LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GAGAL JANTUNG

1. DEFINISI
Penyakit Gagal Jantung yang dalam istilah medisnya disebut dengan "Heart Failure atau
Cardiac Failure", merupakan suatu keadaan darurat medis dimana jumlah darah yang dipompa
oleh jantung seseorang setiap menitnya {curah jantung (cardiac output)} tidak mampu
memenuhi kebutuhan normal metabolisme tubuh.
Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan dari
ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole. Akibat kekurangan
penyediaan darah, menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen. Cerebral hypoxia, atau
kekurangan penyediaan oksigen ke otak, menyebabkan korban kehilangan kesadaran dan
berhenti bernafas dengan tiba-tiba.
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan
darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh,
sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.
(http//:www,askepgagaljantung,com)
Kegagalan jantung adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac output tidak
mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai akibat akhir dari
gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang terbawa dalam darah yang
mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada sebagi organ (Ni Luh
Gede Yasmin, 1993).
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen. Mekanisme
yang mendasar tentang gagal jantung termasuk kerusakan sifat kontraktil dari jantung, yang
mengarah pada curah jantung kurang dari normal. Kondisi umum yang mendasari termasuk
aterosklerosis, hipertensi atrial, dan penyakit inflamasi atau degeneratif otot jantung. Sejumlah
faktor sistemik dapat menunjang perkembangan dan keparahan dari gagal jantung. Peningkatan
laju metabolic ( misalnya ;demam, koma, tiroktoksikosis), hipoksia dan anemia membutuhkan
suatu peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen.(Diane C. Baughman dan
Jo Ann C. Hockley, 2000)
 Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung
berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan
dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri
(Braundwald )

2. EPIDEMIOLOGI
Insiden penyakit gagal jantung semakin meningkat sesuai dengan meningkatnya usia
harapan hidup, salah satunya gagal jantung kronis sebagai penyakit utama kematian di negara
industri dan negara-negara berkembang. Penyakit gagal jantung meningkat sesuai dengan usia,
berkisar kurang dari l % pada usia kurang dari 50 Tahun hingga 5% pada usia 50-70 Tahun dan
10% pada usia 70 tahun ke atas. Penyakit gagal jantung sangatlah buruk jika penyebab yang
mendasarinya tidak segera ditangani, hampir 50% penderita gagal jantung meninggal dalam
kurun waktu 4 Tahun. 50% penderita stadium akhir meninggal dalam kurun waktu 1 Tahun, di
Indonesia prevalensi gagal jantung secara nasional belum ada sebagai gambaran di Rumah Sakit
Cipto Mangun Kusumo Jakarta, pada tahun 2006 diruang rawat jalan dan inap didapat 3,23%
kasus gagal jantung dari total 11,711 pasien, sedangkan di Amerika pada tahun 1999 terdapat
kenaikan kasus gagal jantung dari 577.000 pasien menjadi 871.000 pasien. Gagal jantung
terdapat bermacam - macam jenisnya seperti gagal jantung Sistolik, akut dan kronik,
stadiumnya biasanya diketahui dengan cara menggunakan alat Bantu misalnya dengan
pemeriksaan Brain Natriuretic Peptide (BNP) darah, karena pada gagal jantung akut akan
terjadi peninggian kadarnya dalam darah. Gagal jantung merupakan penyebab kematian
kardiovaskuler, dan kondisi seperti ini juga menurunkan kualitas hidup, karena itu peburukan
akut pada gagal jantung kronik harus di cegah secara dini, pada lansia diperkirakan 10% pasien
di atas 75 Tahun menderita gagal jantung, angka kematian pada gagal jantung kronik mencapai
50% dalam 5 tahun setelah pertama kali penyakit itu terdiagnosis, (Kompas, 9 juni 2007).
3. ETIOLOGI
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :
a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi
sekuncup ( stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun.
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban sistolik yangb berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload)
menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah
ventrikel atau isi sekuncup.
c. Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan
menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip
Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya
regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas
tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali.
d. Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand
overload)
Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana
jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun
curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh.
e. Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel
atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output
ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.
f. Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi
otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif
atau inflamasi.
 g. Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung.
Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
h. Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi
serabut otot jantung.
i. Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
j. Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium,
perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
k. Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat
menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

4. Patofisiologi
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan oleh aterosklerosis koroner, hipertensi arterial
dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi
miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark Miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Hipertensi sistemik/ pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja
jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut
(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan
kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat
berfungsi secara normal, dan akhrinya terjadi gagal jantung.
 Peradangan dan penyakit miokarium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel
kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan
edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan/ sinkron, maka kegagalan salah satu
ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
 Pathway

Disfungsi Beban Beban Peningkatan Beban Kelainan Arteriosklerosis Hipertensi Peradangan dan Penyakit Faktor
miokard12
(AMI) tekanan sistolik kebutuhan volume otot koroner sistemik/ penyakit sistemik
jantung
miokarditis berlebihan berlebihan metabolisme berlebihan jantung pulmonal miokardium (hipoksia,
(stenosis anemia)
Gangguan katup AV,
aliran darah
ke otot stenosis
Kontraktilitas  Beban Preload  Serabut otot
sistole  jantung katup Pasokan
jantung rusak
oksigen ke
temponade
jantung 
perikardium,
Kontraktilitas  perikarditis
Disfungsi
miokardium konstruktif

Hambatan pengosongan
ventrikel

COP  Beban Atrofi

jantung serabut otot
jantung

GAGAL JANTUNG
 GAGAL JANTUNG

Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Tekanan Diastole  Tidak dapat

Forward failure Back failure
mengakomodasi
semua darah yg
Bendungan atrium kanan secara normal
LVED naik kembali dari Retensi
sirkulasi vena cairan pada
Suplai darah jaringan  Suplai O2 otak  Renal flow  akstremitas
Bendungan vena sistemik bawah
Tekanan Vena pulmonalis 
Pembesaran vena
Metabolisme anaerob Sinkop RAA  di abdomen
Tekanan kapiler paru  Pitting
edema
Asidosis metabolik Penurunan Aldosteron  Anoreksia &
perfusi jaringan Lien Hepar
mual
serebral Edema Paru Beban ventrikel
& ATP  ADH  kanan Hepatomegali
Splenomegali
Nutisi kurang
Ronkhi basah Hipertropi ventrikel kanan dari kebutuhan
Retensi Na + H2O tubuh
Fatigue
Mendesak ↑ tekanan
Iritasi Penyempitan lumen diafragma pembuluh
mukosa paru ventrikel kanan Nyeri Gangguan
Intoleransi aktivitas portal
Kelebihan volume integritas
cairan kulit
kerusakan
Reflek Batuk pertukaran Sesak nafas
Cairan tertodorong
gas
kerongga abdomen
Pola nafas tidak efektif
Penumpukan secret
Deficit self care Asites

Bersihan jalan nafas tidak

efektif Cemas
5. KLASIFIKASI
Menurut derajat sakitnya:
1. Derajat 1: Tanpa keluhan - Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa
disertai kelelahan ataupun sesak napas
2. Derajat 2: Ringan - aktivitas fisik ringan/sedang menyebabkan kelelahan atau sesak
napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang
3. Derajat 3: Sedang - aktivitas fisik ringan/sedang menyebabkan kelelahan atau sesak
napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan
4. Derajat 4: Berat - tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat
istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas.

Menurut lokasi terjadinya :

1. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu
memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru
menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi
dispnea, batuk, mudah lelah, takikardi dengan bunyi jantung S3, kecemasan kegelisahan,
anoreksia, keringat dingin, dan paroxysmal nocturnal dyspnea,ronki basah paru dibagian
basal
2. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal
ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan
adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali
dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi : edema akstremitas bawah
yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali
(pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga
peritonium), anoreksia dan mual, dan lemah.
6. Manifestasi klinis
 Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
 kongesti jaringan
 peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan sesak
nafas.
 peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum
dan penambahan berat badan.
 penurunan curah jantung dengan disertai pening, kekacauan mental, keletihan,
intoleransi jantung terhadap latihan, ekstremitas dingin dan oliguria

7. Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi ialah :
- Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena
karena stasis darah.
- Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata
- Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

8. Pemeriksaan Fisik
1. Auskultasi nadi apikal, biasanya terjadi takikardi
(walaupun alam keadaan berustirahat)
2. Bunyi jantung, S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai
aliran darah ke atrium yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkompetensi /
stenosis katup.
3. Palpasi nadi perifer, nadi mungkin cepat hilang atau tidak
teratur untuk dipalpasi dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah)
mungkin ada.
4. Tekanan darah
5. Pemeriksaan kulit : kulit pucat (karena penurunan perfusi
perifer sekunder) dan sianosis (terjadi sebagai refraktori Gagal Jantung Kronis).
Area yang sakit sering berwarna biru/belang karena peningkatan kongesti vena
 6. Haluaran urine biasanya menurun selama sehari karena
perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga
cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila pasien tidur.
7. Perubahan pada sensori.

9. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
1. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut
jantung
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial.
Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard
menunjukkan adanya aneurime ventricular.
2. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan
bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung.
Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3. Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan
cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide)
yang pada gagal jantung akan meningkat.
5. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.
6. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan
dinding.
7. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan
kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontrktilitas
10. Diagnosis
Kriteria Mayor
1. Dispnea nokturnal paroksismal/ortopnea
2. Peningkatan tekana vena jugularis
3. Ronki basah tidak nyaring
4. Kardiomegali
5. Edema Paru Akut
6. Irama derap S3
7. Peningkatan tekanan vena > 16 cm H2O
8. Refluks hepatojugular
Kriteria Minor
1. Edema pergelangan kaki
2. Batuk malam hari
3. Dspneu d’effort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
7. Takikardi (> 120x/menit)
Kriteria Mayor/Minor
- Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 3 hari setalh terapi

11. Therapy
 Diuretik: Untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan
 Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan
mengurangi beban kerja jantung
 Penyekat beta (beta blockers): Untuk mengurangi denyut jantung dan
menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang
 Digoksin: Memperkuat denyut dan daya pompa jantung
  Terapi nitrat dan vasodilator koroner: menyebabkan vasodilatasi perifer dan
penurunan konsumsi oksigen miokard.
 Digitalis: memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan
kontraksi, peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung meningkat, volume
cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan volume
intravascular menurun.
 Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja beta 1
adrenergik. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium (efek
inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif).
 Sedati: Pemberian sedative untuk mengurangi kegelisahan bertujuan
mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien.

a. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1. Untuk menurunkan kerja jantung
2. Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3. Untuk menurunkan retensi garam dan air.
a. TIRAH BARING
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung
dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler
melalui induksi diuresis berbaring..
b. OKSIGEN
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
c. DIET
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu
pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi
edema.
d. Revaskularisasi koroner
e. Transplantasi jantung
f. Kardoimioplasti
12. PENCEGAHAN
Kunci untuk mencegah gagal jantung adalah mengurangi faktor-faktor risiko Anda. Anda
dapat mengontrol atau menghilangkan banyak faktor-faktor risiko penyakit jantung -
tekanan darah tinggi dan penyakit arteri koroner, misalnya - dengan melakukan perubahan
gaya hidup bersama dengan bantuan obat apa pun yang diperlukan.

Perubahan gaya hidup dapat Anda buat untuk membantu mencegah gagal jantung meliputi:
 Tidak merokok
 Mengendalikan kondisi tertentu, seperti tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi dan
diabetes
 Tetap aktif secara fisik
 Makan makanan yang sehat
 Menjaga berat badan yang sehat
 Mengurangi dan mengelola stres

Prognosis Gagal Jantung

Pada sebagian kecil pasien, gagal jantung yang berat terjadi pada hari/ minggu-minggu pertama
pasca lahir, misalnya sindrom hipoplasia jantung kiri, atresia aorta, koarktasio aorta atau
anomali total drainase vena pulmonalis dengan obstruksi. Terhadap mereka, terapi
medikmentosa saja sulit memberikan hasil, tindakan invasif diperlukan segera setelah pasien
stabil. Kegagalan untuk melakukan operasi pada golongan pasien ini hampir selalu akan
berakhir dengan kematian. (1,3)
 Pada gagal jantung akibat PJB yang kurang berat, pendekatan awal adalah dengan terapi
medis adekuat, bila ini terlihat menolong maka dapat diteruskan sambil menunggu saat
yang bik untuk koreksi bedah. (1,4)
Pada pasien penyakit jantung rematik yang berat yang disertai gagal jantung, obat-obat
gagal jantung terus diberikan sementara pasien memperoleh profilaksis sekunder,
pengobatan dengan profilaksis sekunder mungkin dapat memperbaiki keadaan jantung.
(1)
 Konsep dasar asuhan keperawatan
A. Pengkajian
Gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibtkan ketidakmampuan memberikan
keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya
kongesti pulmonal dan sistemik . Karenanya diagnostik dan teraupetik berlnjut . GJK
selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas.
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada
dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad
aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung ,
bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki,
abdomen.
b. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
 6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) kapiler lambat.
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
16) khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan
mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia),
diare/konstipasi.
5. Makanan/cairan
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak,
diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta
edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
 b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit
pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal,
batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan
bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)
4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.
11. Interaksi sosial
Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
a. Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya :
penyekat saluran kalsium.
b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
4. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas

5. Penurunan perfusi jaringan behubungan dngan penurunan O2 ke organ

6. Nyeri berhubungan dengan hepatomegali, nyeri abdomen.
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
8. Gangguan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia & mual.
9. Intoleran aktivitas berhubungan dengan fatigue
10. Sindrom deficit perawatan diri berhubungan dengan sesak nafas
11. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.
12. Cemas berhubungan dengan sesak nafas, asites.
 Rencana keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional

1. Penurunan curah jantung berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Auskultasi nadi apical, 1. Biasanya terjadi takikardi (mesk
dengan Perubahan kontraktilitas keperawatan diharapkan observasi frekuensi, irama pada saat istirahat) u
miokardial/perubahan inotropik. tanda vital dalam batas jantung mengkompensasi penuru
yang dapat diterima kontraktilitas ventrikuler.
(disritmia terkontrol atau 2. Catat bunyi jantung. 2. S1 dan S2 mungkin lemah ka
hilang) dan bebas gejala menurunnya kerja pompa. Ir
gagal jantung. gallop umum (S3 dan S4) dihasi
Kriteria hasil: sebagai aliran darah ke da
 Melaporkan serambi yang distensi. Murmur d
penurunan menunjukkan inkompetensi/ sten
episode dispnea, katup.
angina. 3. Palpasi nadi nadi perifer 3. Penurunan curah jantung d
 Ikut serta dalam menunjukkan menurunnya
aktivitas yang radial, poplitea, dorsalis pedis
mengurangi postibial. Nadi mungkin cepat hi
beban kerja atau tidak teratur untuk dipalp
jantung dan pulsus alternan (denyut kuat
dengan denyut lemah) mungkin a
 4. Pantau TD
5. Kaji kulit terhadap pucat
dan sianosis.
6. Tinggikan kaki, hindari
tekanan pada bawah lutut.
7. Berikan oksigen tambahan
dengan nasal kanula atau
masker sesuai indikasi.
4. Pada GJK dini, sedang atau kro
TD dapat meningkat sehubun
dengan SVR.
5. Pucat menunjukkan menurun
perfusi perifer sekunder terha
tidak adekuatnya curah jant
vasokontriksi, dan anemia. Sian
dapat terjadi sebagai refraktori G
6. Menurunkan stasis vena dan d
menurunkan insiden thrombus
pembentukan embolus.
7. Meningkatkan sediaan oksigen u
kebutuhan miokard untuk mela
efek hypoxia atau iskemia.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah diberikan askep 1. Auskultasi bunyi nafas. 1. Beberapa derajat spasme bronku
berhubungan dengan penurunan reflek diharapkan kepatenan Catat adanya bunyi nafas, terjadi dengan obstruksi jalan na
batuk, penumpukan secret. jalan nafas pasien missal mengi, krekels, dan dapat/ tak dimanifestasikan
terjaga dengan ronki. adanya bunyi nafas adventisius,
Kriteria hasil : misal penyebaran, krekels basah
 RR dalam batas normal (bronchitis) ; bunyi nafas redup
 Irama nafas dalam dengan ekspirasi mengi (emfisem
 batas normal atau tak nya bunyi nafas (asma
 Pergerakan sputum berat).
keluar dari jalan nafas 2. Kaji/pantau frekuensi 2. Takipnea biasanya ada pada
 Bebas dari suara nafas pernafasan. Catat rasio beberapa derajat dan dapat
tambahan inspirasi dan ekspirasi. ditemukan pada penerimaan atau
selama stress/ adanya proses inf
akut. Pernapasan dapat melamba
dan frekuensi ekspirasi memanja
disbanding inspirasi.
3. Catat adanya derajat dispnea 3. Disfungsi pernafasan adalah
misalnya gelisah, ansietas, variable yang tergantung pada ta
dan distress pernafasan. proses kronis selain proses akut
yang menimbulkan perawatan
dirumah sakit(infeksi dan reaksi
alergi)
4. Kaji pasien untuk posisi 4. Peninggian kepala tempat tidur
yang nyaman misal mempermudah fungsi pernafasa
peninggian kepala tempat dengan menggunakan gravitasi .
tidur, duduk pada sandaran
tempat tidur.
5. Dorong/bantu latihan nafas 5. Memberikan pasien beberapa ca
abdomen atau bibir. untuk mengatasi dan mengontro
 dispnea.
6. Tingkatkan masukan cairan 6. Hidrasi membantu menurunkan
sampai 3000 ml/hari sesuai kekentalan secret, mempermuda
toleransi jantung. pengeluaran. Penggunaan cairan
Memberikan air hangat. hangat dapat menurunkan spasm
Anjurkan masukan cairan bronkus. Cairan selama makan
sebagai pengganti makanan dapat meningkatkan distensi gas
dan tekanan pada diafragma.

3. Kerusakan pertukaran gas Setelah diberikan asuhan 1. Kaji frekuensi,kedalaman 1. Berguna dalam evaluasi de
berhubungan dengan edema paru keperawatan diharapkan pernafasan stress pernapasan/kronisnya pr
pasien dapat penyakit.
Mempertahankan tingkat 2. Tinggikan kepala tempat 2. Pengiriman oksigen d
oksigen yang adekuat tidur,bantu pasien untuk diperbaiki dengan posisi du
untuk memilih posisi yang mudah tinggi dan latihan jalan nafas
keperluan tubuh. untuk bernafas.dorong nafas menurunkan kolaps j
dalam secara perlahan nafas,dispnea dan kerja nafas.
Kriteria hasil : sesuai dengan
o Tanpa kebutuhan/toleransi
 terapi oksigen, SaO2 individu.
95 % dank lien tidan 3. Kaji/awasi secara rutin kulit 3. Sianosis munkin perifer(terliha
mengalami sesak dan warna membrane kuku)/sentral(sekitar bibir/d
napas. mukosa. telinga). Keabu-abuan dan sian
o Tanda- sentral mengindikasikan bera
tanda vital dalam hipoksemia.
batas normal 4. Dorong mengeluarkan 4. Kental,tebal & banyaknya sek
o Tidak ada tanda- sputum,penghisapan bila adalah sumber utama gangg
tanda sianosis. diindikasikan. pertukaran gas dan jalan nafas k
Penghisapan dibutuhkan bila b
tidak efektif.
5. Auskultasi bunyi nafas,catat 5. Bunyi nafas munkin redup ka
area penurunan aliran penurunan aliran udara.
udara /bunyi tambahan.
6. Palpasi fremitus 6. Adanya mengi mengidinfikas
adanya spasme bronkus.

7. Awasi tingkat 7. Penurunan getaran vibrasi did

kesadaran/status ada pengumpulan cairan atau u
mental.selidiki adanya terjebak.
perubahan.
8. Evaluasi tingkat toleransi 8. Gelisah dan ansietas ad
 aktivitas.berikan lingkungan manifestasi umum pd hipok
yang tenang.batasi aktivitas GDA memburuk dis
pasien atau dorong untuk bingung/somnolen menunju
tidur/istirahat pada fase disfungsi serebral y
akut. Munkinkan pasien berhubungan dengan hipoksemi
melakukan aktivitas secara
bertahap dan tingkatkan
sesuai teleransi individu.
9. Awasi tanda vital dan irama 9. Selama distres pernafasan b

jantung pasien secara total tidak ma

melakukan aktivitas sehari-
karena hipoksemia dan disp
Istirahat diselingi aktiv
perawatan masih penting
program pengoba
Namun,program latihan dituju
untuk meningkatkan ketahanan
kekuatan tanpa menyebab
dispnea berat dan d
meningkatkan rasa sehat.
 Kolaborasi 10. Takikardi,disritmia,dan peruba
10. Awasi /gambarkan seri TD dapat menunjukan
GDA dan nadi oksimetri. hipoksemia sistemik pada fu
jantung.
11. Berikan oksigen tambahan 11. PaCO2 biasa
yang sesuai dengan indikasi meningkat(bronchitis,emfisema)
hasil GDA dan toleransi PaO2 secara um
pasien. menurun,sehingga hipoksia ter
dengan derajat lebih kecil/l
besar.catatan:PaCO2
“normal”/meningkat menanda
kegagalan pernafasan yang a
datang selama asmatik.
12. Berikan penekanan 12. Dapat memperbaiki/mence
SSP(sedative/narkotik memburuknya
,antiansietas)dg hati-hati. hipoksia.catatan:emfisema
kronis,mengatur pernafasan pa
ditentukan oleh kadar CO2
munkin dikeluarkan den
peningkat PaO2 berlebihan.
13. Bantu intubasi,berikan/ 13. Digunakan untuk mengon
pertahankan ventilasi ansietas/gelisah yang meningka
 mekanik & pindahkan ke konsumsi oksigen,eksaser
UPI sesuai intruksi untuk dispnea. Dipantau ketat ka
pasien dapat terjadi gagal nafas.
14. Terjadinya/kegagalan nafas y
akan datang memerlukan up
penyelamatan hidup.
3. Gangguan pola nafas berhubungan Setelah diberikan Pantau pemasukan/ pengeluaran. a. Nyeri dada biasanya ada da
dengan sesak nafas asuhan keperawatan Hitung keseimbangan cairan, catat beberapa derajat pneumo
diharapkan Pola nafas kehilangan tak kasat mata. juga dapat timbul kompli
efektif dengan kriteria Timbang berat badan sesuai seperti perikarditis
hasil RR Normal , tak indikasi. endokarditis.
ada bunyii nafas b. Perubahan frekuensi jantung
tambahan dan Pantau tanda vital (tekanan darah, TD menunjukan bahwa pa
penggunaan otot Bantu nadi, frekuensi, pernafasan). mengalami nyeri, khususnya
pernafasan. Dan GDA Auskultasi bunyi nafas, catat alasan lain untuk peruba
Normal. adanya krekels. tanda-tanda vital.
c. Tindakan non-analg
diberikan dengan sentu
lembut dapat menghilang
Kaji ulang kebutuhan cairan. Buat
ketidaknyamanan
jadwal 24 jam dan rute yang
memperbesar efek te
digunakan. Pastikan minuman/
analgesic
makanan yang disukai pasien.
 d. Pernapasan mulut dan te
oksigen dapat mengiritasi
Hilangkan tanda bahaya dan mengeringkan memb
ketahui dari lingkungan. Berikan mukosa, poten
kebersihan mulut yang sering ketidaknyamanan umum
e. Alat untuk mengon
ketidaknyamanan d
sementara meningka
keefektifan upaya batuk.
f. Obat ini dapat digunakan u
menekan batuk
produktif/proksimal
menurunkan mukosa berlebi
meningkatkan
kenyamanan/istirahat um

4. Penurunan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan 1. Selidiki perubahan 1. Perfusi serebral secara langsung
behubungan dngan penurunan O2 ke keperawatan gangguan tiba-tiba atau gangguan sehubungan dengan curah jantung
otak perfusi jaringan mental kontinu, contoh: dan juga dipengaruhi oleh

berkurang / tidak meluas cemas, bingung, latergi, elektrolit/variasi asam-basa, hipok

selama dilakukan pingsan. atau emboli sistemik.

tindakan perawatan di
2. Lihat pucat, 2. vasokontriksi sistemik diakibatk
RS dengan kriteria hasil: sianosis, belang, kulit oleh penurunan curah jantung

 Daerah perifer hangat dingin/lembab. Catat kekuatan mungkin dibuktikan oleh penuruna

 Tak sianosis nadi perifer. perfusi kulit dan penurunan nadi.

 Gambaran EKG tak

menunjukan perluasan
3. Observasi tanda 3. Indikator trombosis vena dalam
infark
Homan (nyeri pada betis
 RR 16-24 x/ menit tak
dengan posisi dorsofleksi), 4. Menurunkan stasis vena.
terdapat clubbing
eritema, edema. Meningkatkan aliran balik vena da
finger kapiler refill 3-5
4. Dorong latihan kaki menurunkan resiko tromboflebitis.
detik, nadi 60-100x /
aktif/pasif, hindari latihan Namun, latihan isometrik dapat
menit. TD 120/80
isometrik. sangat mempengaruhi curah jantu
mmHg
dengan meningkatkan kerja mioka
dan konsumsi oksigen.
5. Anjurkan pasien 5. Membatasi stasis vena,
dalam melakukan/melepas memperbaiki aliran balik vena dan
kaos kaki anti embolik bila menurunkan resiko tromboflebitis
dilakukan. pada pasien yang terbatas
aktivitasnya.
6. Pompa jantung gagal dapat
6. Pantau mencetuskan distres pernapasan.
pernapasan, catat kerja Namun, dispnea tiba-tiba/berlanju
pernapasan.
5. Nyeri berhubungan dengan Setelah diberikan asuhan 1. Pantau atau catat 1. Variasi penampilan dan
hepatomegali, nyeri abdomen. keperawatan diharapkan karakteristik nyeri, catat laporan perilaku px karena nyeri terjadi
nyeri dada hilang atau verbal, petunjuk nonverbal, dan sebagai temuan pengkajian.
terkontrol dengan KH: respon hemodinamik (meringis, Kebanyakan px dengan IM akut
 Pasien mampu menangis, gelisah, berkeringat, tampak sakit, distraksi, dan berfok
mendemonstrasikan mencengkeram dada, napas pada nyeri. Riwayat verbal dan
penggunaan teknik cepat, TD/frekwensi jantung penyelidikan lebih dalam terhadap
relaksasi. berubah). faktor pencetus harus ditunda sam
Pasien menunjukkan nyeri hilang. Pernapasan mungkin
menurunnya tegangan, meningkat senagai akibat nyeri da
rileks dan mudah berhubungan dengan cemas,
bergerak. sementara hilangnya stres
menimbulkan katekolamin akan
2. Ambil gambaran meningkatkan kecepatan jantung d
lengkap terhadap nyeri dari TD.
pasien termasuk lokasi,
intensitas (0-10), lamanya,
kualitas (dangkal/menyebar),
dan penyebarannya. 2. Nyeri sebagai pengalam
3. Observasi ulang subjektif dan harus digambarkan o
riwayat angina sebelumnya, px. Bantu px untuk menilai nyeri
 nyeri menyerupai angina, atau
nyeri IM. Diskusikan riwayat
keluarga.
4. Anjurkan pasien
untuk melaporkan nyeri dengan
segera.
5. Berikan lingkungan
yang tenang, aktivitas perlahan,
dan tindakan nyaman (mis,,sprei
yang kering/tak terlipat,
gosokan punggung).
Pendekatan pasien dengan
tenang dan dengan percaya.
6. Bantu melakukan
teknik relaksasi, mis,, napas
dalam/perlahan, perilaku
distraksi, visualisasi, bimbingan
imajinasi.
dengan membandingkannya denga
pengalaman yang lain.
3. Dapat membandingkan
nyeri yang ada dari pola sebelumn
sesuai dengan identifikasi komplika
seperti meluasnya infark, emboli pa
atau perikarditis.
4. Penundaan pelaporan n
menghambat peredaran
nyeri/memerlukan peningkatan do
obat. Selain itu, nyeri berat dapat
menyebabkan syok dengan
merangsang sistem saraf simpatis,
mengakibatkan kerusakan lanjut d
mengganggu diagnostik dan hilang
nyeri.
5. Menurunkan rangsang
eksternal dimana ansietas dan
regangan jantung serta keterbatas
kemampuan koping dan keputusan
terhadap situasi saat ini.
7. Periksa tanda vital
sebelum dan sesudah obat
narkotik.
Kolaborasi :
8. Berikan oksigen
tambahan dengan kanula nasal
atau masker sesuai indikasi.
9. Berikan obat sesuai
indikasi, contoh:
 Antiangina, seperti
nitrogliserin (Nitro-Bid,
Nitrostat, Nitro-Dur).
 Penyekat-B, seperti
atenolol (tenormin);
6. Membantu dalam
penurunan persepsi/respon nyeri.
Memberikan kontrol situasi,
meningkatkan perilaku positif.
7. Hipotensi/depresi
pernapasan dapat terjadi sebagai
akibat pemberian narkotik. Masala
ini dapat meningkatkan kerusakan
miokardia pada adanya kegagalan
ventrikel.
8. Meningkatkan jumlah
oksigen yang ada untuk pemakaian
miokardia dan juga mengurangi
ketidaknyamanan sehubungan den
iskemia jaringan.
 pindolol (visken);
propanolol (inderal).
 Analgesik, seperti morfin,
meperidin (demerol)
Penyekat saluran kalsium, seperti
verapamil (calan); diltiazem
(prokardia).
9. Kolaborasi obat
 Nitrat berguna
untuk kontrol nyeri dengan efek
fasodilatasi koroner, yang
meningkatkan aliran darah korone
dan perfusi miokardia. Efek
vasodilatasi perifer menurunkan
volume darah kembali ke jantung
(preload) sehingga menurunkan ke
otot jantung dan kebutuhan oksige
 Untuk mengont
nyeri melalui efek hambatan rangs
simpatis, dengan begitu menurunk
TD sistolik dan kebutuhan oksigen
miokard. Catatan: penyekat B
mungkin dikontraindikasikan bila
kontraktilitas miokardia sangat
terganggu, karena inotropik negati
dapat lebih menurunkan
kontraktilitas.
  Dapat dipakai
pada fase akut/nyeri dada berulan
yang tak hilang dengan nitrogliseri
untuk menurunkan nyeri hebat,
memberikan sedasi dan menguran
kerja miokard.
Efek vasodilatasi dapat meningka
aliran darah koroner, sirkulasi kolateral
menurunkan preload dan kebutu
oksigen miokardia. Beberapa diantara
mempunyai properti antidisritmia.
6, Kelebihan volume cairan berhubungan Setela diberikan asuhan a. Pantau pengeluaran urine, Pengeluaran urine mungkin sedikit
dengan menurunnya laju filtrasi keperawatan diharapkan catat jumlah dan warna saat pekat karena penurunan perfusi gi
glomerulus, meningkatnya produksi Keseimbangan volume dimana diuresis terjadi. Posisi terlentang membantu diur
ADH dan retensi natrium/air. cairan dapat b. Pantau/hitung keseimbangan sehingga pengeluaran urine d
dipertahankan selama pemaukan dan pengeluaran ditingkatkan selama tirah bar
dilakukan tindakan selama 24 jam Terapi diuretic dapat disebabkan
keperawatan selama di c. Pertahakan duduk atau tirah kehilangan cairan tiba-tiba/berleb
RS baring dengan posisi semifowler (hipovolemia) meskipun edema/a
Kriteria hasil: selama fase akut. masih
Mempertahankan d. Pantau TD dan CVP (bila ada) Posisi tersebut meningkatkan fil
keseimbangan cairan e. Konsul dengan ahli diet. ginjal dan menurunkan produksi A
seperti dibuktikan oleh Kolaborasi pemberian diuretic sehingga meningkatkan diur
 tekanan darah dalam sepert furosemid (lasix, Hipertensi dan peningkatan C
batas normal, tak ada bumetanide (bumex). menunjukkan kelebihan cairan dan d
distensi vena perifer/ menunjukkan terjadinya peningk
vena dan edema kongesti paru, gagal jant
dependen, paru bersih perlu memberikan diet yang d
dan berat badan ideal diterima klien yang meme
( BB idealTB –100 ± 10 kebutuhan kalori dalam pembat
%) natrium.
Meningkatkan laju aliran urine
dapat menghambat reabsorpsi natri
klorida pada tubulus gi

7. Gangguan nutrisi, kurang dari Setelah diberikan asuhan Observasi kebiasaan diet, masukan Pasien distres pernapasan akut se
kebutuhan tubuh berhubungan dengan keperawatan diharapkan makanan saat ini. Catat derajat anoreksia karena dispnea, prod
anoreksia & mual. pola nafas efektif setelah kesulitan makan. Evaluasi berat sputum, dan obat. Selain itu, banyak pa
dilakukan tindakan badan dan ukuran tubuh. PPOM mempunyai kebiasaan makan bu

keperawatan selam di Auskultasi bunyi usus meskipun kegagalan pernapasan mem

RS, Berikan perawatan oral sering, status hipermetabolik dengan peningk

RR Normal buang sekret, berikan wadah kebutuhan kalori. Sebagai akibat, pa

Tak ada bunyii nafas khusus untuk sekali pakai dan sering masuk RS dengan beberapa de
tambahan tissue. malnutrisi. Orang yang menga

Penggunaan otot bantu Dorong periode istirahat semalam emfisema serig kurus dengan perot
1 jam sebelum dan sesudah makan. kurang.
pernafasan. Berikan makanan porsi kecil tapi Penurunan atau hipoaktif bising
sering menunjukkan penurunan motilitas ga
Hindari makanan penghasil gas dan dan konstipasi (komplikasi umum)
minuman karbonat berhubungan dengan pembat
Hindari makanan yang sangat pemasukan cairan, pilihan makanan bu
panas atau sangat dingin. penurunan aktifitas dan hipoksemia.
Timbang berat badan sesuai Rasa tak enak, bau dan penampilan ad
indikasi pencegah utama terhadap nafsu m
dan dapat membuat mual, muntah den
peningkatan kesulitan nafas.
Membantu menurunkan kelemahan sel
waktu makan dan memberikan kesemp
untuk meningkatkan masukan kalori tot
Dapat menghasilkan distensi abdomen
mengganggu nafas abdomen dan ger
diafragma, dan dapat meningka
dipsnea.
Suhu ekstrem dapat mencetuskan
meningkatkan spasme batuk.
Berguna untuk menentukan kebutu
kalori, menyusun tujuan berat badan
evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
8. Intoleran aktivitas berhubungan Setelah diberikan asuhan Kaji respon pasien terhadap Menyebutkan parameter membantu da
dengan fatigue keperawatan diharapkan aktifitas, perhatikan frekuensi nadi mengkaji respon fisiologi terhadap
Terjadi peningkatan lebih dari 20 kali permenit diatas aktivitas dan, bila ada merupakan indik
toleransi pada klien frekuensi istirahat ; peningkatan TD dari kelebihan kerja yang berkaitan den
setelah dilaksanakan yang nyata selama/ sesudah tingkat aktifitas.

tindakan keperawatan aktifitas (tekanan sistolik Teknik menghemat energi mengur

selama di RS meningkat 40 mmHg atau tekanan penggunaan energi, juga memb

Kriteria hasil : diastolik meningkat 20 mmHg) ; keseimbangan antara suplai dan kebutu

frekuensi jantung 60-100 dispnea atau nyeri dada;keletihan oksigen

x/ menit dan kelemahan yang berlebihan;

TD 120-80 mmHg diaforesis; pusing atau pingsan.

Instruksikan pasien tentang tehnik
penghematan energi, mis;
menggunakan kursi saat mandi,
duduk saat menyisir rambut atau
menyikat gigi, melakukan aktifitas Kemajuan aktivitas bertahap mence
dengan perlahan. peningkatan kerja jantung tiba-
Berikan dorongan untuk melakukan Meberikan bantuan hanya seb
aktivitas/ perawatan diri bertahap kebutuhan akan mendorong kemand
jika dapat ditoleransi, berikan dalam melakukan aktivitas.
bantuan sesuai kebutuhan
9. Sindrom perawatan diri berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. O 1. Mem
dengan sesak nafas keperawatan diharapkan bservasi kemampuan dan tu dalam
terdapat perilaku tingkat kekurangan (dengan
peningkatan dalam menggunakan skala 0-4) untuk
pemenuhan perawatan melakukan kebutuhan sehari-
diri dengan kriteria hasil : hari
 2.
segar ertahankan dukungan,sikap
 yang tegas. Beri pasien waktu
kebutuhan nutrisi yang cukup untuk
sesuai dengan batas mengerjakan tugasnya.
kemampuan 3.
erikan umpan balik yang positif
klien dapat memenuhi
untuk setiap usaha yang
kebutuhan toileting
dilakukan atau
sesuai toleransi
keberhasilannya.
4.
erikan pispot di samping
tempat tidur bila tak mampu
ke kamar mandi.
5.
etakkan alat-alat makan dan
alat-alat mandi dekat pasien.
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara
individual.
P 2. Pasie
akan memerlukan empati tetapi
perlu untuk mengetahui pemberi
asuhan yang akan membantu pas
secara konsisten.
B 3. Meni
atkan perasaan makna diri.
Meningkatkan kemandirian, dan
mendorong pasien untuk berusah
secara kontinu
B 4. Meng
ayakan menggunakan bedpan da
melelahkan dan secara fisiologis
penuh stres, juga meningkatkan
kebutuhan oksigen dan kerja
L jantung.
5. Mem
hkan pasien menjangkau alat-ala
tersebut.
 6. B
antu pasien melakukan
perawatan dirinya apabila 6. Untu
diperlukan. membantu pasien memenuhi
kebutuhan perawatan dirinya.
10. Kerusakan integritas kulit berhubungan Setelah diberikan asuhan Ubah posisi sering ditempat tidur/ Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan w
dengan pitting edema. keperawatan diharapkan kursi, bantu latihan rentang gerak satu area yang mengganggu aliran dara
kerusakan integritas kulit pasif/ aktif. Terlalu kering atau lembab merusak
Berikan perawatan kulit sering, dan mempercepat kerusakan.

Kriteria hasil: meminimalkan dengan Edema dependent dapat menyebab

klien dapat kelembaban/ ekskresi. sepatu terlalu sempit, meningkatkan r

Mendemonstrasikan Periksa sepatu kesempitan/ sandal tertekan dan kerusakan kulit pada kaki.

perilaku/teknik dan ubah sesuai dengan kebutuhan Edema interstisial dan gangguan sirk

mencegah kerusakan Hindari obat intramuskuler memperlambat absorbsi obat

kulit. a. Pantau kulit, catat penonjolan predisposisi untuk kerusakan k

Mempertahankan tulang, adanya edema, area terjadinya infeksi.

integritas kulit, sirkulasinya Menurunkan tekanan pada kulit, d

terganggu/pigmentasi atau memperbaiki sirkulasi.

kegemukan/kurus. Kulit beresiko karena gangguan sirku
b. Pijat area kemerahan atau perifer, imobilisasi fisik dan gangg
yang memutih status nu
Meningkatkan aliran da
meminimalkan hipoksia jarin
 .

11. Cemas berhubungan dengan sesak Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi dan ketahui 1. Koping terhadap nyeri dan trau
nafas, asites. keperawatan diharapkan persepsi pasien terhadap emosi IM sulit. Pasien dapat takut
pasien menyatakan ancaman/situasi. Dorong mati dan atau cemas tentang
penurunan cemas dengan pasien mengekspresikan dan lingkungan. Cemas berkelanjutan
KH: jangan menolak perasaan (sehubungan dengan masalah tent
 m marah, kehilangan, takut, dll. dampak serangan jantung pada po
engenal perasaannya hidup selanjutnya, masih tak terata
 m dan efek penyakit pada keluarga).
engidentifikasi 2. Catat adanya kegelisahan, 2. Penelitian menunjukkan adanya
penyebab dan faktor menolak, dan/atau hubungan antara derajat/ekspresi
yang menyangkal (afek tak tepat marah atau gelisah dan peningkata
mempengaruhinya atau menolak mengikuti resiko IM.
secara tepat. program medis).
Mendemonstrasikan 3. Mempertahankan gaya 3. Pasien dan orang terdekat dapa
pemecahan masalah percaya (tanpa keyakinan yang dipengaruhi oleh
positif. salah). cemas/ketidaktenangan anggota ti
kesehatan. Penjelasan yang jujur
dapat menghilangkan kecemasan.
4. Observasi tanda verbal/non 4. Pasien mungkin tidak menunjuk
 verbal kecemasan pasien.
Lakukan tindakan bila pasien
menunjukkan perilaku
merusak.
5. Terima penolakan pasien
tetapi jangan diberi penguatan
terhadap penggunaan
penolakan. Hindari
konfrontasi.
6. Orientasi pasien atau orang
terdekat terhadap prosedur
ruyin dan aktivitas yang
diharapkan. Tingkatkan
partisipasi bila mungkin.
7. Jawab semua pertanyaan
secara nyata. Berikan
informasi konsisten; ulangi
sesuai indikasi.
masalah secara langsung, tetapi ka
kata atau tindakan dapat
menunjukkan rasa agitasi, marah,
gelisah. Intervensi dapat membant
pasien meningkatkan kontrol terha
perilakunya sendiri.
5. Menyangkal dapat
menguntungkan dalam menurunka
cemas tetapi dapat menunda
penerimaan terhadap kenyataan
situasi saat ini. Konfrontasi dapat
meningkatkan reasa marah dan
meningkatkan penggunaan
penyangkalan, menurunkan kerja
sama, dan kemungkinan
memperlambat penyembuhan.
6. Perkiraan dan informasi dapat
menurunkan kecemasan pasien.
7. Informasi yang tepat tentang
situasi menurunkan takut, hubunga
yang asing antara perawat-pasien,
dan membantu pasien/orang terde
8. Dorong pasien atau orang
terdekat untuk
mengkomunikasikan dengan
seseorang, berbagi pertanyaan
dan masalah.
9. Berikan periode
istirahat/waktu tidur tidak
terputus, lingkungan tenang,
dengan tipe kontrol pasien,
jumlah rangsang eksternal.
10. Dukung kenormalan proses
kehilangan, melibatkan waktu
yang perlu untuk
penyelesaian.
11. Berikan privasi untuk
pasien dan orang terdekat.
12. Dorong keputusan tentang
harapan setelah pulang.
untuk menerima situasi secara nya
Perhatian yang diperlukan mungkin
sedikit, dan pengulangan informas
membantu penyimpanan informas
8. Berbagi informasi membentuk
dukungan/kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak
diekspresikan.
9. Penyimpanan energi dan
meningkatkan kemampuan koping
10. Dapat memberikan keyakinan
bahwa perasaannya merupakan
respon normal terhadap
situasi/perubahan yang di terima.
11. Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan,
menghilangkan cemas, dan perilak
adaptasi.
12. Membantu pasien/orang terdek
untuk mengidentifikasi tujuan nyat
13. Kolaborasi
Berikan anticemas/hipnotik sesuai
indikasi contoh, diazepam (valium);
fluarazepam (dalmane); lorazepam
(ativan).
juga menurunkan resiko kegagalan
menghadapi kenyataan adanya
keterbatasan kondisi/memacu
penyembuhan.
13. Meningkatkan relaksasi/istiraha
dan menurunkan rasa cemas.