FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama KURNIAWIRAWAN, S.Kep 1 Nama Ns. INDAH ASTRIA, S.Kep
2 NIP 19750105 199503 1 004 2 NIP 19931230 201902 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNSD/IIIa
4 Jabatan Kasubbag Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tanjung Batu 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Tanjung Batu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.12 2.64 22 Diagnosa 100 12 Bln

2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 0.21 4.62 22 Diagnosa 100 12 Bln

3 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 0.24 5.28 22 Diagnosa 100 12 Bln

4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.09 1.89 21 Kegiatan 100 12 Bln

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 2.94 21 Kegiatan 100 12 Bln

6 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.66 22 Kegiatan 100 12 Bln
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan
7 0.09 2.07 23 Laporan 100 12 Bln
keperawatan
20.1
Tanjung Batu, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

KURNIAWIRAWAN, S.Kep Ns. INDAH ASTRIA, S.Kep

19750105 199503 1 004 19931230 201902 2 004
ANG DINILAI
RIA, S.Kep
02 2 004

rtama
s Tanjung Batu
GET

BIAYA

atu, 02 Januari 2020

egeri Sipil Yang Dinilai

AH ASTRIA, S.Kep
30 201902 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Biay AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 2.64 22 Diagnosa 100 12 Bln - 2.52 21 Diagnosa 72 12 Bln -

2 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 4.62 22 Diagnosa 100 12 Bln - 4.41 21 Diagnosa 72 12 Bln -

3 Merumuskan tindakan keperawatan pada individu 5.28 22 Diagnosa 100 12 Bln - 5.04 21 Diagnosa 72 12 Bln -

4 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 1.89 21 Kegiatan 100 12 Bln - 1.71 19 Kegiatan 72 12 Bln -

5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 2.94 21 Kegiatan 100 12 Bln - 2.8 20 Kegiatan 72 12 Bln -
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
6 0.66 22 Kegiatan 100 12 Bln - 0.63 21 Kegiatan 72 12 Bln -
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
7 2.07 23 Laporan 100 12 Bln - 1.89 21 Laporan 72 12 Bln -
pelaksanaan tindakan keperawatan

TOTAL AK 20.1 19

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Tanjung Batu, 31 Desember 201

Pejabat Penilai,

KURNIAWIRAWAN, S.Kep
19750105 199503 1 004
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14
243.45 81.15

243.45 81.15

243.45 81.15

238.48 79.49

243.24 81.08

243.45 81.15

239.30 79.77

80.71
(Baik)

Tanjung Batu, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

KURNIAWIRAWAN, S.Kep
19750105 199503 1 004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24

1 81.15151515 0 #VALUE! 95.454545 72 76 #VALUE! 76

1 81.15151515 0 #VALUE! 95.454545 72 76 #VALUE! 76

1 81.15151515 0 #VALUE! 95.454545 72 76 #VALUE! 76

1 79.49206349 0 #VALUE! 90.47619 72 76 #VALUE! 76

1 81.07936508 0 #VALUE! 95.238095 72 76 #VALUE! 76

1 81.15151515 0 #VALUE! 95.454545 72 76 #VALUE! 76

1 79.76811594 0 #VALUE! 91.304348 72 76 #VALUE! 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

239.3043478

7
RW>24 RB<24 RB>24

100 #VALUE! #VALUE! 243.4545455 0.0000 #VALUE! 243.454545 243.4545 243.454545

100 0.0000 #VALUE! 243.454545 243.454545

#VALUE! #VALUE! 243.4545455 243.4545
100 #VALUE! #VALUE! 243.4545455 0.0000 #VALUE! 243.454545 243.4545 243.454545

100 0.0000 #VALUE! 238.47619 238.47619

#VALUE! #VALUE! 238.4761905 238.4762
100 #VALUE! #VALUE! 243.2380952 0.0000 #VALUE! 243.238095 243.2381 243.238095

100 0.0000 #VALUE! 243.454545 243.454545

#VALUE! #VALUE! 243.4545455 243.4545

100 0.0000 #VALUE! 239.304348 239.304348

#VALUE! #VALUE! 239.3043478 239.3043

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.71 x 60% 48.42

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 86 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan 0
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 418

8. Nilai rata – rata 83.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.60 x 40% 33.44

81.86

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KABUPATEN KARIMUN JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS TANJUNG BATU BULAN
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ns. INDAH ASTRIA, S.Kep

b.      N I P 19931230 201902 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNSD/IIIa

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Tanjung Batu

KURNIAWIRAWAN, S.Kep
19750105 199503 1 004 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a KURNIAWIRAWAN, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19750105 199503 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Tata Usaha

Ns. INDAH ASTRIA, S.Kep
19931230 201902 2 004
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Tanjung Batu

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a SURAWAN, S.KM

b.      N I P 19791228 200502 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)

SURAWAN, S.KM
19791228 200502 1 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Tanjung Batu
………….

………….
 ASI KERJA
ERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
: 02 Jan s/d 31 Des 2018

NDAH ASTRIA, S.Kep

1230 201902 2 004

SD/IIIa

wat Ahli Pertama

Puskesmas Tanjung Batu

NIAWIRAWAN, S.Kep

0105 199503 1 004

a (III/c)

bbag Tata Usaha

Puskesmas Tanjung Batu

AWAN, S.KM

1228 200502 1 003

a (III/c)

a Puskesmas
Puskesmas Tanjung Batu