SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Auxyline Pasila Galla
NIM : K1A1 13 103
Tempat, tanggal lahir : Poso, 24 April 1995
Alamat : Perumahan Linggahara Blok A no. 28
dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:
Pilihan* Pernyataan Paraf yang Paraf orang
menyatakan tua / wali
Pertama BERSEDIA mengikuti kegiatan kepaniteran klinik / hands
on di Rumah Sakit Pendidikan Utama FK UHO beserta
rumah sakit jejaring serta wahana pendidikan kepaniteraan
klinik FK UHO
Kedua TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan kepaniteran
klinik/hands on di Rumah Sakit Pendidikan Utama FK UHO
beserta rumah sakit jejaring serta wahana pendidikan
kepaniteraan klinik FK UHO
*lingkari yang dipilih dan coret yang tidak dipilih

Dengan beberapa konsekuensi yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan kepaniteran klinik ini, antara lain:
1. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima risiko yang mungkin timbul dan
berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku di Universitas Halu
Oleo, Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo, Rumah Sakit Umum Bahteramas, beserta rumah sakit
jejaring dan wahana pendidikan kepaniteraan klinik FK UHO.
2. Bersedia mematuhi aturan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai level APD yang disesuaikan
dengan zona tingkat risiko penularan, yang ditentukan oleh Laboratorium Kepaniteran Klinik atau Rumah
Sakit.
3. Bersedia berkontribusii dalam menyediakan APD yang diperlukan untuk kepentingan diri sendiri sesuai
level yang ditentukan oleh pihak Laboratorium kepaniteran klinik atau Rumah Sakit apabila APD yang
disiapkan dari Fakultas tidak mencukupi.

Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan Universitas Halu Oleo, Fakultas
Kedokteran Universitas Halu Oleo, Rumah Sakit Umum Bahteramas, beserta rumah sakit jejaring dan
wahana pendidikan kepaniteraan klinik FK UHO untuk selamanya dari semua tuntutan terkait risiko yang
mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 5 Desember 2020

Menyetujui Orang tua/Wali Yang menyatakan,

Materai 6000

Alfonsus Cipta Raya Auxyline Pasila Galla

Hubungan : Saudara NIM. K1A1 13 103
No.KTP. : 7471083004950002
Alamat jelas : Jl. Mekar no. 22A
Form 2
INSTRUMEN SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

Nama : Auxyline Pasila Galla

NIM : K1A1 13 103
Lab. kepaniteraan :
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kegiatan kepaniteraan klinik, anda harus JUJUR dalam
menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal berikut:

JAWABAN
NO PERTANYAAN Jika ya, Jika tidak,
Ya Tidak skor skor
1. Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar,
1 0
fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2. Apakah pernah menggunakan transportasi umum? 1 0
3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar
kota/internasional? (wilayah yang terjangkit/zona 1 0
merah)
4. Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan
orang banyak? 1 0
5. Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang
yang dinyatakan suspek, probable, atau terkonfirmasi
5 0
COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam
satu ruangan/ satu rumah)?
6. Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/sakit
tenggorokan/sesak dalam14 hari terakhir 5 0

JUMLAH TOTAL
0 = Risiko kecil
1-4 = Risiko sedang
>5 = Risiko besar

TINDAK LANJUT:
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan mengikuti kegiatan. Dilakukan
pemeriksaan RT-PCR oleh petugas kesehatan / fasyankes setempat.
 Risiko kecil-sedang, diperkenankan mengikuti kegiatan namun dilakukan pemeriksaan suhu
sebelum melakukan kegiatan. Apabila didapatkan suhu >37,3°C agar dilakukan investigasi dan
pemeriksaan oleh petugas kesehatan. Jika dipastikan tidak memenuhi kriteria suspek, probable, atau
terkonfirmasi diperkenankan mengikuti kegiatan.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Auxyline Pasila Galla

Tempat, tanggal Lahir : Poso, 24 April 1995
NIM : K1A1 13 103
Alamat : Perumahan Linggahara blok A no. 28
No.Hp aktif : 08114092013
Asal daerah :
Tanggal kedatangan di Kendari :

dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak kedatangan di
Kendari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya

Kendari, ………………………...2020
Yang menyatakan,

…………………………………
NIM.
 Keterangan Kelayakan Mengikuti Hands on Kepaniteraan Klinik
Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo

Saya yang bertandatangan dibawah ini, memberikan keterangan bahwa:

Nama : Auxyline Pasila Galla

Tempat, tanggal Lahir : Poso, 24 April 1995
NIM : K1A1 13 103
Alamat : Perumahan Linggahara Blok A no. 28
No.Hp aktif : 08114092013

telah menyerahkan dokumen sebagai berikut:

VALIDASI
NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti hands on
2. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
3. Khusus yang berasal dari luar Kota Kendari (minimal satu)
a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari
b. Surat hasil pemeriksaan rapid test dgn hasil non reaktif (berlaku 3
hari)
c. Surat hasil pemeriksaan RT-PCR dgn hasil negatif (berlaku 7 hari)

sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan mengikuti Hands on
Kepaniteraan Klinik FK UHO.

Selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk:

1. Menjalankan protokol Kesehatan dan perilaku GERMAS
2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assessment secara berkala per 14 hari
3. Mematuhi dan menjalankan Panduan Tata Kehidupan Baru FK UHO dan Peraturan yang berlaku di
rumah sakit serta wahana Pendidikan FK UHO

Apabila selama menjalankan kepaniteraan klinik mendapatkan:

1. Hasil self-assessment dengan Risiko kecil- sedang dengan suhu tubuh > 37,3° C, atau
2. Hasil self-assessment dengan Risiko Besar, atau
3. gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (OTG, ODP, PDP)
maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke sekretariat Prodi Profesi Dokter.

Kendari, ………………………………
Koordinator Proram Studi Profesi Dokter

dr. H. Jamaluddin, M.Kes., SpJP

NIP. 198004032009121004
 ALUR MENGIKUTI HANDS ON KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

MENYERAHKAN DOKUMEN
(Paling lambat tanggal 10 Juli 2020 ke Prodi Profesi)

1. Surat pernyataan bersedia mengikuti hands on

2. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
3. Khusus yang berasal dari Luar Kota Kendari (minimal satu)
a) Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari,
atau
b) Surat hasil pemeriksaan rapid test dgn hasil non reaktif (berlaku 3
hari); atau
c) Surat hasil pemeriksaan RT-PCR dgn hasil negatif (berlaku 7 hari)

Tidak memenuhi Memenuhi

Tidak diperbolehkan Surat keterangan

mengikuti kepaniteraan kelayakan hands on
klinik

Diperbolehkan mengikuti kepaniteraan klinik

Tata laksana COVID-19
(Suspek, Probable,
Terkonfirmasi)
KEWAJIBAN:
1. Menjalankan protokol kesehatan dan perilaku
GERMAS
2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan
melakukan self-assessment secara berkala 14 hari
3. Mematuhi dan menjalankan panduan tata kehidupan
baru FK UHO dan peraturan yang berlaku di
Rumah sakit serta wahana Pendidikan FK UHO