No.

RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

RESUME TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

Nomor : / .......... / ........ / .........
Kepada Yth. :
Prof./Dr./dr. : .............................. Bagian : .............................. RS : ..........................................

Dengan ini mohon pemeriksaan lebih lanjut pada penderita :

Nama : ...........................................................................................
Suami / Istri / Anak dari : ...........................................................................................
Pangkat / Gol. : ...........................................................................................
No. KP. BPJS : ...........................................................................................
Kesatuan : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................
Alasan Masuk : ...........................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Temuan yang signifikan : ...........................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Anamnesa : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pemeriksaan Laboratorium : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pemeriksaan Foto : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Lain – lain : ...........................................................................................
...........................................................................................
Diagnosa : ...........................................................................................
...........................................................................................
Obat/Tindakan yang telah diberikan..........................................................................................:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Alasan dirujuk : ...........................................................................................
...........................................................................................
Atas bantuan dan perhatiam serta kesediaan sejawat memberikan kabar kepada kami
diucapkan terima kasih.
Kubu Raya, ...............................

Telah melakukan konfirmasi ke Disetujui untuk menerima

Rumah Sakit Rujukan rujukan oleh

Tanggal :… Nama :

Jam : .. Unit :

No telp :

Tdd perawat Tdd

 Pukul merujuk ............ Pukul pasien datang .......

Telah melakukan konfirmasi ke Disetujui untuk menerima

Rumah Sakit Rujukan rujukan oleh

Tanggal :… Nama :

Jam : .. Unit :

No telp :

Tdd perawat Tdd

Telah melakukan konfirmasi ke Disetujui untuk menerima
Rumah Sakit Rujukan rujukan oleh

Tanggal :… Nama :

Jam : .. Unit :

No telp :

Tdd perawat Tdd

 Dokter yang merujuk, Perawat yang merujuk Perawat yang menerima pasien

Nama , tanda tangan Nama , tanda tangan Nama , tanda tangan

dan cap stempel dan cap stempel dan cap stempel

Rangkap 2 : putih ( untuk RS), kuning ( untuk RS penerima rujukan ) RM 40 B

Telah melakukan konfirmasi ke Disetujui untuk menerima

Rumah Sakit Rujukan rujukan oleh

Tanggal :… Nama :

Jam : .. Unit :

No telp :

Tdd perawat Tdd