FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SURAWAN, S,KM 1 Nama MINARNI, S.Kep
2 NIP 19791228 200502 1 003 2 NIP 19790417 200502 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c)
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Batu 5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Batu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 0,012 4224 352 Laporan 100 12 Bln -

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada kelompok 0,028 9856 352 Diagnosa 100 12 Bln -

3 Melaksanakan restrain/fiksasi pada pasien 0,015 5280 352 Diagnosa 100 12 Bln -

4 Memberikan nutrisi entral 0,018 3780 210 Diagnosa 100 12 Bln -

5 Memberikan nutrisi parentral 0,015 4200 280 Diagnosa 100 12 Bln -

6 Manajemen mual dan muntah 0,013 910 70 Laporan 100 12 Bln -

7 Memfasilitasi situasi lingkungan yang tenang dan aman 0,012 2520 210 Diagnosa 100 12 Bln -

8 Pengkajian keperawatan 0,011 3872 352 Laporan 100 12 Bln -

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0,05 #VALUE! 12 Laporan 100 12 Bln -

10 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0,25 #VALUE! 10 Kegiatan 100 12 Bln -
#VALUE!
Tanjung Batu, 02 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SURAWAN, S,KM MINARNI, S.Kep

19791228 200502 1 003 19790417 200502 2 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Biay AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga 4224 352 Laporan 100 12 Bln - 4140 345 Laporan 88 12 Bln - 262.01 87.34

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada kelompok 9856 352 Diagnosa 100 12 Bln - 9520 340 Diagnosa 89 12 Bln - 261.59 87.20

3 Melaksanakan restrain/fiksasi pada pasien 5280 352 Diagnosa 100 12 Bln - 5085 339 Diagnosa 87 12 Bln - 259.31 86.44

4 Memberikan nutrisi entral 3780 210 Diagnosa 100 12 Bln - 3564 198 Diagnosa 88 12 Bln - 258.29 86.10

5 Memberikan nutrisi parentral 4200 280 Diagnosa 100 12 Bln - 4110 274 Diagnosa 87 12 Bln - 260.86 86.95
6 Manajemen mual dan muntah 910 70 Laporan 100 12 Bln - 858 66 Laporan 88 12 Bln - 258.29 86.10

7 Memfasilitasi situasi lingkungan yang tenang dan aman 2520 210 Diagnosa 100 12 Bln - 2364 197 Diagnosa 88 12 Bln - 257.81 85.94

8 Pengkajian keperawatan 3872 352 Laporan 100 12 Bln - 3817 347 Laporan 87 12 Bln - 261.58 87.19

9 Menyusun rencana kegiatan individu perawat ### 12 Laporan 100 12 Bln - ### 12 Laporan 88 12 Bln - 264.00 88.00

10 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan ### 10 Kegiatan 100 12 Bln - ### 10 Kegiatan 87 12 Bln - 263.00 87.67

TOTAL AK ### ###

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

86.89
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tanjung Batu, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

SURAWAN, S,KM
19791228 200502 1 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87.33712121 0 #VALUE! 98.0113636 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 87.1969697 0 #VALUE! 96.5909091 89 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 86.43560606 0 #VALUE! 96.3068182 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 86.0952381 0 #VALUE! 94.2857143 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 86.95238095 0 #VALUE! 97.8571429 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
1 86.0952381 0 #VALUE! 94.2857143 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 85.93650794 0 #VALUE! 93.8095238 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
1 87.19318182 0 #VALUE! 98.5795455 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 88 0 #VALUE! 100 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

257.8095238

10
 0.0000 #VALUE! 262.011364 262.011364
262.0113636 262.0114

0.0000 #VALUE! 261.590909 261.590909

261.5909091 261.5909
259.3068182 0.0000 #VALUE! 259.306818 259.3068 259.306818

0.0000 #VALUE! 258.285714 258.285714

258.2857143 258.2857
260.8571429 0.0000 #VALUE! 260.857143 260.8571 260.857143

258.2857143 0.0000 #VALUE! 258.285714 258.2857 258.285714

0.0000 #VALUE! 257.809524 257.809524

257.8095238 257.8095

261.5795455 0.0000 #VALUE! 261.579545 261.5795 261.579545

264 0.0000 #VALUE! 264 264 264

0.0000 #VALUE! 263 263

263 263

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.89 x 60% 52.13

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan 0
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 423

8. Nilai rata – rata 84.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.60 x 40% 33.84

85.97

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KABUPATEN KARIMUN JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS TANJUNG BATU BULAN : 02 Jan s/d 31 Des 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a MINARNI, S.Kep

b.      N I P 19790417 200502 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi Puskesmas Tanjung Batu

SURAWAN, S,KM
19791228 200502 1 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SURAWAN, S,KM

10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19791228 200502 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

MINARNI, S.Kep
19790417 200502 2 008
e.      Unit Organisasi Puskesmas Tanjung Batu

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Drs. RACHMADI, Apt. M.AP

b.      N I P 19661005 200003 1 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK. I (IV/b)

Drs. RACHMADI, Apt. M.AP
19661005 200003 1 006
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Karimun