Lampiran 2 : TKO No.

B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

FORMULIR PENGAJUAN KUALIFIKASI CSMS

I. PROFIL PENYEDIA BARANG/ JASA

1. Nama Perusahaan : PT.PERSADA TEKNIK MANDIRI

Alamat Pos : JL. MALAKA II NO 78 MALAKA TAMBORA –

JAKARTA BARAT 11230

Nomor Telepon/Fax : +62 21 22522172 / +62 21 22522173

Email : persadatm@gmail.com

2. Anggota Direksi

Pendidikan
No Jabatan Nama Masa Kerja
Terakhir

1. Direktur Utama Yuliana Lenny S1 10 BULAN

2. Direktur GUNAWAN S1 5 BULAN

3. Manajer ROSADI S1 8 TAHUN

4. HRD RUDI D3 10 TAHUN

5. Bendahara MIELINA SMK 3 TAHUN

6.

3. Riwayat Perusahaan
a. Berdiri Tahun : 10 MARET 2011

a. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun 11 MARET 2021

b. Bentuk Usaha : PT.

c. Nama Perusahaan Induk : PT. PERSADA TEKNIK MANDIRI

Alamat Pos : JL. MALAKA II NO. 78 MALAKA TAMBORA

– JAKARTA BARAT 11230
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

Kota : DKI JAKARTA

Negara : INDONESIA

E-mail / Telephone : persadatm@gmail.com

…………………………………………………

d. Nama Anak Perusahaan : …………………………………………………

…………………………………………………

Alamat :
…………...…..……………………..…………

Kota……………………………………………

Negara .………………………………………

E-mail / Telephone : ………………………………………..………

………………………………………………..

e. Nama Perusahaan Prinsipal : ………………………………………………..

…………………………………………………

Alamat :
…………..…………..………………………...

Kota …………………………………………..

Negara ……………………………………….
E-mail / Telephone : ……………….………………………………..

4. Asuransi
Penanggung : PT PERSADA TEKNIK MANDIRI
…………………………………………….....
Alamat Pos : JL. MALAKA II NO. 78 ROA MALAKA
TAMBORA – JAKARTA BARAT 11230
 Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

Telephone/e-mail : +62 21 22522172 /persadatm@gmail.com

…………………………………………………
Jenis Jaminan : BPJS KETENAGAKERJAAN

5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? YA

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

Nama Penilaian /
Perusahaan Evaluasi Alamat
No Jenis Pekerjaan Telp / Fax / Email
Pemberi Hasil Pos
Pekerjaan Kinerja

1. BASS OIL RENTAL GENSET 250KVA BAGUS 12940 62 21

LIMITED 57992366/57992365
12940 62 21
2. BASS OIL RENTAL GENSET 300KVA BAGUS
57992366/57992365
LIMITED
12940 62 21
3. BASS OIL RENTAL GENSET 350KVA BAGUS
57992366/57992365
LIMITED
44151 (0262) 242824
4. PT CAHAYA KONTRAK PAYUNG CIVIL BAGUS
TEKNIK PUTRA PERIODE 2020-2022
NUSANTARA
17530 021- 8936311
5. PT. BERKAH PENGGANTIAN LOADING BAGUS
ANUGRAH VALVE SKG TEGAL GEDE
KHAIFARA

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
.............TIDAK
ADA...................................................................................................................
................................................................................................................................
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

Demikian data yang saya sampaikan dengan benar dan untuk dipergunakan dengan
sebaiknya.

Tempat, Tanggal
JAKARTA, 11 APRIL 2022

( YULIANA LENNY )
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

DAFTAR PERTANYAAN KUALIFIKASI CSMS

Jawaban Dari Penyedia Barang/ Jasa

(Bila “Ya”/ “Tidak” beri tanda √ dan
No Pertanyaan Bukti / Data Pendukung lampirkan buktinya bila “Ya”)
Keterangan
Ya Tidak
Pendukung
1 Proses 1. Kepemimpinan dan Akuntabilitas
a. Apakah para senior manajer terlibat secara - Dokumen yang menunjukan keterlibatan Manajer atau Division
aktif dalam pengelolaan aspek HSSE Senior Manajer dalam penyusunan, head berkomitmen untuk
(mencakup keterlibatan dalam penetapan persetujuan dan pelaksanaan rencana/ menerapkan Kebijakan
rencana kerja HSSE, peningkatan budaya program pengelolaan aspek HSSE. HSE PT.PTM melalui :
HSSE, Inspeksi Manajemen, dll)? - Dokumen yang menunjukan proses review √ - Melatih semua pekerja
secara periodik oleh Senior Manajemen
dengan pelatihan HSE
untuk memastikan efektifitas
pemenuhannya. yang diperlukan dan
dipersyaratkan .
- Pengawasan, kontrol
dan manajemen induksi
HSE, safety inspection,
safety meeting and fire
drills

b. Apakah Manjemen Senior menerapkan - Prosedur yang mengatur reward/ Tersedia prosedur terkait
sistem reward/ consequences consequences aspek HSSE pengaturan hse reward
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0
(Penghargaan/ sanksi) terkait aspek HSSE?
2 Proses 2. Kebijakan dan Sasaran
a. Apakah perusahaan Anda mempunyai
kebijakan HSSE tertulis dan
dikomunikasikan kepada seluruh pekerja?
b. Apakah kebijakan HSSE tersebut secara
berkala di review/ dimutakhirkan
berdasarkan pekembangan kondisi internal
& eksternal perusahaan?
- Dokumen yang menunjukan pelaksanaan √ dan punishment untuk
reward/ consequences tersebut secara karyawan PTM dan
konsisten dan sudah diukur efektivitas sudah dilaksanakan
implementasinya. program tersebut (
terlampir
dokumentasinya )
- Dokumen kebijakan HSSE tertulis dan
telah ditandatangani oleh pimpinan √ - Terlampir kebijakann
tertinggi perusahaan. Kebijakan hsse yang sudah ditanda
mencakup komitmen dan target tangani oleh direktur
pencapaian HSSE di perusahaan. PT.PTM
Kebijakan terkait drug dan alcohol juga - Perusahaan
dicantumkan dalam bukti yang meletakkan HSE policy
dilampirkan. di beberapa titik sebagai
- Dokumentasi komunikasi kebijakan HSSE bentuk dari komunikasi
secara formal kepada seluruh pekerja. kebijakan, selain itu juga
- Dokumen pelaksanaan evaluasi bentuk bulletin untuk
efektivitas implementasi kebijakan HSSE. mengingatkan, dan juga
di dalam meeting HSE
untuk mengingatkan
akan komitmen HSE
- Dokumen pelaksanaan review kebijakan Pelaksanan review atau
HSSE sesuai prosedur yang berlaku. √ pemutakhiran akan
dikomunikasikan melalui
forum meetingdan
memo ,merajuk pada
PTM-HSE-P-005
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

c. Apakah Perusahaan Anda memiliki sasaran - Dokumen KPI Perusahaan yang - sasaran kinerja HSSE
kinerja HSSE Perusahaan? mencantumkan kinerja HSSE Perusahaan semua
Perusahaan √ sudah dijelaskan di
- Dokumen KPI pekerja yang PTM-HSE-P-001dan
mengakomodir aspek HSSE dan telah PTM-HSE-P-0039 dan
diturunkan secara berjenjang. terlampir dokumentasi
KPI yang dilaksanakan
3 Proses 3. Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya dan Dokumen
a. Apakah Organisasi Perusahaan Anda telah - Terdapat Struktur organisasi HSSE dalam Terlampir struktur
memiliki Struktur HSSE yang memadai dan organisasi perusahaan dengan jabatan organisasi hsse dan cv
diiisi oleh personil yang kompeten? yang setara dengan fungsi lainnya. berserta sertifikat
- Dokumentasi kompetensi personil HSE √ personil hsse
(sertifikat AK3 Umum) yang mengisi
jabatan tersebut

b. Apakah tugas dan tanggung jawab HSSE - Dokumen Job Description/ Uraian Terlampir dalam
sudah tercantum dalam uraian tugas dan Jabatan pekerja sudah mencantumkan prosedur pedoman dan
tanggungjawab (Job Description) seluruh tugas dan tanggungjawab aspek HSSE. √ tanngung jawab
level pekerja?
c. Apakah Komite HSSE telah dibentuk di - Dokumentasi organisasi P2K3 yang telah -terlampir susunan
Perusahaan anda? disahkan Disnaker. √ komite P2K3
- Dokumentasi hasil rapat P2K3, √ - Komite telah terbentuk
pengkomunikasian hasil rapat P2K akan tetapi belum
kepada pihak terkait dan bukti tindaklanjut disahkan oleh Disnaker
rekomendasinya. baru sebatas pengajuan
pengesahan ke disnaker
tangerang
- Surat permohonan
pengesahan orgnisasi
P2K3
- Dokumentasi HSE
meeting
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

d. Apakah perusahaan anda memiliki sistem - Tersedia Prosedur pelatihan HSSE yang Terlampir hse prosedur
pelatihan HSSE untuk seluruh level di lengkap dan komprehensif (pekerja baru, pedoman training – hse
organisasi (pekerja baru, Pekerja dan Pekerja dan Manajemen) plan managemen –
Manajemen)? - Dokumen Matriks kompetensi pekerja √ program hse training
yang mencantumkan HSSE sebagai matrix training –
bagian dari persyaratan. pelaksanaan training -
- Dokumentasi pelaksanaan training. dan dokumentasi
pelaksanan induction
karyawan baru
e. Apakah Perusahaan Anda telah 8enyusun - Training Plan tersedia Terlmpir hse manageme
program training HSSE untuk memenuhi - Realisasi Program Training plan – hse program
kompetensi yang disyaratkan dan - Evaluasi efektivitas training dan bukti √ training – matrix training
memastikan program training tersebut tindaklanjutnya. -dokumentasi laporan
dilaksanakan? dan evaluasi pre test –
post test terhadap
peserta internal training
f. Apakah perusahaan saudara mempunyai - Dokumentasi pelaksanaan Induksi Terlampir prosedur
program pelatihan HSSE bagi pekerja baru? Umum. induksi untuk karyawan
- Dokumentasi pelaksanaan Job √ baru dan dokumentasi
Orientation. pelaksanaan induction
dan training job desk
pekerja driver ( DDT )
g. Apakah perusahaan anda memiliki program - Tersedia Prosedur dan rencana rapat Terlampir prosedur
rapat yang membahas tentang Aspek HSSE HSSE komunikasi, konsultasi
(mulai dari rapat tingkat Manajemen hingga - Dokumentasi pelaksanaan rapat HSSE dan partisipasi – hse
ke tingkat pekerja/ fungsi)? - Dokumentasi rapat koordinasi yang telah √ program rapat –
mencantumkan aspek HSSE sebagai dokumentasi rapat hse
bagian dari pembahasan sesuai Prosedur
yang berlaku.

h. Apakah perusahaan anda telah memiliki dan - Tersedia program asuransi - Terlampir prosedur
melaksanakan program asuransi ketenagakerjaan bagi pekerja asuransi jiwa karyawan
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0
ketenagakerjaan bagi pekerja?
i. Apakah Perusahaan Anda memiliki dan
melaksanakan sistem Fit To Work sebagai
persyaratan dalam pelaksanaan pekerjaan
(terutama pekerjaan high risk)?
j. Apakah perusahaan saudara memiliki
personil terlatih yang mampu melakukan
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
(P3K)?
k. Apakah perusahaan anda memiliki sistem
untuk mengkomunikasian aspek HSSE?
(mengikutsertakan pekerja dalam BPJS perusahaan –
Ketenagakerjaan sesuai UU Nomor 24 dokumentasi
Tahun 2011 tentang Badan √ kepesertaan BPJS
Penyelenggara Jaminan Sosial beserta Kesehatan dan
peraturan turunannya). ketenagakerjaan - Jakon
- Dokumentasi pendaftaran asuransi
ketenagakerjaan bagi pekerja oleh
perusahaan.
- Bukti hasil Medical Check Up Pekerja Terlampir prosedur
(seluruh pekerja permanen, pekerja pemeriksaan kesehatan
kontrak dan pekerja baru). karyawan – dokumentasi
- Rekapitulasi hasil Medical Check Up dan hasil mcu karyawan –
monitoring statusnya. √ rekapitulasi hasil mcu
- Dokumentasi Daily Check Up untuk karyawan
pekerjaan yang disyaratkan.
- Dokumentasi pelatihan P3K Terlampir prosedur P3K
- Terdapat petugas P3K yang bersertifikat. – sertifikat
petugas p3k –
√ dokumentasi internal
training basic first aid
- Tersedia prosedur pengkomunikasian Terlampir prosedur
aspek HSSE. komunikasi,konsultasi
- Dokumentasi rencana komunikasi HSSE. dan partisipasi –
- Dokumentasi pelaksaan program √ managemen hse plan –
komunikasi HSSE kepada pekerja. hse progam rapat –
dokumentasi rapat hse –
dokumentasi hse poster
– hse promo
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0
l. Apakah Perusahaan Anda
mengkomunikasikan standar-standar
industry dan peraturan baru HSSE yang
berlaku?
m. Apakah perusahaan anda memiliki sistem
pengendalian dokumen dan rekaman
HSSE?
4 Proses 4. Manajemen Risiko
a. Apakah Perusahaan anda memiliki sistem
pengendalian risiko HSSE yang terkait
dengan aktivitas/ kegiatan operasional
perusahaan?
b. Apakah perusahaan anda telah
mendokumentasikan daftar risiko HSSE dan
mengkomunikasikannya kepada seluruh
pekerja terkait?
- Dokumentasi pengkomunikasian Terlampir list hse
peraturan dan standard HSSE yang prosedur yang berlaku –
berlaku kepada pekerja dan manajemen. √ hse meeting / sosialisasi
– TBM - dokumentasi
hse induction
- Tersedia Prosedur pengendalian
dokumen Terlampir prosedur
- Dokumentasi pelaksanaan prosedur √ pengendalian dokumen
tersebut.
- Evaluasi efektivitas pelaksanaan
pengendalian dokumen.
- Tersedia Prosedur pengelolaan risiko Terlampir prosedur
yang mencakup : identifikasi bahaya, indentifikasi bahaya dan
evaluasi risiko, pengendalian risiko dan √ pengendalian resiko –
pemantauan risiko dan praktek dokumentasi sosialisasi
implementasi JSA (Job Safety Analysis). hiradc – training jsa –
- Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi/ dokumentasi jsa yang
training terhadap prosedur tersebut pernh dibuat di lokasi
kepada seluruh pekerja terkait. proyek
- Dokumentasi pengkomunikasian dokumen Terlampir dokumentasi
Risk Register/ HIRADC kepada pekerja. sosialisasi hiradc –
- Dokumen Risk Register mencakup : √ sosialisasi jsa – internal
Aktivitas yang dilakukan, Potensi bahaya, training jsa – sosialisasi
Dampak, Penilaian Risiko awal, pembuatan jsa
Pengendalian yang dilakukan, Penilaian
Risiko akhir kepada seluruh pekerja yang
terkait.
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0
c. Apakah mitigasi/ tindakan yang tercantum
dalam daftar risiko telah dilaksanakan dan
dipastikan pemenuhannya?
d. Apakah perusahaan anda menyediakan alat
pelindung diri (APD) bagi pekerja dan
memastikan APD yang layak telah
digunakan oleh pekerja sesuai fungsinya?
e. Apakah Perusahaan Anda melakukan
pengukuran dan pemantauan Hygiene
Industry?
5 Proses 5. Perencanaan dan Prosedur
a. Apakah Perusahaan anda telah memiliki
rencana kerja HSSE yang mengacu pada
target kinerja HSSE Perusahaan?
- Dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan Dokumentasi penerapan
implementasi JSA dan Risk Register. jsa pada saat TBM –
- Dokumentasi tindaklanjut terhadap √ register jsa –
rekomendasi pemeriksaan tersebut. dokumentasi jsa yang
dibuat di proyek –
dokumentasi internal
training jsa
- Dokumentasi penyediaan APD dasar dan Terlampir hse prosedur
APD khusus (bila disyaratkan) untuk alat pelindung diri – list
pekerjanya (tanda terima penyerahan standart apd –
APD, list distribusi APD, dll). dokumentasi inspeksi
- Dokumentasi pemeriksaan APD √ APD – dokumentasi
(kesesuaian jumlah dan kelayakan tanda terima apd –
fungsinya). training penggunaan apd
- Dokumentasi tindaklanjut perbaikan hasil
pemeriksaan APD.
- Dokumen Program Hygiene Industry yang Terlampir prosedur
mencakup Pengukuran dan Pemantauan identifikasi aspek dan
bahaya kesehatan di lokasi kerja. dampak lingkungan –
- Dokumen pelaksanaan Program Hygiene program lingkungan
Industry tersebut yang dibuktikan dengan √ perusahaan –
laporan hasil pengukuran dan dokumentasi
pemantauan bahaya kesehatan di lokasi pengukuran cahaya
kerja.
- Dokumentasi target Kinerja HSSE di Terlampir KPI untuk 3
Perusahaan (KPI tentang aspek HSSE). tahun terakhir – hse
- Dokumen rencana kerja HSSE/ Program program komunikasi –
kerja HSSE di perusahaan tersebut telah √ inspeksi – hse program
sesuai dengan KPI aspek HSSE training – dokumentasi
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

perusahaan. hse meeting –

- Dokumentasi pelaksanaan review dokumentasi MWT –
terhadap pencapaian rencana/ program tinjauan managemen –
kerja HSSE. hse training

b. Apakah Perusahaan Anda memiliki - Tersedia prosedur kerja yang mengatur

Prosedur kerja yang mengatur aspek HSSE
berdasarkan standard, peraturan, best
practice aspek HSSE, Corporate Life Saving
Rules (CLSR) Pertamina yang berlaku?
- Dokumentasi pelaksanaan prosedur
cara kerja aman/ safe work practice Terlampir list hse
berdasarkan standard/ peraturan/ best prosedur yang sudah di
practice yang berlaku. Apabila dalam √ approve oleh
aktivitas pekerjaan Perusahaan terdapat managemen –
aktivitas yang termasuk dalam 12 elemen dokumentasi aktifitas
CLSR Pertamina maka, dalam prosedur yang termasuk dalam 12
kerjanya harus mengakomodir cara kerja elemen CLSR
aman pada kegiatan tersebut.
tersebut.

c. Apakah Perusahaan Anda memiliki Sistem
Pengelolaan Keadaan Darurat dan rencana
keadaan darurat yang terkait dengan
kegiatan operasional perusahaan?
- Tersedia Prosedur Keadaan Darurat yang
berlaku.
- Tersedia rencana penanggulangan
keadaan darurat telah disusun dan
ditetapkan.
- Dokumentasi pelaksanaan simulasi
keadaan darurat secara periodik (minimal
1 kali/ tahun).
Terlampir hse prosedur
rencana keadaan
√ darurat – Emergency
response plan - simulasi
kebakaran -

d. Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem
pelaporan dan investigasi kecelakaan
(termasuk insiden yang berpotensi
menyebabkan Major Accident)?
- Tersedia Prosedur pelaporan dan Terlampir hse prosedur
investigasi insiden. investigasi inciden dan
- Dokumentasi pelaporan insiden yang √ kecelakaan – list
terjadi (apabila terjadi insiden) Anggota team
- Dokumentasi laporan investigasi terhadap
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0

kecelakaan yang terjadi (bila terjadi investigasi – orchat team

kecelakaan). investigasi

6 Proses 6. Implementasi dan Pengendalian Operasional

a. Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem
pengelolaan perubahan (Management Of
Change) terkait perubahan personil,
peralatan, proses, dokumentasi?
- Tersedia Prosedur sistem Pengelolaan Terlampir prosedur MOC
Perubahan (MOC) terhadap perubahan – flow chart MOC
personil, peralatan, proses kerja, Untuk sampai saat ini
dokumentasi yang terjadi. belum pernah ada
- Dokumentasi MOC yang telah √ perubahan yang terjadi
dilaksanakan terhadap perubahan yang dan proses reviewnya
terjadi.
- Dokumentasi review yang dilakukan
terhadap implementasi MOC.

b. Memiliki sistem pengelolaan Sub Kontraktor - Tersedia prosedur pengelolaan Sub Terlampir prosedur
yang mensyaratkan pemenuhan aspek Kontraktor yang telah mensyaratkan √ persyaratan LK3 untuk
HSSE selama proses kontrak? pemenuhan aspek HSSE. subkontraktor
- Dokumentasi pelaksanaan prosedur
tersebut mulai dari fase Administrasi - Form checklist
sampai dengan fase implementasi penilaian subcon
pekerjaan. -Dan prosedur tersebut
belum di
implementasikan
dikarenakan PT.PTM
tidak pernah
memperkerjakan
subkontraktor dalam
proyeknya

c. Apakah perusahaan anda memiliki sistem - Dokumen program pemeliharaan -Terlampir prosedur
pemeliharaan peralatan untuk memastikan peralatan yang digunakan oleh pemantauan,
readiness dan kelayakan fungsinya? Perusahaan. √ pengukuran dan inspeksi
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0
d. Apakah Perusahaan Anda memiliki dan
menerapkan Sistem Izin kerja Aman untuk
mengendalikan bahaya?
e. Apakah Perusahaan Saudara memiliki
peralatan pencegahan & penanggulangan
kebakaran, ledakan, pencemaran yang
terpelihara dan dapat berfungsi dengan
baik?
7 Proses 7. Jaminan Pemantauan, Pengukuran dan Audit
a. Apakah Perusahaan Anda memiliki Sistem
Audit dan Inspeksi HSSE yang dilaksanakan
oleh personil yang kompeten?
- Dokumentasi pelaksanaan program -hse program inspeksi
pemeliharaan peralatan. -dokumentasi inspeksi
- Tersedia prosedur Sistem Ijin Kerja Aman -Terlampir hse prosedur
(Permit To work) yang mencakup jenis permitt to work
pekerjaan yang harus diberlakukan Ijin – dokumentasi
Kerja Aman dan otorisasi personil terkait √ penerapan permitt / sika
penerbitan ijin kerja aman tersebut.
- Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan
yang telah diberlakukan SIKA.
- Dokumen identifikasi peralatan -Terlampir hse pedoman
pencegahan dan penanggulangan pencegahan dan
kebakaran, ledakan, pencemaran telah √ penanggulangan
tersedia. kebakaran
- Dokumentasi dan daftar peralatan - dokumentasi peralatan
pencegahan dan penanggulangan kebakaran
tersebut
yang telah disediakan.
- Tersedia prosedur yang mengatur tentang - Terlampir prosedur
inspeksi dan audit HSSE di perusahaan. pemantauan,
- Dokumen program audit/ inspeksi HSSE pengukuran dan inspeksi
yang ditetapkan. √ - Hse prosedur sistem
- Dokumentasi pelaksanaan program audit audit
dan inspeksi HSSE. - Dokumentasi program
audit dan dokumentasi
program inspeksi
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0
b. Apakah Perusahaan Anda telah melakukan
inspeksi terhadap peralatan yang
digunakan?
c. Apakah temuan-temuan audit, inspeksi dan
rekomendasi investigasi kecelakaan telah
ditindaklanjuti oleh Perusahaan?
d. Apakah Perusahaan telah
mengkomunikasikan kasus-kasus insiden
yang terjadi (di perusahaan dan diluar
perusahaan anda) sebagai pembelajaran
terhadap seluruh pekerja agar kejadian
tersebut tidak terulang?
- Dokumentasi Program pemeriksaan/ -Terlampir prosedur
inspeksi peralatan yang telah ditetapkan. pemantauan,
- Dokumentasi pemeriksaan/ inspeksi pengukuran dan inspeksi
peralatan yang dilakukan (secara internal - Hse program inspeksi
dan eksternal). √ - dokumentasi program
- Bukti sertifikasi operator/ personil yang hse inspeksi
mengoperasikan peralatan yang harus - Untuk saat ini tidak
bersertifikasi. pernah menggunakan
alat yang harus
mempunyai SIO atau
pun SILO
- Dokumentasi tindaklanjut rekomendasi -Terlampir hse sistem
yang dilakukan oleh Perusahaan terhadap pemantaun hasil
hasil Audit, Inspeksi, Investigasi. √ inspeksi / audit
- dokumentasi hasil
program hse inspeksi
- Dokumentasi pelaksanaan -Terlampir hse prosedur
pengkomunikasian insiden yang terjadi (di komunikasi, konsultasi
Perusahaan dan di luar Perusahaan yang dan partisipasi
terkait aktivitas pekerjaan perusahaan) √ - Komunikasi hse
kepada seluruh pekerja terkait. meeting sosialisasi
- Dokumentasi pelaksanaan pengukuran kecelakan kerja pada
efektivitas pengkomunikasian insiden. saat lifting di proyek
PHE Bekasap Riau
- dokumentasi internal
training jsa
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0
e. Apakah Perusahaan Anda telah menerima
Sertifikasi sistem pengelolaan HSSE dari
lembaga sertifikasi?
f. Apakah Perusahaan anda memiliki program
observasi dan intervensi aspek HSSE
(Pengamatan keselamatan kerja)?
g. Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem
pemantauan terhadap kinerja HSSE
Perusahaan secara periodik?
- Tersedia Manual tentang Sistem -Terlampir HSE Manual
Manajemen HSSE perusahaan. PT.Persada Teknik
- Tersedia sertifikat Sistem Manajemen Mandiri
HSSE yang diperoleh diperusahaan dari √ - Dokumentasi sertifikasi
lembaga/ badan sertifikasi yang ditunjuk. petugas hsse
- Untuk sertifikasi dari
badan atau instansi
kepada sistem
managemen hse belum
tersedia
- Tersedia prosedur observasi dan -Terlampir pedoman
intervensi aspek HSSE. pengisian kartu Hazop
- Dokumentasi pelaksanaan program √ atau PEKA
observasi dan intervensi aspek HSSE. - dokumentasi
- Dokumentasi tindaklanjut hasil observasi penerapan kartu
dan intervensi aspek HSSE yang telah pengaman kerja
dilakukan. - dokumentasi registrasi
hasil pengamatan kerja
- Dokumentasi pencatatan pencapaian -Terlampir hse prosedur
kinerja Perusahaan terkait aspek HSSE pemantaun,pengukuran
(seluruh kategori insiden yang terjadi dan dan inspeksi
pencapaian program HSSE) selama lebih - dokumentasi hse
dari 3 (tiga) tahun terakhir. statistic
- Dokumentasi pelaksanaan evaluasi √ - dokumentasi KPI
terhadap pencapaian kinerja HSSE - Hse program
Perusahaan selama lebih dari 3 (tiga) komunikasi
tahun terakhir. - hse program inspeksi
- hse program training
dan matrix training
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0
h. Apakah Perusahaan Anda telah menerima
penghargaan HSSE dari badan/ instansi
terkait implementasi HSSE?
i. Apakah Perusahaan Anda pernah
menerima sanksi/ teguran/ kewajiban untuk
memperbaiki dari Pemerintah akibat
pelanggaran aspek HSSE yang dilakukan
oleh Perusahaan selama tiga tahun
terakhir?
8 Proses 8. Tinjauan Manajemen
a. Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem
tinjauan manajemen?
b. Apakah tinjauan manajemen tersebut
dilaksanakan secara periodik dan hasilnya
ditindaklanjuti?
- Dokumentasi penghargaan HSSE yang
pernah diterima dari client/ badan/ instansi
terkait implementasi HSSE untuk periode √ Untuk saat ini belum ada
3 tahun terakhir. penghargaan hsse dari
instansi lain
- Dokumentasi sanksi yang pernah diterima -Untuk sampai saat ini
dari client/ pemerintah terkait perusahaan /
implementasi HSSE untuk periode 3 tahun √ managemen belum
terakhir (terhitung dari tanggal pengajuan pernah mendapatkan
dokumen Penilaian kualifikasi CSMS) surat teguran / sanksi
dari client
- Tersedia prosedur tinjauan Manajemen -Terlampir prosedur
terkait aspek HSSE. tinjaua manajemen
- Dokumentasi pelaksanaan √ - dokumentasi sosialisasi
pengkomunikasian Prosedur tinjauan prosedur tinjauan
Manajemen yang berlaku. manajemen
- Dokumentasi pelaksanaan Tinjauan -Dokumentasi program
Manajemen yang telah dilakukan. tinjaun manajemen
- Dokumentasi tindaklanjut hasil √ - Dokumentasi MWT &
pembahasan tinjauan Manajemen. internal audit
- dokumentasi tindak
lanjut hasil tinjaun
managemen
-dokumentasi hasil tindak
lanjut tinjauan
manajemen – MWT - a
Lampiran 2 : TKO No.B-828/PG0300/2021-S9 Revisi Ke-0