MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHAT
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

OL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 5

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 0
puskesmas

Praktek dokter 1

Praktek Bidan 0

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 36

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS…........
Perawat 12

Bidan 17

Farmasi 0

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN
YANG AKAN MEMBERIKAN LA

Nama Fasyankes : Puskesmas

Kode Fasyankes :Beduai
15041901
Alamat : Jl. Lindas Malindo, Dusun Muara Beduai, Kec Beduai
No. Telp PJ Vaksinasi COVID- :
19

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7
1 2 2 3 Syahrul Ramadani Senin - Kamis Sesi 1
dr Anjar Nuryanto 08.00-10.00
Rina Yuli P Sesi 2
Julia Widyawati 11.00-13.00
Ivo Buchi S.
Hendrikus Yanto
Antonius Jaimin

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pel
7 misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
KAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ai, Kec Beduai

Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Lemari Es
sesi pelayanan

Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

8 9 10 11 12 13 14 15 16
15 1 COOL BOX Ya 2018 7 Baik 2015

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
dalam pelayanan 15 Jelas
misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
kukan beberapa sesi jam pelayanan,
00-13.00

umah tangga
Kabupaten/Kota : Sanggau
Provinsi : Kalimantan Barat

Nama Puskesmas/ Kode

No.
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3
1 Puskesmas Beduai 15041901
 KOMPILA
YANG AKAN MEMB

ntan Barat
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

Nakes pelaksana
Penanggung Jawab
Alamat
Layanan Vaksinasi

Vaksinator

skrining
COVID-19

4 5 6 7
Jl. Lindas Malindo, 85393125714 1 2
Dusun Muara Beduai, Kec Beduai
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondis
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
2 3 Syahrul R Senin - Ka Sesi 1 15 1
dr Anjar Nuryanto 08.00-10.00
Rina Yuli P Sesi 2
Julia Widyawati 11.00-13.00
Ivo Buchi S.
Hendrikus Yanto
Antonius Jaimin
 15
Berfungsi

COOL BOYa
Tidak

Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2018
Jumlah Vaccine

18
Carrier

7 Baik
Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2015
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes : Puskesmas Beduai

Kabupaten/Kota : Sanggau

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 500 5 kit 50 box 5 box 30 buah 10 buah

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
 5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
10 BUAH 10 botol 10 botol 50.000.000 BOK

an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes Puskesmas Beduai

Kabupaten/Kota Sanggau
Provinsi Kalimantan Barat

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi

1 1 Kali 2/22/2021
serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

7
8

10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Staf Kantor Camat, Polsek,

Tim Puskesmas Beduai 30.000.000
Koramil, Perangkat Desa
 Sumber Pendanaan

BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Sanggau
Provinsi: Kalimantan Barat

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

1 Puskesmas Beduai Selasa, 23 Februari 2021 09.00- 11.00 dr. Anjar Nuryanto

10

11

12
 Instansi

Kantor Desa Kasromego

 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Advokasi dan Sosi
Pemberian Vaksina
Rencana Sosialisasi dan Mo
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota Sanggau
Provinsi Kalimantan Barat

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI
1 Beduai Beduai - Mawang Muda Desa Mawang Muda 3000 orang -

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
- 100 - Ya - Ya
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)

BOK Ya