Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


CABANG MALINAU DAN TANA TIDUNG
Alamat :Jl. Terminal RT.17 (SLBN) Malinau Kota
E-mail :disdikbudkaltara.cabmalinauktt@gmail.com
MALINAU

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DI JATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Drs. Warsito
NIP : 19680630 199802 1 002
Pangat / Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Wilayah
Malinau dan Tana Tidung
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Cabang Malinau dan
TanaTidung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


Nama : Heri Padli, S.Pd
NIP : 19841112 201001 1 007
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SMA Negeri 1 TanaTidung

Tidak sedang dijatuhi hukuman pidana maupun hukuman disiplin tidak


sedang/berat serta tidak sedang menjalani hukuman dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin berdasarkan PP Nomor 53 Tahun 2010 dan PP Nomor 11 Tahun
2011.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan
tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia di tuntut
sesuai ketentuan yang berlaku.

Malinau, 31 Desember 2019


KepalacabangDinas

Drs. Warsito
Pembina/IVa
NIP. 19680630 199802 1 002

Anda mungkin juga menyukai