LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
LAMPIRAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________
B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Pasien mengatakan pusing dan mual
Penyakit keturunan :
DM
Asma
Hipertensi
Jantung
Lain:.........
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
Dispnea : Ya/Tidak
Sputum : Ya/Tidak
Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia: Ya/Tidak
Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa pak:setengah pack;Nilai Pack of Year:.............
Respirasi : 27x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular; Simetris/tidak
Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
Fremitus :Ya/tidak
Nasal flaring:Ya/Tidak
Sianosis : Ya/Tidak
Pemeriksaan Thorax
a.Inspeksi : bentuk dada simetris,tidak ada benjolan atau luka
b.Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c.Perkusi :
…………………………………………………………………………………………
………………
d. Auskultasi : tidak ad penumpukan cairan
e. Data Tambahan Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
………………
2. Sistem Kardiovaskular
Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
Edema kaki : Ya/Tidak
Plebitis : Ya/Tidak
Claudicasio : Ya/Tidak
Dysreflexia :Ya/Tidak
Palpitasi : Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
Rasa kebas/kesemutan: Ya/Tidak di ekstremitas:........................
Batuk darah : Ya/Tidak
TD : 125/70 mmHg, pengukuran di:................; Posisi pengukuran:
Tidur/Berdiri/Duduk
Nadi : …85……x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/ radial/
femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
CRT : <2 detik.
Homans sign :...........................
Abnormalitas kuku:............................
Perubahan kulit :............................
Membran mukosa :lembab
Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi :
………………………………………………………………………………………
…………………
b. Palpasi :
………………………………………………………………………………………
…………………
c. Perkusi :
………………………………………………………………………………………
…………………
d. Auskultasi :
………………………………………………………………………………………
…………………
e. Lain-lain :
……………………………………………………………………….....…………
3. Sistem Gastrointestinal
Antropometri
a. BB : 58kg TB : 172cm IMT : 19 LLA : …………
Gizi kurang
√ Gizi cukup
Gizi lebih
b. Berat badan:.....Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun, berapa
kg:......dalam.....bulan
Biokimia
Hb : 11 gr/dl Hmt : ……....%
Albumin : …….. Serum glukosa:..............
Clinical sign
a. Turgor kulit : kering
b. Membran mukosa:lembab
c. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian lain,sebutkan..............
d. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:..................
e. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut: sebagian gigi pasien sudah tidak ada
g. Kondisi lidah:.............
h. Halitosis:Ya/Tidak
i. Hernia: Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak, di................
k. Bising usus: 20 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi:...................................................
Auskultasi:..............................................
Perkusi:...................................................
Palpasi:....................................................
Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x/sehari; waktu:pagi,siang,sore
b. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..................
c. Penggunaan suplemen makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:.....................
d. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:mual
e. Mual/Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:sudah 3 kali hari ini
f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..........................
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak; jika ya, diredakan
dengan:.............................
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak; Sebutkan:.................................
i. Gigi Palsu: Ya/Tidak....................................
j. Penggunaan diuretik: Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat:3 x/sehari; waktu
l. Kebutuhan cairan selama sakit:..................................................................
........................................
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 500 .cc Urine : ……………cc Input – output :
Makan + minum : IWL : …………….cc …………….cc
……………..cc Feses : …………….cc
Muntah : ………….cc
Drain : ……………cc
Darah : …………….cc
Total : …………….cc Total : …………….cc
n. Data tambahan......................................................................................................
4. Sistem Neurosensori
Merasa pusing/mau pingsan: Ya/Tidak
Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:.bagian depan
Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi: seluruh tubuh
Riwayat stroke : Ya/Tidak, lokasi:................................
Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang :..........................
Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan visus:.................
Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu pengelihatan: Ya/Tidak,
sebutkan: kacamata
Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak; Hasil pemeriksaan ...........................
Alat bantu dengar: Ya/Tidak, sebutkan:.................................................
Pengecap : .pasien masih bisa merasakan makanan dan minuman
Pengidu : pasien masih mampu mengenali suatu bau.
Peraba : pasien mampu merasakan tekstur yang di pegangnya
Status mental :..............................., jika ada perubahan, tulis jam berapa
ada perubahan tersebut
Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Waktu: Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak;
Orang: Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak
Tingkat kesadaran :
GCS : E 4 M4 V5 Total:....13.............
Afek (gambarkan) :
Memori : saat ini.........................................................................................;
masa lalu:.......................................................................................................................
Pupil:isokor/anisokor; ukuran:........mm, reaksi cahaya: R......./L.........
Facial droop: Ya/Tidak, bagian:..........................
Postur tubuh:.................................
Reflek tendon:.................................................................
Paralisis: Ya/Tidak, lokasi...............................................
Nyeri: Ya/Tidak,
P:....................................................
Q:...................................................
R:..................................................
S:..................................................
T:..................................................
5. Sistem Muskuloskeletal
Kegiatan utama sebelum sakit: bertani
Kegiatan senggang: nonton tv dan ngumpul dengan keluarga
Kondisi keterbatasan:.................
Tidur malam: Ya/tidak,8 jam, Tidur siang: Ya/Tidak
Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
Sulit bangun tidur: Ya/Tidak
Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya/Tidak, alasan:...........................
Rentang gerak : ..............................
Kekuatan otot :..............................
Deformitas :...............................
Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
Gaya Berjalan :.................................
Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 = dependent)
1 2 3
Buang air besar
Buang air kecil
Menggunakan toilet
Berdandan
Makan
Berpakaian
Berpindah tempat
Mobilisasi
Naik tangga
Mandi
Ket : ……………………………………………………………………………………
6. Sistem Integumen
Riwayat alergi:.............................
Riwayat imunisasi:.......................
Perubahan sistem imun:.................
Transfusi darah: Ya/tidak, kapan terakhir dilakukan..................
Temperatur kulit:.......................
Diaphoresis:...............................
Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi....................; Rash: Ya/Tidak,
lokasi..................; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
Ulcer: Ya/Tidak, lokasi............................
Luka bakar: Ya/Tidak, lokasi.................................., derajat....................../...............%
Pressure Ulcer :
…………………………………………………………………………………………
……………(skor braden scale dilampirkan)
Edema :
…………………………………………………………………………………………
……………
Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………
…………………..
7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/hari
Konstipasi
Diare
b) Karakteristik feses
Konsistensi :
Warna :
Bau :
c) Penggunaan laxative : Ya/tidak, frekuensi............; alasan:........................
d) Perdarahan per anus :Ya/Tidak
e) Hemoroid : Ya/tTdak, Grade:......
b. Bladder
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, kapan:..................
b. Urgensi: Ya/tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK: 4-5x/hari
e. Karakteristik Urin:……………………………………………
f. Volume urin : ………..cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit ginjal
8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi: ………………………………………………………
Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis:.............. ( Jika Ya tulislah alat KB yang
digunakan dan berapa lama)
Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak
Perempuan:
a. Usia menarkhe:
b. Durasi menstruasi:......hari
c. Periode menstruasi:.....hari
d. Waktu menstruasi terakhir:
e. Hamil: Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa sering?..............
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:...............
h. Vaginal discharge:.....................
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:.................
j. Pemeriksaan lain:............................
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................
Laki Laki
a. Penis discharge:......
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin:........
Lain – lain :
………………………………………………………………………………………….
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut:islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : sholat jama’ah di masjid dan pengajian
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan :
………………………………………………………………………………………………
Gaya hidup:..........................................................................................................................
Perubahan gaya hidup:........................................................................................................
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya/Tidak
Faktor penyebab stres : ………………………………………………….
Cara mengatasi permasalahan : ……………………………………………………….
Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut / Mudah tersinggung /
Tidak sabar / euforia.
Lain – lain : ……………………………………………………………………………
3. Hubungan
Tinggal dengan:istri dan anak perempuannya
Orang yang mendukung : ……………………………………………………………..
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: …………………………..
Kegiatan di masyarakat : ……………………………………………………………..
Lain – lain : …………………………………………………………………………..
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : ……………………………………………….
Perilaku klien sesuai dengan situasi : ……………………………………………….
Lain – lain : …………………………………………………………………………..
G. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi
H. Terapi Yang Diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Ds : Pasien mengatakan pusing
pada bagian depan atas kepala. Nyeri akut Agen cedera biologis
Pasien mengeluh nyeri denga
kriteria
P: pusing
Q: seperti di tusuk-tusuk
R: di kepala
S: 3-4
T: hilang timbul
Do : Pasien tampak meringis
kesakitan
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC / TUJUAN NIC
KEPERAWATAN
DX
1 Nyeri akut b.d agen cedera NOC label : kontrol nyeri NIC label: pemberian analgesik
biologis Setelah dilakukan tindakan -tentukan analgesik
keperawatan selama 1x24 jam -cek adanya riwayat alergi obat
diharapkan : -cek tanda-tanda vitas
2 Ketidak seimbangan nutrisi NOC label :keparahan mual NIC label: manajemen
kurang dari kebutuhan b.d dan muntah gangguan makan
ketidakmampuan mencerna
makanan Setelah dilakukan tindakan -observasi klien selama dan
keperawatan selama 2x24 jam setelah pemberian makanan
didapatkan hasil untuk meyakinkan bahwa
-frekuensi mual pasien intakedan asupan cukup
menurun -monitor tanda-tanda vital
-intensutas mual pasien -ajarkan dan dukung konsep
ringan nutrisi yang baik dengan klien
-frekuensi muntah pasien -tanyakan pada pasien tentang
tidak ada makanan kesukaannya
-intensitas muntah tidak ada -rundingkan dengan ahli gizi
dalam mennetukan asupan kalori
yang diperlukan
3 Intoleransi aktivitas b.d Label NOC: kelelahan;efek Label NIC : manajemen nutrisi
imobilitas yang mengganggu
-tentukan status gizi dan
Setelah dilakukan tindakan kemampuaan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam memenuhi kebutuhan gizi
didapatkan hasil: -berikan pilihan makanan sambil
memeberikan bimbingan tentang
-gangguan dengan aktivitas mana makanan yang lebih sehat
sehari-hari ringan -anjurkan keluarga untuk
-gangguan dengan kegiatan di membawakan makanan
waktu luang tidak ada kesukaan pasien
-penurunan energi ringan -beri pasien obat-obatan sebelum
makan jika diperlukan
Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa
Keluhan Utama:
Pemeriksaan Penunjang:
Terapi:
Analisa Data :
NO DATA FOKUS (DO/DS) MASALAH ETIOLOGI
Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa
I. PENGKAJIAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PRAKTIK :
Identitas
Nama :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal pengkajian :
I. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Jenis operasi :
Jenis anastesi :
Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya ( ) Tidak ( )
Jika ya, sebutkan obat-obatannya :
Riwayat merokok : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat mengkonsumsi alkohol : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat Penyakit Kronik (RPK) :
2. Kondisi umum dan penampilan fisik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
3. Status emosional dan tingkat kesadaran (kaji tanda-tanda kecemasan/distress)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
4. Rentang gerak
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
5. Pernapasan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……..
6. Sirkulasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
7. Reaksi alergi dan pasca transfusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
I. PENGKAJIAN
Persiapan Perawat :
Prosedur anastesi :
- Jenis anastesi :
- Persiapan anastesi :
- Posisi anastesi :
Persiapan Alat dan Ruang:
Alat tidak steril :
Alat Steril :
Bahan Medis Habis Pakai :
Set yang dipakai (instrument yang digunakan) :
Prosedur operasi :
C. POST OPERASI
I. PENGKAJIAN
a. Tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi Pernapasan Saturasi Temperatur Masalah Intervensi (jika
oksigen ada)
b. Kondisi umum pasien
Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah
Reflek batuk
Kesadaran
c. Balance cairan
d. Aldredte Score
Warna
2 Warna dan penampilan kulit normal
1 Warna kulit berubah : pucat, agak kehitaman, keputihan,
ikterik.
0 Sianosis
Aktivitas
Bergerak secara spontan atau atas perintah:
2 Kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas.
1 Kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas
0 Tidak mampu untuk mengontrol setiap ekstremitas
Sumber: The Joint Commission Accreditation Manual for Hospitals American Society of Post Anesthesia
Nurses: Standards of Post Anesthesia Nursing Practice (1991, 2002)
e. Bromage score
……………………………………………………………………………
i. ANALISA DATA
No Data (DO/DS) Masalah Penyebab
ii. RENCANA KEPERAWATAN
Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa