RUJUKAN EKSTERNAL

SOP No.Dokumen :
No.Revisi :
Tanggal terbit:
Halaman : 1/ 3
Disahkan oleh
PUSKESMAS Kepala Puskesmas Losari
YUNITRI
LOSARI
RENANINGTYAS

1. Definisi Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas

suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu
2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada
pasien sesuai dengan prosedur
SK Kepala Puskesmas Nomor 082/SK/XII/2017
3. Kebijakan
tentang Rujukan Pasien.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001
4. Referensi Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan

5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital,
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam
form Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
f. Petugas merujuk pasien ke unit pemeriksaan penunjang
diagnostik (Laboratorium) jika di perlukan
g. Petugas menegakkan diagnosa,
h. Petugas melakukan tindakan medis apabila pasien
perlu dilakukan tindakan medis
i. Petugas memberikan resep apabila pasien
membutuhkan obat
j. Petugas memberikan rujukan apabila perlu dirujuk ke
Rumah Sakit sesuai dengan penanganan tindak lanjut
pasien
k. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
persetujuan rujukan
 l. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas
pasien apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum
m. Apabila pasien adalah peserta BPJS / KIS ditawarkan
ke Rumah Sakit yang sudah ada MOU dengan Pemkab
Brebes, rujukan pasien dibuat secara online dengan Pcare.
n. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
o. Petugas mencatat kedalam buku Rujukan
p. Petugas menganjurkan untuk meminta tandatangan surat
Rujukan kepada Dokter
q. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan
r. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
s. Petugas membubuhkan cap Puskesmas
t. Petugas memasukkan surat Rujukan kedalam amplop
u. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien
v. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga
untuk menandatangani pernyataan penolakan.
6. Diagram Alir Terlampir
a. Ruang Rawat jalan
7. Unit Terkait b. Ruang Rawat inap
c. Ruangn Gawat Darurat
8. Dokumen Terkait a. Dokumen Rekam Medis
b. Blangko Rujukan
c. Buku Register Rujukan
d. Buku Register Pasien
9. Rekaman Historis
Perubahan No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

2/3
Lampiran Diagram Alir Rujukan Eksternal

Petugas mencocokkan Petugas

Petugas
identitas pasien melakukan
memanggil pemeriksaan
pasien dengan Rekam Medis
Tanda vital
sesuai
nomor urut
 Petugas Petugas mencatat
melakukan hasil pemeriksaaan
Bila memerlukan anamnesa dan tanda vital dalam
pemeriksaan pemeriksaan dokumen Rekam
penunjangpasien fisik Medis
dikirim ke
penunjang
diagnostik
(Laboratorium)
Apabila pasien
Apabila perlu memerlukan obat,
Petugas tindakan medis, petugas memberikan
menegakkan petugas melakukan resep
diagnosa tindakan medis

Pasien Apabila perlu

JAMKESMAS / dirujuk, psn /klg
ASKES Petugas mengisi menantangani
ditawarkan ke blangko Rujukan persetujuan rujuk.
RS yang sudah sesuai dengan Petugas membuat
ada MOU identitas pasien surat rujukan ke
dengan Pemkab apakah peserta
Brebes Jamkesmas/Askes
/Umum
Petugas meminta
tanda tangan
Petugas mencatat surat Rujukan
Apabila pasien
kedalam buku kepada Dokter
umum bebas
Rujukan Puskesmas
memilih RS
manapun

Petugas Dokter
Petugas Petugas
memberi Puskesmas
memasukkan membubuhkan
nomor Surat menandata
surat Rujukan cap Puskesmas
Rujukan ngani surat
kedalam Rujukan
amplop

Petugas menyerahkan Apabilapasien / keluarga

surat Rujukan kepada menolak dirujuk, petugas
pasien atau keluarga meminta tanda tangan
pasien pernyataan penolakan

RUJUKAN EKSTERNAL
DAFTAR No. Dokumen3/3
:
TILIK
 No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :½

Disahkan Oleh
Kepala Puskesmas Losari
PUSKESMAS YUNITRI
LOSARI RENANINGTYAS

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No. Kegiatan YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut ?
2. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian
data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran ?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital, ?
4 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaaan
tanda vital dalam form Rekam Medis ?
5. Apakah petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik ?
6. Apakah petugas merujuk pasien ke unit
pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium)
jika di perlukan ?
7. Apakah petugas menegakkan diagnosa, ?

8. Apakah petugas melakukan tindakan medis

apabila pasien perlu dilakukan tindakan medis ?
9 Apakah petugas memberikan resep apabila pasien
membutuhkan obat ?
10 Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat
rujukan ke RSUD sesuai dengan penanganan
tindak lanjut pasien ?
11 Apakah petugas meminta pasien/keluarga
menandatangani persetujuan rujukan ?
12 Apakah petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
 Jamkesmas/Askes /Umum ?
13 Apabila pasien adalah peserta BPJS / KIS
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudahada
MOU dengan Pemkab Brebes, rujukan pasien dibuat
secara online dengan Pcare ?
14 Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun ?
15 Apakah petugas mencatat kedalam buku Rujukan ?
16 Apakah petugas menganjurkan untuk meminta
tandatangan surat Rujukan kepada Dokter ?
17 Apakah dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan ?
18 Apakah petugas memberi nomor Surat Rujukan ?
19 Apakah petugas membubuhkan cap Puskesmas ?
20 Apakah petugas memasukkan surat Rujukan kedalam
amplop ?
21 Apakah petugas menyerahkan surat Rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien ?
22 Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan, petugas meminta kepada pasien /
keluarga untuk menandatangani pernyataan
penolakan ?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR =

CR = ∑ Ya
x 100 %

∑ Ya + Tidak

= % Losari,

Pelaksana / auditor

2/2