□ Kepada :

Yth. Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja

Kabupaten Sidoarjo
Jl. Raya Jati No. 4
Sidoarjo

SURAT PERMOHONAN
PENGESAHAN GAMBAR / PEMERIKSAAN & PENGUJIAN / PEMAKAIAN(*)
BEJANA TEKANAN

Berdasar Undang-Undang Keselamatan Kerja (U.U.No. 1 tahun 1970) dan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja Transmigrasi No. Per 01 / Men / 1982 (Pasal 40 dan 41) tentang Bejana Tekanan, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Johan K. Wiogo, B.Eng

Jabatan / kedudukan : Direktur PT. Srikaya Putra Mas
Alamat Lengkap : Jl. By Pass Krian Km 28,6 Krian - Sidoarjo

Mohon diberi izin Pengesahan Gambar / Pemeriksaan dan Pengujian / Pemakaian (*) Bejana Tekanan
jenis / type :
□ Botol baja (silinder gas)
□ Bejana transport (skid / storage) tarik portable unit
□ Bejana tetap (storage tank)
□ Pesawat pendingin
Dengan gambar kontruksi terlampir rangkap : 2 (dua)
Bejana tekanan tersebut pernah / belum pernah(*) mempunyai Pengesahan Gambar / Pemeriksaan dan
Pengujian / Pemakaian (*) No. : .......................................................................................................................
Keterangan selanjutnya sebagai berikut :
- Bejana tersebut dibuat oleh : PT. Srikaya Putra Mas
- Di : Workshop Krian - Sidoarjo
- Tahun : 2012
- Nomor Seri pabrik pembuat : 01 / SPM / 12.011R
- Jumlah bejana : 1 unit
- Bejana akan diisi gas : Steam
- Tekanan tertinggi yang diperlukan : 1,5 Kg/cm2
- Luas pemanas : 250 M2
- Bejana akan ditempatkan / dipakai oleh : PG. Krebet Baru 1 - Malang

(*) Coret yang tidak perlu

Krian, 14 Maret 2012.

Pemohon,

Materai
Rp. 6000,-

Johan K. Wiogo, B.Eng

Tanda tangan & nama terang

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja
Kabupaten Sidoarjo
Jl. Raya Jati No. 4
Sidoarjo

SURAT PERMOHONAN
 PENGESAHAN GAMBAR / PEMERIKSAAN & PENGUJIAN / PEMAKAIAN(*)
BEJANA TEKANAN

Berdasar Undang-Undang Keselamatan Kerja (U.U.No. 1 tahun 1970) dan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja Transmigrasi No. Per 01 / Men / 1982 (Pasal 40 dan 41) tentang Bejana Tekanan, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Johan K. Wiogo, B.Eng

Jabatan / kedudukan : Direktur PT. Srikaya Putra Mas
Alamat Lengkap : Jl. By Pass Krian Km 28,6 Krian - Sidoarjo

Mohon diberi izin Pengesahan Gambar / Pemeriksaan dan Pengujian / Pemakaian (*) Bejana Tekanan
jenis / type :
- Botol baja (silinder gas)
- Bejana transport (skid / storage) tarik portable unit
- Bejana tetap (storage tank)
- Pesawat pendingin
Dengan gambar kontruksi terlampir rangkap : 2 (dua)
Bejana tekanan tersebut pernah / belum pernah(*) mempunyai Pengesahan Gambar / Pemeriksaan dan
Pengujian / Pemakaian (*) No. : .......................................................................................................................
Keterangan selanjutnya sebagai berikut :
- Bejana tersebut dibuat oleh : PT. Srikaya Putra Mas
- Di : Workshop Krian - Sidoarjo
- Tahun : 2012
- Nomor Seri pabrik pembuat : 02 / SPM / 11.126
- Jumlah bejana : 1 unit
- Bejana akan diisi gas : Steam
- Tekanan tertinggi yang diperlukan : 1,5 Kg/cm2
- Luas pemanas : 250 M2
- Bejana akan ditempatkan / dipakai oleh : PG. Krebet Baru 2 - Malang

(*) Coret yang tidak perlu

Krian, 14 Maret 2012.

Pemohon,

Materai
Rp. 6000,-

Johan K. Wiogo, B.Eng

Tanda tangan & nama terang

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja
Kabupaten Sidoarjo
Jl. Raya Jati No. 4
Sidoarjo

SURAT PERMOHONAN
PENGESAHAN GAMBAR / PEMERIKSAAN & PENGUJIAN / PEMAKAIAN(*)
BEJANA TEKANAN

Berdasar Undang-Undang Keselamatan Kerja (U.U.No. 1 tahun 1970) dan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja Transmigrasi No. Per 01 / Men / 1982 (Pasal 40 dan 41) tentang Bejana Tekanan, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama Lengkap : Johan K. Wiogo, B.Eng
Jabatan / kedudukan : Direktur PT. Srikaya Putra Mas
Alamat Lengkap : Jl. By Pass Krian Km 28,6 Krian - Sidoarjo

Mohon diberi izin Pengesahan Gambar / Pemeriksaan dan Pengujian / Pemakaian (*) Bejana Tekanan
jenis / type :
- Botol baja (silinder gas)
- Bejana transport (skid / storage) tarik portable unit
- Bejana tetap (storage tank)
- Pesawat pendingin
Dengan gambar kontruksi terlampir rangkap : 2 (dua)
Bejana tekanan tersebut pernah / belum pernah(*) mempunyai Pengesahan Gambar / Pemeriksaan dan
Pengujian / Pemakaian (*) No. : .......................................................................................................................
Keterangan selanjutnya sebagai berikut :
- Bejana tersebut dibuat oleh : PT. Srikaya Putra Mas
- Di : Workshop Krian - Sidoarjo
- Tahun : 2012
- Nomor Seri pabrik pembuat : 03 / SPM / 12.022
- Jumlah bejana : 1 unit
- Bejana akan diisi gas : Steam
- Tekanan tertinggi yang diperlukan : 1,5 Kg/cm2
- Luas pemanas : 250 M2
- Bejana akan ditempatkan / dipakai oleh : PG. Krebet Baru 2 - Malang

(*) Coret yang tidak perlu

Krian, 14 Maret 2012.

Pemohon,

Materai
Rp. 6000,-

Johan K. Wiogo, B.Eng

Tanda tangan & nama terang