LAPORAN KASUS

“BAYI BARU LAHIR (BBL)”

Nama : FATHIYAH NABILA DLY

NIM : 161101112

Stase : Keperawatan Dasar Profesi

(KDP) Kelompok : 5 (Lima)

Dosen : Farida Linda Sari Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA

UTARA MEDAN

2020
 PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi : An. R Tanggal/Waktu Lahir: 05 Oktober 2020 (L)

Nama Ibu/Umur : Ny. E Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

CATATAN DARI RUANG INTRA NATAL

(Riwayat kelahiran, nilai Apgar)

Bayi laki-laki pada tanggal 05 Oktober 2020 pukul 07.00 WIB atas nama Raffa Alfarizi lahir
secara normal dengan usia kehamilan 38 minggu pada saat lahir bayi menangis kuat,gerak tonus
otot aktif dan kuat,ketuban jernih.

PENGKAJIAN AWAL

KEADAAN UMUM BAYI

(warna kulit, tonus otot, postur, BB dan PB, respons bayi terhadap rangsangan interna dan
eksterna)

Warna kulit:Kemerahan BB:3500

Tonus Otos:kuat dan aktif PB:45cm

Postur Tubuh:Normal Respon Bayi:Menangis daan bergerak aktif

VITAL SIGN

Nadi : 140X/Menit

RR : 42X/Menit

Suhu : 36,8 C

USAHA BERNAFAS (retraksi, gasping, grunting, dan kualitas

tangisan) Retraksi:(-) Grunting:(-)

Gasping:(-) Kualitas Tangisan:(-)

KEADAAN UMUM TUBUH

Kulit Tubuh (lanugo, verniks, tekstur, turgor, hidrasi, rash, dan pigmentasi)

Lanugo:Sekitar Lengan,kaki,dan sedikit di punggung atas

Verniks:(-)
Tekstur Kulit:Lembut,Halus

Turgor:Baik,CRT <2 Detik

Hidrasi:Baik

Pigmentasi:Biru pada bokong bagian atas

Posterior tubuh (palpasi simetrikal, keutuhan dan massa tulang belakang; patensi anus; keutuhan
lekukan pilonidal)

-Tubuh Simetris,Tulang belakang utuh,Anus normal,dan tidak ada kelainan.

KEPALA DAN LEHER

Kepala (simetrikal, ada-tidaknya molding, caput succedaneum dan cephalohematoma, ada

tidaknya abrasi)

-Kepala bulat dan simetris,tidak ada molding,caput succedaneum dan cephalohematoma tidak di
jumpai,ubun-ubun terbuka.

Fontanel dan Suture (ada-tidaknya tonjolan, cekungan, overriding)

-Ubun-ubun teraba

Lingkar Kepala (ukuran suboccipito bregmantika, occipito frontalis)

-30 Cm

Telinga (posisi & bentuk)

-Telinga ada 2, Kiri dan Kanan,Bentuk simetris dan normal.

Wajah (simetrikal saat diam dan menangis, abrasi, kontusi)

-Wajah normal

Mata (bentuk, posisi, keadaan pupil, ada-tidaknya perdarahan, sekret, refleks cahaya)

-Mata ada 2,kiri dan kanan,simetris,pupil isokor,tidak ada pendarahan,tidak ada sekret,reflek
cahay baik.

Mulut (keadaan membran mukosa, lidah, mukus/saliva, ada tidaknya labioskizis, palatolabioskizis
dan gigi)

-Keadaan membran mukosa mulut lembab,lidah normal,tidak ada labioskizis dan

palatolabioskizis,gigi belum tumbuh.
Leher (mobilitas, ada-tidaknya kantung lemak, abrasi, dan kontusi)

-Tidak ada kelainan pada leher

Hidung (simetrikal, septum, mucus/secret, pernafasan cuping, milia)

-Hidung simetris,Septum terletak pada garis tengah,Hidung tidak ada mukus/secret, dan milia
pernapasan cuping,Bayi bernafas melalui hidung

EKSTREMITAS

Ekstremitas Atas (simetrikal, posisi dan kemampuan gerak, jumlah jari dan abnormalitas, nadi
radialis)

-Ekstrimitas atas ada dua tangan (kiri +kanan), kemampuan gerak aktif, jumlah jari tangan 10
normal, nadiradialis teraba.

Ekstremitas Bawah (simetrikal, posisi dan kemampuan gerak, jumlah jari dan abnormalitas, nadi
femoral)

-Ektrimitas bawah simetris ada dua kaki (kiri dan kanan), kemampuan gerak aktif, jari kaki 10
normal, nadiradialis teraba.

THORAKS

Keadaan Umum (keutuhan klavikula dan ada-tidaknya massa, bentuk, ukuran, dan simetrikal)

-Tidak ada kelainan (normal).

Jantung dan Paru (bunyi nafas dan jantung; irama, frekuensi, denyut apical)

-HR:140x/menit irama teratur.

-RR:42x/menit irama irreguler.

ABDOMEN

Keadaan Umum (bentuk dan ukuran, peristaltik, distensi )

-Bentuk bulat, peristaltik (+), tidak ada distensi.

Hati dan Ginjal (palpasi)

-Tidak teraba

Keadaan Tali Pusat (√) Normal ( ) Tidak, Jelaskan!

-Tali pusat tidak berbau dirawat atau dibungkus dengan kasa steril.
Perawatan tali pusat; Jelaskan!

-Perawatan tali pusat dilakukan oleh perawat, tali pusat yang telah dipotong dibersihkan dengan
menggunakan aquades/air bersih dan kain kasa steril, setelah bersih dan dikeringkan tali pusat di
balut dengan kasa steril.

GENITOUNINARI

Bayi laki-laki (observasi yang terlihat dan kesuaiannya, posisi lubang uretra, maturasi skrotum
sesuai, ada testes)
Eliminasi (ada-tidaknya urine dan fekal dalam 24 jam, warna dan jumlahnya; tipe fekal)

-Urin normal, warna jernih, vekal keluar saat bayi dimandikan pada pagi hari, warna hitam pekat.

FUNGSI NEUROLOGIK DAN REFLEKS (deskripsikan cara mengkaji dan hasilnya)

Rooting dan Menghisap

-Bayi menghisap kuat tapi belum sempurna.

Menggenggam (palmar dan plantar)

-Bayi dapat menggenggam.

Tonik Leher

-Reflek tonik leher kuat,.

Moro

-Reflek moro baik.

Melangkah

-Normal, saat kaki bayi dipegang, kaki bergerak.

Babinsky

-Reflek babinsky baik.

Lain-Lain

NUTRISI (Asi/Pasi, jumlah dan waktu pemberian)

-Ibu memberikan asi, setiap bayi menangis dan bangun tidur.

MEDIKASI DAN TERAPI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

KEMAMPUAN IBU BERHUBUNGAN DENGAN PERAWATAN BBL

(Keluhan, pertanyaan dan pernyataan ibu berhubungan dengan perawatan BBL)

-Ibu butuh bantuan perawat untuk menjelaskan mengenai cara pemberian ASI, karena ibu
mengatakan ASI nya selalu berlebih.
PENGKAJIAN LANJUTAN BBL

Item Waktu Keterangan

29 -09-
2020

K/U Cukup baik

RR 42x/menit

-Frekuensi:

-Regular (√) √

-Irregular (-)

-Pernafasan +

cuping

hidung (+/-)

-Suara nafas

-Apnea -

Nadi 140x/menit

Apical:

Perifer:

Suhu aksila 36,8℃

Mukosa mulut Lembab

Kulit Kemerahan

-Joundice (+/-)

-petechiae (+/-)

BAB

-frekuensi: 1 kali

-jumlah:
-konsistensi:

-warna:

BAK

-frekuensi: 3 kali

-warna: Jernih

Abdomen Bulat

-distensi (+/-) -

-peristaltik (+/-) +

-turgor Baik,CRT
<2 detik

Tali pusat;

-merah (+/-)

-berbau (+/-)

-basah (+/-)

-berdarah(+/-)

Intake Nutrisi

ASI/PASI ASI

Jumlah;

(Asi : menetes/

mengalir/

memancar)

PASI........cc)

BB =.........gram 3500 gram

Aktivitas Aktif

Kualitas tangisan; Kuat

 -
kuat/lemah/melengking

-suara parau (+ / -)

Lain-lain

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

ANALISA DATA

Sympton Etiologi Problem

Ds:- Bayi baru lahir Resiko ketidakseimbangan

suhu tubuh
Do:

T:36,8℃ Peningkatan paparan suhu

lingkungan
RR:42x/menit

HR:140x/menit
T:36,8℃
Warna Kulit: Kemerahan
RR:42x/menit HR:140x/menit

Warna Kulit:
Kemerahan

Resiko ketidakseimbangan
suhu tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b/d penigkatan paparan suhu lingkungan d/d T
36,8C , kulit kemerahan.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Keperawatan Tujuan /kriteria hasil Intervensi Rasional

Resiko keseimbangan Setelah dilakukan -Pantau suhu tubuh -Mengetahui adanya

suhu tubuh Tindakan dan warna kulit bayi perubahan suhu tubuh
keperawatan bayi
-Ajarkan keluarga
diharapkan terhindar
untuk menjaga suhu -Menjaga agar suhu
dari
tubuh bayi agar tetap tubuh bayi agar tetap
ketidakseimbangan
hangat (selimut, stabil
suhu tubuh dengan
membedung bayi,
kriteria hasil:
peluk bayi )
-T: 36-36,5 ℃ -Mencegah bayi
-Mandikan bayi
merasa kedinginan
-RR: 40- 60 x/menit dengan air hangat
dan menggigil
dengan waktu yang
-HR: 120-160x/menit tepat
-Warna kulit merah
muda

-Bayi tidak menggigil

-Bayi tidak gelisah

CACATAAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Resiko keseimbangan -Mengukur suhu S: -

suhu tubuh. tubuh bayi.
O: - bayi dimandikan
-Memandikan bayi denga air hangat
dengan air hangat.
- Bayi dibedong
-Membedong bayi dan.
dan memakaikan diselimutkan
selimut bayi. - Mengjarkan
keluarga untuk
-Mengajarkan menjaga suhu
keluarga untuk
bayi.
menjaga suhu tubuh
bayi agar tetap A: Masalah teratasi.
hangat.
P: Lanjutan
intervensi.