ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

V DENGAN STATUS
OBSTERSI G1 P0 A0 HAMIL ATERM DENGAN KPD
(KETUBAN PECAH DINI) DI RS PKU MUHAMMADIYAH
BANTUL YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
MUHSHANAH
203203050

PROGAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKRATA
2020
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Muhshanah

NPM : 203203010
Tanggal Pengkajian : 20/11/2020
Tempat Praktik : Rsu Pku Muhammahdiyah Bantul
Tanggal Praktik : 18 Januari 2021

DATA UMUM
Nama Klien : Ny.T
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Nama Suami : Tn.R
Alamat : Bantul
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA

DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan: 148 cm / Berat Badan 58 kg
Berat badan sebelum hamil 50 kg
Masalah masalah khusus selama hamil: Pasien mengatakan selama kehamilan tidak
ada masalah dalam kehamilannya
Alergi Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentu : Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu
Diet Khusus : Tidak ada

DATA UMUM KEHAMILAN

Kehamilan sekarang direncanakan/tidak : YA
Status Obstetrikus : G1P0A0
Usia Kehamilan :
HPHT: 21/02/2020
Tafsiran hari kelahiran : 28/11/2020
Jumlah anak dirumah : Belum ada

No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur

 selama
Kelamin Lahir persalinan lahir saat ini
persalinan
1. Laki-laki Normal RS 2.855 Tidak ada Baik 0 bulan
Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak) : tidak
Jumlah kunjungan selama kehamilan ini :
Masalah Kehamilan
 Trimester 1 : Tidak ada
 Trimester 2 : Tidak ada
 Trimester 3 : Tidak ada

Kontrasepsi yang pernah digunakan: Pasien mengatakan belum pernah menggunakan

alat kontrasepsi dan belum mau menggunakannya.
Pendidikan Kesehatan yang pernah didapat: Pasien mengatakan belum pernah
mengikuti pendidikan kesehatan
Masalah persalinan yang lalu: Tidak ada
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi: Pasien
mengatakan dirinya ingin ibunya juga berperan dalam membantu dalam perawatan
bayinya karna ini adalah anak pertamanya.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : tgl / jam : Kontraksi baik
dimulai dari jam 08.27, Bayi lahir pada tanggal 22 November 2020 jam 12.00 WIB
Keadaan kontraksi: Dalam 10 menit kontraksi bisa 3-4 x.
Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin: 158 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
 Kenaikan BB selama hamil 13 kg
 Tanda Vital : TD: 125/85 mmHg, Nadi: 78 x/menit, suhu: oC, , RR: 20
x/menit, suhu : 37.2°C
 Kepala/leher : Mata simetris, telinga berfungsi dengan baik dan simetris,
hidung simetris tidak ada polip, bagian leher tidak ada tanda-tanda
pembesaran kelenjar tyroid.
 Jantung : S1, S2 Reguler
 paru paru : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan teratur suara
nafas vesikuler
 Payudara : Simetris, terdapat pembesaran payudara aerola dan papilla mamae,
puting menonjol.

 Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada luka bekas oprasi, terdapat linea nigra dan striae
livide, pembesaran perut sesuai kehamilan.
 Kontraksi : 2x/10 detik hilang timbul
  Ekstremitas : kaki pasien tidak bengkak
 Refleks : Baik
 Pemeriksaan Dalam
Jam Oleh Hasil
Pemeriksaan
05.00 Bidan & Mahasiswa - Pada saat di lakukan VT terdapat pembukaan 3,
ketuban pecah
- Terdapat lendir

09.00 Bidan & Mahasiswa - Pada saat di lakukan VT telah pembukaan 6,

ketuban pecah
- Terdapat lendir darah
- Ada rembesan air ketuban

12.00 Bidan & Mahasiswa - Pada saat di lakukan VT telah pembukaan lengkap
- Vulva membuka
- Mengeluh ingin mengejan
- Portio tidak teraba
- Terdapat lendir dan darah
- Tidak ada molase
- STLD (+)

Ketuban pecah 30 menit lalu saat dapat ke polikandungan

 Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil Interpretasi
pemeriksaan
20 November 2020
HEMATOLOGI
Hematokrit 36% (37-47) Tidak Normal
PDW 14.5 Fl (9-13) Tidak Normal
Eosinofil 0.7% (1-6) Tidak Normal
Limfosit 19.2% (22-40) Tidak Normal
Neutrofil 72.3% (40-70) Tidak Normal
Kejernihan Urin Agak keruh Tidak Normal
Lekosit 500 leu/ul Tidak Normal

Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
20/11/2 1. Misoprostol Oral 25 gr/3 jm Untuk induksi
0 2. Amoxilin Oral 500 gr/8 jm Untuk mengatasi
infeksi bakteri sebagai
antibiotik
1. Misoprostol Oral 25 gr/3 jm Untuk induksi
20/11/2 2. Oxytosin IM 1 Ml Untuk melancarkan
0 proses persalinan
3. Methylergometrine IM 1 Ml Mencegah dan
mengobati perdarahan

DATA PSIKOSOSIAL
 Penghasilan keluarga : 2.800.000/bulan
Perasaan terhadap kelahiran : Bahagia
Perasaan pasangan terhadap kehamilan : Sangat mengharapkan kelahiran dari anak
pertama

LAPORAN PERSALINAN
KALA 1
Tanggal Jam Hasil Observasi
20/11/20 05.00 DS:
- Pasien mengatakan ketuban pecah, mules dan kencang-
kencang dan keluar air sejak 30 menit lalu

DO:
- TTV: Td: 125/85 mmHg, S: 37,2oC, N: 78 x/m, RR: 20
x/m, KU: CM DJJ: 148 x/m
- Pada saat dilakukan pemeriksaan dalam jalan lahir
ketuban pecah dan sudah pembukaan 3
- Kandung kemih Kosong

08.50 - Pantau DJJ , Pantau HIS

- Djj : 160 x/m, HIS belum teratur dalam 10 menit

08.55 - Pemberian obat oral amoxilin 500 mg

09.00 DS:
- Pasien mengatakan perutnya mulai kenceng-kenceng
lagi
- Pasien tampak gelisah menahan kesakitan
- Skala nyeri 6
- Kontraksi 2x dalam 10 menit
DO:
- Pantau djj : 150 x/m
 - Pemberian misoprostol 25 gr per oral
- Pemeriksaan dalam VT didapatkan hasil pembukaan 6
ketuban pecah
- Terdapat lendir
09.30 - Pantau his, his hilang timbul 2x/10 menit.
- DJJ : 148 x/m

12.00 - Pembukaan lengkap, jalan lahir 10 cm

- Ibu ingin mengeran
- Vulva dan anus terbuka
- Perineum Menonjol
Selaput ketuban utuh
 ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
NO Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri - Mengukur DJJ 150 - Pasien masih
melahirkan selama 1 kala diharapkan Tingkat Nyeri 1.1. Lakukan pengkajian nyeri x/m merintih apabila
pasien dapat menurun dengan komprehensif yang meliputi - Mengetahui tingkat perutnya mulai
b.d Dilatasi
menunjukkan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, nyeri karena kencang-kencang
serviks (1) berat – (5) tidak ada onset/durasi, frekuensi, kualitas, kontraksi uterus lagi
 Nyeri yang dilaporkan (5) intensitas atau beratnya nyeri - Mengajarkan - Setiap berberapa
 Panjangnya episode nyeri (5) dan faktor pencetus. relaksasi nafas menit perutnya
 Ekspresi nyeri wajah (5) 1.2. Observasi adanya petunjuk dalam untuk akan kencang lagi
 Tidak bisa beristirahat (5) nonverbal mengenai mengurangi nyeri
 Mengerinyit (5) ketidaknyamanan terutama pada yang dirasakan
(1) deviasi berat – (5) tidak ada deviasi mereka yang tidak dapat - Mengkaji respon
berkomunikasi secara efektif nyeri non verbal
 Frekuensi nafas (5)
1.3. Ajarkan penggunaan teknik
 Denyut nadi radial (5)
non farmakologi.
 Tekanan darah (5)
1.4. Kolaborasi pemberian
analgesik
1.5. Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
dalam interval yang spesifik
KALA II
Tanggal Jam Hasil Observasi
20/11/2 12.00 DS:
0 - Pasien mengeluh kesakitan
- Pasien merintih skala nyeri 6
DO:
- Ibu tampak ingin mengeran
- Ibu mengeluh kesakitan
- Kontraksi sering terjadi 4 x/10 menit
- Pembukaan lengkap Jalan lahir terbuka selebar 10 cm, selaput
ketuban tidak teraba
- Dinding vagina licin, Porsio tidak teraba
- Vulva dan anus terbuka, Perineum Menonjol
- Pimpin persalinan
- Bayi lahir spontan
12.10 - Injeksi Oxytosin (IM) pada paha sebelah kanan
 ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

NO Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri - Mengukur DJJ - Pasien mengikuti
melahirkan selama 1 kala diharapkan Tingkat Nyeri 1.1. Lakukan pengkajian nyeri 148 x/m printah untuk
pasien dapat menurun dengan komprehensif yang meliputi - Mengetahui menggunakan
b.d Dilatasi
menunjukkan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, tingkatan nyeri rileksasi nafas
serviks (1) berat – (5) tidak ada onset/durasi, frekuensi, kualitas, karena kontraksi dalam
 Nyeri yang dilaporkan (5) intensitas atau beratnya nyeri uterus - Pasien mengikuti
 Panjangnya episode nyeri (5) dan faktor pencetus. - Menganjurkan perintah untuk
 Ekspresi nyeri wajah (5) 1.2. Observasi adanya petunjuk relaksasi nafas mengejan dengan
 Tidak bisa beristirahat (5) nonverbal mengenai dalam untuk cara yang benar
 Mengerinyit (5) ketidaknyamanan terutama pada mengurangi nyeri - Bayi lahir spontan
(1) deviasi berat – (5) tidak ada deviasi mereka yang tidak dapat yang dirasakan dengan BB 2.855
berkomunikasi secara efektif - Mengkaji respon kg.
 Frekuensi nafas (5)
1.3. Ajarkan penggunaan teknik nyeri non verbal
 Denyut nadi radial (5)
non farmakologi. - Mengajarkan
 Tekanan darah (5)
1.4. Kolaborasi pemberian pasiem untuk
analgesik mengejan dengan
1.5. Monitor kepuasan pasien benar
terhadap manajemen nyeri
dalam interval yang spesifik
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan perdarahan - Memonitor - Perdarahan
Perdarahan selama 1 kala diharapkan Keparahan 1.1. Monitor dengan ketat resiko perdarahan pasien sebanyak 70cc
kehilangan darah pasien dapat menurun terjadinya perdarahan pada
berhubungan
dengan menunjukkan kriteria hasil: pasien
dengan (1) Berat – (5) Tidak ada 1.2. Catat nilai hemoglobin dan
persalinan  Kehilangan darah yang hebat (5) hematokrit sebelum dan setelah
  Perdarahan vagina (5)
 Penurunan tekanan darah sistol
(5)
 Kulit dan membrane mukosa
pucat (5)
 Cemas (5)
Penurunan haemoglobin (5)
pasien kehilangan darah sesuai
indikasi
1.3. Monitor tanda dan gejala
pendarahan yang menetap
1.4. Instruksikan pasien untuk
meningkatkan makanan yang
kaya vitamin K
1.5. Berikan obat-obatan
Keadaan Umum Bayi Baru Lahir :
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Berat Badan : 2.855 kg
 Panjang Badan : 50 cm
 Lingkar Kepala : 34 cm
 Lingkar Dada : 31 cm
 Lingkar perut : 27 cm
 Lingkar Lengan Atas : 11 cm

APGAR SKOR

No Tgl/jam Karakteristik 0 1 2 0 1 2
1 Menit 5 Menit
1 20/11/20 Denyut Jantung ✓ ✓
12.00 Pernafasan ✓ ✓
Refleks ✓ ✓
Tonus Otot ✓ ✓
Warna Kulit ✓ ✓

Total Menit 1 : 7
Total Menit 5 : 9
Kesimpulan : Bayi dalam kondisi baik
KALA III
Tanggal Jam Hasil Observasi
20/11/20 12.15 DS: -
DO:
- Pasien masih sedikit terlihat nyeri ketika placenta dikeluarkan
secara perlahan
- Dengan skala nyeri 3 ( Ringan)
- Pada saat pasien di jahit bagian yang robek pasien
mengatakan tidak merasakan nyeri
- Placenta lahir spontan, lengkap, eksplorasi bersih
- TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi keras
- Perineum ruptur grade 2, perdarahan ± 70 cc
- TD : 125/87 mmHg
- Injeksi Methylergometrine (IM) paha kiri
- Hecting perineum
 ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
O
1. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan - Memantau S: -
berhubungan keperawatan selama ….x24 jam 1.1. Monitor dengan ketat perdarahan pasien O:
diharapkan Keparahan resiko terjadinya perdarahan - Memonitor tanda- - Akral teraba hangat suhu
dengan persalinan
kehilangan darah pasien dapat pada pasien tanda vital pasien 36.1oC
menurun dengan menunjukkan 1.2. Catat nilai hemoglobin - Membantu - TTV : Td: 125/85 mmHg
kriteria hasil: dan hematokrit sebelum dan memenuhi kebutuhan - Nadi : 87 x/m
(1) Berat – (5) Tidak ada setelah pasien kehilangan asupan cairan pasien - RR : 20 x/m
 Kehilangan darah yang darah sesuai indikasi sesuai kebutuhan. - Suhu : 37.2°C
hebat (5) 1.3. Monitor tanda dan gejala - Perdarahan dalam batas
 Perdarahan vagina (5) pendarahan yang menetap normal ±70 cc
1.4. Instruksikan pasien - Ibu minum air putid dan
 Penurunan tekanan darah untuk meningkatkan teh manis 1 gelas.
sistol (5) makanan yang kaya vitamin A: resiko perdarahan teratasi
 Kulit dan membrane mukosa K sebagian
pucat (5) 1.5. Berikan obat-obatan P: Lanjutkan intervensi
 Cemas (5) - Memonitor asupan cairan
- Memonitor status hidrasi
 Penurunan haemoglobin (5)
KALA IV
Tanggal Jam Hasil Observasi
20 12.30 DS:
November - Pasien mengatakan nyeri pada saat di bersihkan pada bagian bekas jalan lahirnya
2020 - Pasien mengatakan masih merasa lemas
DO:
- Pasien menghindar pada saat di bersihkan pada bagian vaginanya
- Keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis
- Kontraksi keras TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong
- Perdarahan ± 50 cc
- TD : 125/70 mmHg, N: 87 x/m, S: 37.2 OC, RR: 20 x/m
Jam Ke Waktu TD N S TFU Kontraks Kandung Perdarahan
i kemih
uterus
1 jam pertama/ 15 menit 12.30 120/73 93 36,2 2 jr dibawah pusat Keras Kosong -
12.45 120/80 95 36,2 2 jr dibawah pusat Keras Kosong ±15 cc
13.00 110/70 90 36,2 2 jr dibawah pusat Keras Kosong -
13.15 110/80 89 36,2 2 jr dibawah pusat Keras Kosong ±15 cc
1 jam kedua/ 30 menit 13.45 120/80 87 36,7 2 jr dibawah pusat Keras Kosong -
14.15 110/70 87 36,7 2 jr dibawah pusat Keras Kosong ±20 cc
 ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
NO Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri - Melakukan S:
melahirkan selama 1 kala diharapkan Tingkat Nyeri 1.1. Lakukan pengkajian nyeri pengkajian nyeri - Pasien mengeluh
pasien dapat menurun dengan komprehensif yang meliputi secara nyeri pada luka
b.d Dilatasi
menunjukkan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, komperhensif jahitannya,
serviks (1) berat – (5) tidak ada onset/durasi, frekuensi, kualitas, - Menganjurkan dengan skala
 Nyeri yang dilaporkan (5) intensitas atau beratnya nyeri Menggunakan nyeri 4
 Panjangnya episode nyeri (5) dan faktor pencetus. rileksasi nafas O:
 Ekspresi nyeri wajah (5) 1.2. Observasi adanya petunjuk dalam untuk - Klien
 Tidak bisa beristirahat (5) nonverbal mengenai mengurangi nyeri mempraktekan
 Mengerinyit (5) ketidaknyamanan terutama pada yang dirasakan rileksasi nafas
(1) deviasi berat – (5) tidak ada deviasi mereka yang tidak dapat - Mengkaji respon dalam
berkomunikasi secara efektif nyeri non verbal - Mata klien
 Frekuensi nafas (5)
1.3. Ajarkan penggunaan teknik tampak sayu
 Denyut nadi radial (5)
non farmakologi. karna kelelahan
 Tekanan darah (5)
1.4. Kolaborasi pemberian - Tampak jahitan
analgesik luka sebanyak 6
1.5. Monitor kepuasan pasien jahitan pada
terhadap manajemen nyeri perineum
dalam interval yang spesifik A: Nyeri akut teratasi
sebagian
P: Hentikan
intervensi

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan perdarahan - Memonitor S:

Perdarahan selama 1 kala diharapkan Keparahan 2.1. Monitor dengan ketat resiko perdarahan pasien - Pasien
berhubungan kehilangan darah pasien dapat menurun terjadinya perdarahan pada mengatakan
dengan menunjukkan kriteria hasil: pasien sedikit lelah dan
dengan
(1) Berat – (5) Tidak ada 2.2. Catat nilai hemoglobin dan merasa pusing
persalinan  Kehilangan darah yang hebat (5) hematokrit sebelum dan setelah O:
 Perdarahan vagina (5) pasien kehilangan darah sesuai - Akral teraba
 Penurunan tekanan darah sistol indikasi hangat suhu
(5) 2.3. Monitor tanda dan gejala 36.1oC
 Kulit dan membrane mukosa pendarahan yang menetap - TD: 110/70
pucat (5) 2.4. Instruksikan pasien untuk mmHg, Nadi : 89
 Cemas (5) meningkatkan makanan yang x/m, pernafasan
 Penurunan haemoglobin (5) kaya vitamin K 19 x/m
2.5. Berikan obat-obatan - Tidak ada tanda-
tanda perdarahan
A: Risiko perdarahan
teratasi sebagian
P: Hentikan
intervensi
-