
3. Pemeriksaan fisik anak….. (1)

a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
1) TD :
2) N :

3) RR :
4) SB :
d. Kepala :
1) Rambut:
2) Mata :
3) Hidung:
4) Telinga:
5) Mulut :
e. Dada / Thorax :
1) I :
2) P :
3) P :
4) A :
1) I :
2) A :
3) P :
4) P :
g. Genetalia/Anus
h. Ekstremitas
4. Pemeriksaan fisik anak….. (2)

a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
1) TD :
2) N :
3) RR :
4) SB :
d. Kepala :
1) Rambut:

2) Mata :
3) Hidung:
4) Telinga:
5) Mulut :
e. Dada / Thorax :
1) I :
2) P :
3) P :
4) A :
1) I :
2) A :
3) P :
4) P :
g. Genetalia/Anus
h. Ekstremitas
5. Harapan Keluarga
ANALISA DATA
TGL DATA MASALAH
SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
1. Sifat Masalah
a. Aktual (3)
1
b. Risiko (2)
c. Potensial (1)
2. Kemungkinan
masalah dapat
dirubah
2
a. Mudah (2)
b. Sebagian (1)
c. Tidak dapat (0)
3. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
a. Tinggi (3)
b. Cukup (2)
c. Rendah (1)
4. Menonjolnya
masalah
1. Segera 1
2. Tidak segera
3. Tidak dirasakan
Skor

Masalah 2
5. Sifat Masalah
d. Aktual (3)
1
e. Risiko (2)
f. Potensial (1)
6. Kemungkinan
masalah dapat
dirubah
2
d. Mudah (2)
e. Sebagian (1)
f. Tidak dapat (0)
7. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
d. Tinggi (3)
e. Cukup (2)
f. Rendah (1)
8. Menonjolnya
masalah
4. Segera 1
5. Tidak segera
6. Tidak dirasakan
Skor

Masalah 3
9. Sifat Masalah
g. Aktual (3)
1
h. Risiko (2)
i. Potensial (1)
10. Kemungkinan
masalah dapat
dirubah
2
g. Mudah (2)
h. Sebagian (1)
i. Tidak dapat (0)
11. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
g. Tinggi (3)
h. Cukup (2)
i. Rendah (1)
12. Menonjolnya
masalah
7. Segera 1
8. Tidak segera
9. Tidak dirasakan
Skor

FORMAT ANALISA DATA KESEHATAN KELUARGA
Nama Keluarga :
Data fokus Masalah Kesehatan Diagnosa keperawatan
Gorontalo…………………..
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Skor
CATATAN PERKEMBANGAN KELUARGA

No. Dx TGL JAM EVALUASI PARAF
Gorontalo…………………
CATATAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari / tgl/ Jam Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
TN :……………………………………………………..
Masalah Masalah Tujuan
No Data Umum Khusus Tindakan keperawatan
Kesehatan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN KELUARGA
TG NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

L
TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA :…………………….

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI
NAMA KK :
Tgl Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kateori /
kesehatan keperawata kesimpulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
KESIMPULAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA :………..

Keterangan :
Kriteria keluarga mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda cek (√) pada kolom 1
– 10 sesuai kriteria berikut ini :
a. Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria
1. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan gejala dari masalah
kesehatan yang ada
2. Keluarga dapat menyebutkan penyebab masalah kesehatan
3. Keluarga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah
kesehatan
4. Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap masalah
b. Keluarga mau mengambil keputusan untuk mengatasi masalah, dengan
kriteria :
1. Masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
2. Keluarga dapat mengungkapkan / menyebutkan akibat dari masalah
kesehatan tersebut
3. Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penanganan
masalah kesehatan tersebut
c. Keluarga mampu merawat anggota keluara dengan masalah kesehatan, dengan
kriteria

1. Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas
yang diperlukan untuk perawatan. (sumber daya dapat berupa pembiayaan
untuk kesehatan, alat P3K, KMS, dan kartu kesehatan keluarga)
2. Keluarga terampil melaksanakan perawatan sederhana pada anggota
keluarga (prefentif, promotif, dan curative)
3. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
Untuk kategori keluarga mandiri / simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan

kriteria di atas, masing-masing kriteria memiliki nilai satu. Pembagian kategori
berdasarkan pengelompokkan sebagai berikut :
Keluarga mandiri 1 (KM1) : Jumlah / Skornya 1-4

Lampiran. Format Panduan Akhir Keperawatan Komunitas
FORMAT LAPORAN AKHIR

PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (RW/DUSUN/DESA)
LEMBAR JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
ABSTRAK
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN LAPANGAN
A. PENGKAJIAN KOMUNITAS
1. Data umum
2. Data khusus
B. ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS (memuat pre-plening
dan laporan kegiatannya)
E. EVALUASI
BAB III PEMBAHASAN
BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
LAMPIRAN-LAMPIRAN
REFERENSI

Lampiran.
SUPERVISI KINERJA PROFESIONAL

(KINERJA HARIAN INDIVIDU DALAM KELOMPOK)
N MAHASISWA KE-
KINERJA BOBOT
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 dst
1 Interpersonal 15
Komunikasi dengan kolega 5
(teman)
Komunikasi antar kolega 5
(petugas kesehatan, kader,
stake holder lainnya)
Melibatkan aparat setempat, 5
sumber-sumber di
masyarakat
2 Knowledge 35
Pengetahuan dalam 7
mengkaji
Kemampuan analisa masalah 7
Kemampuan mengaitkan 7
rencana intervensi dengan
masalah
Kemampuan analisa 7
terhadap tindakan
Menggunakan konsep dan 7
teori
3 Skill 35
Kemampuan komunikasi 10
dengan klien/kelompok
Ketrampilan dalam perasat 15
(persiapan, pelaksanaan,
evaluasi)
Kemampuan menyampaikan 10
data verbal secara tertulis
dengan formulasi yang logis
dan baik
4 Etik dan legal 15
Disiplin & etis (klien dan 5
kolega)
Bertanggung jawab dalam 5
tindakan
Segera menyampaikan 5
masalah yang dihadapi saat
ada kesulitan/kesalahan
Jumlah 100
Kelompok : Nama Mahasiswa :

Tanggal : 1 ……………………. 8 …………………….
Pembimbing : 2 ……………………. 9 …………………….
3 ……………………. 10 ……………………

Catatan : 4 ……………………. 11 ……………………
5 ……………………. 12 ……………………
6 ……………………. Dst…
7 ……………………..
Lampiran.
SUPERVISI PENAMPILAN

PREKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS
TANGGAL :
FASE PENILAIAN : pilih salah satu/lebih dari satu (Lingkari bagian yang dinilai)
1. Membina hubungan 4. Implementasi
2. Pengkajian 5. Evaluasi
3. Perencanaan 6. terminasi
KRITERIA SCORE KETERANGAN
1 2 3 4
FASE PERKENALAN
1. Memberi salam &penghargaan
2. Mengklarifikasi tujuan yang telah
disepakati bersama
3. Perhatian terhadap masalah sekarang &
saat ini
4. Melakukan modifikasi rencana bila
diperlukan
TEKNIK KOMUNIKASI
1. Berbicara dengan sikap menghargai
2. Mendengarkan secara aktif
3. Memfasilitasi respon masyarakat
4. Menggunakan kalimat sederhana
PENDEKATAN INTERVENSI
1. Mengikutsertakan masyarakat pada
setiap tahap askep
2. Mendorong diskusi yang menjadi
kebutuhan masyarakat
3. Menghargai kemampuan masyarakat
dalam diskusi
FASE TERMINASI
1. Klarifikasi hal yang telah didiskusikan
2. Membuat kontrak lebih lanjut
TOTAL NILAI Nilai akhir :

…. : 13 = ….
Keterangan : Score 1: sebagian kecil kriteria ditampilkan

Score 2 : beberapa kriteria ditampilkan tapi belum adekuat
Score 3 : sebagian besar kriteria ditampilkan adekuat
Score 4 : semua kriteria ditampilkan adekuat
Mahasiswa, Pembimbing,
Lampiran 10.

FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR
KEPERAWATAN KOMUNITAS
KEGIATAN INDIKATOR SCORE NILAI
kepemimpinan Efektivitas tindakan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rumusan Tujuan Rumusan Diagnosa Analisa data Pengumpulan data
1 2 3 4 MEAN
 Menggunakan data primer
 Menggunakan data sekunder
 Mengikutsertakan masyarakat
Pengkajian
 Mengorganisir proses pengumpulan data
 Mengikutsertakan masyarakat
 Mengorganisir proses analisa data
 Menggunakan metode pendekatan yang
tepat
 Melakukan pengecekan data silang
 Mencerminkan pendekatan preventif
 Mencerminkan target sasaran yang tepat
Diagnosa
 Mencerminkan masalah etiologi

 Merefleksikan data yang mendukung
masalah
 Spesifik
 Dapat diukur
 Waktu yang rasional
Rencana Keperawatan
 Mencerminkan fungsi independent

perawat
 Melibatkan peran serta masyarakat
 Kerjasama lintas program / lintas
sektoral
 Sesuai dengan masalah dan kondisi
masyarakat
 Standar yang rasional
 Indikator yang jelas
 Sesuai dengan kondisi masyarakat
 Sesuai dengan sumber daya
Intervensi Keperawatan
 Melaksanakan tindakan sesuai dengan

rencana
 Melaksanakan proses dokumentasi yang
tepat
 Melibatkan seluruh potensi masyarakat
 Melakukan upaya rujukan yang tepat dan
benar
 Antusias dalam menggali pengetahuan
 Kreatif dan kooperatif dalam membina
masyarakat
 Berupaya meningkatkan mutu pelayanan
di masyarakat
 Mempertimbangkan berbagai aspek

dalam implementasi
Kemampuan Mengevaluasi Landasan Etika

 Jujur dalam melaksanakan praktek
 Menghargai hak otonomi masyarakat
 Bertanggung jawab terhadap semua
tindakan
 Berupaya melakukan upaya rujukan
 Menggunakan metoda yang sesuai
 Melibatkan peran serta masyarakat
 Melaksanakan evaluasi secara
berkesinambungan
Evaluasi
 Melaksanakan umpan balik terhadap

hasil evaluasi
NILAI = jumlah nilai : 10 Nilai =
Kelompok, Pembimbing,

Lampiran.
PREKTEK KEPERAWATAN KESEHATAN SEKOLAH
TANGGAL :
FASE PENILAIAN : (pilih salah satu)
7.
1. Membina hubungan
2. Pengkajian
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. terminasi

KRITERIA SCORE KETERANGAN
1 2 3 4
FASE PERKENALAN
1. Memberi salam & penghargaan
2. Mengklarifikasi tujuan yang telah disepakati
bersama
3. Perhatian terhadap masalah sekarang & saat
ini
4. Melakukan modifikasi rencana bila
diperlukan
TEKNIK KOMUNIKASI
8. Berbicara dengan sikap menghargai
9. Mendengarkan secara aktif
10. Memfasilitasi respon masyarakat
11. Menggunakan kalimat sederhana
PENDEKATAN INTERVENSI
9. Mengikutsertakan civitas sekolah pada setiap
tahap askep
10. Mendorong diskusi yang menjadi kebutuhan
civitas sekolah
11. Menghargai kemampuan civitas sekolah
dalam diskusi
FASE TERMINASI
12. Klarifikasi hal yang telah didiskusikan
13. Membuat kontrak lebih lanjut
TOTAL NILAI Nilai akhir :

…… : 13 = ……
Keterangan : Score 1: sebagian kecil kriteria ditampilkan

Score 2 : beberapa kriteria ditampilkan tapi belum adekuat
Score 3 : sebagian besar kriteria ditampilkan adekuat
Score 4 : semua kriteria ditampilkan adekuat
Lampiran

KEPERAWATAN KESEHATAN SEKOLAH
KEGIATAN SCORE NILAI
INDIKATOR MEAN
Pengumpulan data 1 2 3 4
 Mengikutsertakan civitas
sekolah
 Mengorganisir proses
Pengkajian
pengumpulan data
 Mengikutsertakan civitas
sekolah
Analisa data
 Mengorganisir proses analisa

data
 Menggunakan metode
pendekatan yang tepat
 Melakukan pengecekan data
silang
Diagnosa Keperawatan
 Mencerminkan pendekatan
Rencana Tindakan Rumusan Tujuan Rumusan Diagnosa
preventif
 Mencerminkan target sasaran
yang tepat
 Mencerminkan masalah etiologi
(individu & kelompok)
 Merefleksikan data yang
mendukung masalah
 Spesifik
 Dapat diukur
 Mencerminkan fungsi
Rencana Keperawatan
independent perawat
 Melibatkan peran serta civitas
sekolah
 Kerjasama lintas program /
lintas sektoral
 Sesuai dengan masalah dan
kondisi civitas sekolah
Kriteria Hasil
 Sesuai dengan kondisi sekolah

Efektivitas tindakan
 Melaksanakan tindakan sesuai

dengan rencana
 Melaksanakan proses
dokumentasi yang tepat
 Melibatkan seluruh potensi

civitas sekolah

 Melakukan upaya rujukan yang
tepat dan benar
 Antusias dalam menggali

pengetahuan
kepemimpinan  Kreatif dan kooperatif dalam
membina civitas sekolah
 Berupaya meningkatkan mutu
pelayanan di sekolah
 Mempertimbangkan berbagai
aspek dalam implementasi
 Jujur dalam melaksanakan
praktek
Landasan Etika
 Menghargai hak otonomi

sekolah
 Bertanggung jawab terhadap
semua tindakan
 Berupaya melakukan upaya
rujukan
Kemampuan Mengevaluasi
 Menggunakan metoda yang

sesuai
 Melibatkan peran serta civitas
sekolah
Evaluasi
 Melaksanakan evaluasi secara

berkesinambungan
 Melaksanakan umpan balik
terhadap hasil evaluasi

Lampiran
KEPERAWATAN KESEHATAN KERJA
PENILAIAN
KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
Mengkaji & mangananalisa kondisi pekerja
& lingkungan kerja
Membuat rencana program kesehatan &
keselamatan kerja
Melakukan intervensi keperawatan &
rujukan
Mengevaluasi kegiatan dan memberikan
rekomendasi
Total nilai Nilai akhir :
…. : 4 = …..
Mahasiswa, pembibing,

Lampiran
KEPERAWATAN KESEHATAN KERJA
KEGIATAN SCORE NILAI
INDIKATOR MEAN
Pengumpulan data
1 2 3 4
 Mengikutsertakan karyawan
 Mengorganisir proses
pengumpulan data
Pengkajian
 Mengikutsertakan
manajemen & karyawan
Analisa data
 Mengorganisir proses analisa

data
 Menggunakan metode
pendekatan yang tepat
 Melakukan pengecekan data
silang
 Mencerminkan pendekatan
Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan
preventif
Rumusan Diagnosa
 Mencerminkan target sasaran

yang tepat
 Mencerminkan masalah
etiologi (individu &
kelompok)
 Merefleksikan data yang
mendukung masalah
Rencana Tindakan Rumusan Tujuan
 Spesifik
 Dapat diukur
 Mencerminkan fungsi
independent perawat
 Melibatkan peran karyawan
 Kerjasama lintas program /
lintas sektoral
 Sesuai dengan masalah dan
kondisi tempat kerja

Kriteria Hasil
 Sesuai dengan tempat kerja

 Melaksanakan tindakan
Efektivitas tindakan
sesuai dengan rencana

 Melaksanakan proses
dokumentasi yang tepat
 Melibatkan seluruh potensi
civitas sekolah
 Melakukan upaya rujukan
yang tepat dan benar
 Antusias dalam menggali

pengetahuan
kepemimpinan
 Kreatif dan kooperatif dalam

membina civitas sekolah
 Berupaya meningkatkan
mutu pelayanan di sekolah
 Mempertimbangkan berbagai
aspek dalam implementasi
 Jujur dalam melaksanakan
praktek
Landasan Etika
 Menghargai hak otonomi

sekolah
 Bertanggung jawab terhadap
semua tindakan
 Berupaya melakukan upaya
rujukan
Kemampuan Mengevaluasi
 Menggunakan metoda yang

sesuai
 Melibatkan peran serta
manajemen & karyawan
Evaluasi
 Melaksanakan evaluasi
secara berkesinambungan
 Melaksanakan umpan balik
terhadap hasil evaluasi

Lampiran
TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI KEGIATAN DI PUSKESMAS

Nama Mahasiswa :
Puskesmas :
PENCAPAIAN
TARGET KEGIATAN KEGIATAN KET
YA TIDAK
A. Manajemen Puskesmas
1. Mengidentifikasi perencanaan kegiatan
puskesmas
2. Mengikuti kegiatan pertemuan rutin
puskesmas
3. Mengidentifikasi kegiatan penilaian cakupan
4. Mengidentifikasi struktur organisasi
5. Mengidentifikasi system pencatatan &
pelaoran puskesmas
6. Mengidentifikasi system rujukan
B. Program KIA
1. Ikut serta dalam kegiatan antenatal
2. Ikut serta dalam kegiatan pembinaan dukun
bayi
3. Melakukan penyuluhan KIA
4. Memberikan pelayanan imunisasi
 BCG
 DPT
 Hepatitis B
 TT
 Campak
5. Membantu penyusunan pencatatan & laporan
KIA
6. Melakukan kunjungan rumah khusus KIA
7. Membantu membuat PWS KIA
C. Program KB
1. Memberikan pelayanan KB
2. Memberikan penyuluhan KB
3. Membantu pencatatan & pelaporan KB
4. Membantu membuat PWS KB
D. Program Gizi
1. Mengidentifikasi status gizi balita

2. Melakukan penyuluhan gizi
3. Melakukan kunjungan rumah kasus gizi
4. Mengikuti kegiatan posyandu
5. Membuat grafik SKDN
6. Membuat pencatatan & pelaporan posyandu
7. Membantu membuat PWS gizi
E. Program P2M
1. Menganalisa berbagai penyakit menular
dengan pendekatan epidemiologi tempat,
orang, waktu
2. Mengidentifikasi sistem penanggulangan KLB
3. Mengidentifikasi perencanaan kebutuhan
vaksin dan pengeolaan vaksin
4. Mengidentifikasi sistem PWS
F. Program Kesling
1. Mengidentifikasi masalah kesling di wilayah
kerja puskesmas
2. Mengidentifikasi lingkup kegiatan program
kesling
3. Mengidentifikasi lingkup program kesling :
a. Pengelolaan sampah
b. Pengelolaan air bersih
c. Pengelolaan jamban
d. Pengelolaan jamban
4. Memberikan penyuluhan kesehatan
lingkungan
G. Program UKS
1. Mengidentifikasi sasaran dan kebijakan
program UKS
2. Mengidentifikasi lingkup kegiatan UKS
H. Program Kegiatan Lansia
1. Mengidentifikasi program kesehatan lansia
2. Ikut serta dalam penggerakkan partisipasi
masyarakat dalam kegiatan lansia
I. Program Laboratorium
1. Mengidentifikasi program laboratorium
2. Membantu pemeriksaan laboratorium
sederhana
J. Sentra Keperawatan Tuliskan
Di dalam gedung jenis kasus
1. Melakukan asuhan keperawatan individual dan jenis
2. Melaukan konseling pada berbagai kasus kegiatan
3. Melakukan direct care yang
4. Melaksanakan pendidikan kesehatan dilakukan
5. Melaksanakn pencatatan pelaporan
Di luar gedung
1. Melakukan kunjungan rumah di luar kasus
binaan

2. Melakukan pencatatan & pelaoran
Lampiran
EVALUASI PENAMPILAN (SKALA RATING) PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

KERJA KELOMPOK KEPERAWATAN KOMUNITAS
AKTIVITAS MAHASISWA KE-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Dst.
Evaluasi Proses (25)
1. Mempersiapkan pertemuan
kelompok dengan baik (buat LP,
media,persiapan tempat, orang,
pembagian tugas dll) (5)
2. Berkontribusi dalam melaksanakan
tugas dan peran kelompok (5)
3. Berkomunikasi secara efektif
dengan semua anggota kelompok
(5)
4. Berkomunikasi secara efektif
dengan target komunitas (5)
5. Disiplin waktu dalam setiap
kegiatan(5)
Evaluasi Hasil (25)
1. Turut Berperan serta secara
menyeluruh dalam kerja
kelompok(5)
2. Melakukan tugas yang sudah
disepakati dalam kelompok(5)
3. Menunjukkan kerja yang
berkualitas(5)
4. Menunjukkan proses belajar dalam
kelompok(5)
5. Disiplin waktu dalam setiap
kegiatan. (5)
Jumlah = 50
Nilai = Jumlah nilai dibagi 50 dikali
100
Kelompok : Nama Mahasiswa :

Tanggal : 1 ……………………. 8 …………………….
Pembimbing : 2 ……………………. 9 …………………….
3 ……………………. 10 ……………………
Catatan : 4 ……………………. 11 ……………………
5 ……………………. 12 ……………………
6 ……………………. Dst…
7 ……………………..
*) masing-masing mahasiswa menilai termasuk diri sendiri dan diserahkan pada pembimbing untuk
setiap kegiatan (jumlahkan lebih dahulu)

Lampiran
FORMAT RESPONSI/STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Penilaian
No Aspek Yang di Nilai Bobot Nilai Ket.
1 Mampu menghubungkan fakta empiris dengan teori 10
yang terkait
2 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan 20
benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alas an prioritas masalah 10
keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan 20
keperawatan yang dilakukan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan 20

keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang 10
telah dilakukan
Total 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing

Laporan P
EVALUASI MAHASISWA DALAM PELAKSANAAN MMD
(MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA)
Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...
Bobot : ( 100 % )
I. PENYAJIAN (Bobot 30 %)
No Aspek yang Dinilai Nilai Keterangan
1 Sesuai waktu
2 Kemampuan mengemukakan intisari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Penampilan yang diuji
Jumlah
Jumlah : Jumlah Nilai

---------------------- X 30 % =
Jumlah Aspek ( 4 )
II. ISI TULISAN (BOBOT : 40%)

Aspek Yang Dinilai
Pengkajian
a Kemampuan melaksanakan kegiatan sesuai
1 standar
b Data lengkap, relevansi dan akurat
c Klasifikasi data
d Perumusan masalah / diagnosa keperawatan
Perencanaan
a Prioritas
2 b Tujuan dan sasaran
c Rencana Tindakan
d Rasional
Pelaksanaan
a Berbentuk narasi (Descriptive action)
b Penulisan tindakan sesuai standart
3
c Respon dari tindakan
d Adanya waktu
e Pengkajian ulang / masalah
4 Evaluasi :
Menilai efektifitas tindakan sesuai rencana
Jumlah

---------------------- X 40 % =
Jumlah Aspek ( 15 )
III. TANYA JAWAB (BOBOT : 30 %)

1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan pendapat
3 Sikap mahasiswa selama tanya jawab
Jumlah
---------------------- X 30 % =
Jumlah Aspek ( 3 )
Total Nilai :
Nilai Akhir : ( I + II + III ) X 10 % =
Gorontalo, …………………..
Penguji / Pembimbing
…………………………………

Lampiran
AKUMULATIF NILAI KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO KRITERIA PENILAIAN NILAI

1 Kinerja profesionalitas individu dan Buku harian mahasiswa (10%)
- Supervisi Kinerja Profesional (Kinerja Harian Individu Dalam
Kelompok)
2 Evaluasi Proyek Asuhan Keperawatan Komunitas (Pengelolaan Program

Layanan Kesehatan Masyarakat) (30%)
- Supervisi Penampilan Prektek Keperawatan Komunitas
(Penilaian Meliputi Aspek Membina Hubungan/Komunikasi,
Pengkajian, Perencanaan, Implementasi, Evaluasi Dan Terminasi
Saat Berparktik)
- Evaluasi Penampilan (Skala Rating) Proses Pelaksanaan Kegiatan

Kerja Kelompok Keperawatan Komunitas
- Evaluasi Mahasiswa Dalam Pelaksanaan MMD (Musyawarah

Masyarakat Desa)
3 Laporan Program Kegiatan kelompok tingkat RW dan Desa / Kelurahan

(30%)
- Format penilaian laporan akhir keperawatan komunitas
- Format responsi/Student Oral Case Analyses (SOCA)
4 Kegiatan Puskesmas/Kegiatan Posyandu (10 %)

- Target Pencapaian Kompetensi Kegiatan Di Puskesmas
5 Kegiatan UKS dan Kesehatan Kerja (20%)

- Supervisi penampilan prektek keperawatan kesehatan sekolah
(penilaian meliputi aspek membina hubungan/komunikasi,
pengkajian, perencanaan, implementasi, evaluasi dan terminasi
saat berparktik)
- Format penilaian laporan akhir keperawatan kesehatan sekolah
- Supervisi penampilan keperawatan kesehatan kerja (penilaian
meliputi aspek membina hubungan/komunikasi, pengkajian,
perencanaan, implementasi, evaluasi dan terminasi saat
berparktik)
- Format penilaian laporan akhir keperawatan kesehatan kerja
Gorontalo, …………………..
Pembimbing
…………………………………

Lampiran
TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI KEGIATAN DI PUSKESMAS
Nama Mahasiswa :
Puskesmas :
PENCAPAIAN
TARGET KEGIATAN KEGIATAN KET
YA TIDAK
K. Manajemen Puskesmas
7. Mengidentifikasi perencanaan kegiatan
puskesmas
8. Mengikuti kegiatan pertemuan rutin
puskesmas
9. Mengidentifikasi kegiatan penilaian cakupan
10. Mengidentifikasi struktur organisasi
11. Mengidentifikasi system pencatatan &
pelaoran puskesmas
12. Mengidentifikasi system rujukan
L. Program KIA
8. Ikut serta dalam kegiatan antenatal
9. Ikut serta dalam kegiatan pembinaan dukun
bayi
10. Melakukan penyuluhan KIA
11. Memberikan pelayanan imunisasi
 BCG
 DPT
 Hepatitis B
 TT
 Campak
12. Membantu penyusunan pencatatan & laporan
KIA
13. Melakukan kunjungan rumah khusus KIA
14. Membantu membuat PWS KIA
M.Program KB
5. Memberikan pelayanan KB
6. Memberikan penyuluhan KB
7. Membantu pencatatan & pelaporan KB
8. Membantu membuat PWS KB
N. Program Gizi
8. Mengidentifikasi status gizi balita
9. Melakukan penyuluhan gizi
10. Melakukan kunjungan rumah kasus gizi
11. Mengikuti kegiatan posyandu
12. Membuat grafik SKDN
13. Membuat pencatatan & pelaporan posyandu

14. Membantu membuat PWS gizi
O. Program P2M
5. Menganalisa berbagai penyakit menular
dengan pendekatan epidemiologi tempat,
orang, waktu
6. Mengidentifikasi sistem penanggulangan KLB
7. Mengidentifikasi perencanaan kebutuhan
vaksin dan pengeolaan vaksin
8. Mengidentifikasi sistem PWS
P. Program Kesling
5. Mengidentifikasi masalah kesling di wilayah
kerja puskesmas
6. Mengidentifikasi lingkup kegiatan program
kesling
7. Mengidentifikasi lingkup program kesling :
e. Pengelolaan sampah
f. Pengelolaan air bersih
g. Pengelolaan jamban
h. Pengelolaan jamban
8. Memberikan penyuluhan kesehatan
lingkungan
Q. Program UKS
3. Mengidentifikasi sasaran dan kebijakan
program UKS
4. Mengidentifikasi lingkup kegiatan UKS
R. Program Kegiatan Lansia
3. Mengidentifikasi program kesehatan lansia
4. Ikut serta dalam penggerakkan partisipasi
masyarakat dalam kegiatan lansia
S. Program Laboratorium
3. Mengidentifikasi program laboratorium
4. Membantu pemeriksaan laboratorium
sederhana
T. Sentra Keperawatan Tuliskan
Di dalam gedung jenis kasus
6. Melakukan asuhan keperawatan individual dan jenis
7. Melaukan konseling pada berbagai kasus kegiatan
8. Melakukan direct care yang
9. Melaksanakan pendidikan kesehatan dilakukan
10. Melaksanakn pencatatan pelaporan
Di luar gedung
3. Melakukan kunjungan rumah di luar kasus
binaan
4. Melakukan pencatatan & pelaoran

Format Pengkajian Dan Nilai Komunitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Dan Nilai Komunitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran .

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :

b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......

3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......

4. Makanan yang disajikan memenuhi Sajian 4 Sehat 5 Sempurna :

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

6. Siapa yang mengelola keuangan, Tuliskan .........................

1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain

a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............

a. Ya, sebutkan........ b. Tidak, alas an …….

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?

a. UKS c. UKGS e. PMR

b. Pemeriksaan kesehatan d. Dokter kecil f. Lain2 : ………………………………………………….

4. Jumlah kamar ? Uraikan luas dan kapasitas.................................

b. Kontrakan d. Lain - lain : .............

b. Seng d. Lain - lain : .............

10. Dinding rumah terbuat dari :

11. Apakah terdapat ventilasi ? a.Ya b.Tidak

14. Apakah jendela di buka setiap hari?

15. Jika ya, berapa luas jendela seluruhnya?

16. Pencahayaan rumah (cahaya matahari masuk kedalam rumah)

19. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing

20. Kebersihan didalam rumah :

21. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

22. Kebersihan halaman :

23. Pemanfaatan halaman rumah

b. untuk perkebunan d. untuk perikanan

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali e. Sumur Pompa

b. Sungai f. Sumur Bor

c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........

3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya, Tuliskan ……….

a. tertutup b.terbuka c. berlumut d. ada jentik nyamuk e. bersih/tidak ada jentik

7. Pengurasan tempat penampungan air :

8. Penggunaan air minum :

9. Kualitas sumber air :

b. Berasa e. Lain- lain, tuliskan : ..........................

c. Pompa air g. Belik/mata air

11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :

c) PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Jika Ya, jenisnya :

a. Got d. Dibuang sembarangan

b. Sungai e. Bak penampungan

Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

2. Cara pembuangan sampah keluarga ;

b. Ditimbun e. Di sembarang tempat

3. Keadaan tempat penampungan sampah :

Jenis jamban : a. Cemplung b. Leher angsa c. Lainnya, Tuliskan...........

Kondisi jamban : a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

Kepemilikan jamban : a. Milik sendiri b. Milik bersama c. Menumpang