LAPORAN

KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Kabupaten : Pangandaran
Puskemas : ....................
Bulan : ....................

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th ka
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 0
≤3/60 0
b. Kelainan Refraksi 0
- Miopi 0
- Hipermetropia 0
- Presbiopia 0
- Astigmatisme 0
c. Glaukoma 0
d. Retinopati Diabetikum 0
e. Low Vision 0
f. Retinopati of prematurity (ROP) 0
e. Lain-lain (sebutkan): 0
Konjungtivitis 0
Hordeulum 0
Keratitis 0
Vitrigium 0
Benda Asing di Mata 0
e. Jumlah operasi katarak 0
f. Follow up pasca operasi katarak 0
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 0
< 6/18 - 6/60 0
< 6/60 0
0
II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 0
b. Serumen 0
c. Presbikusis 0
d. Tuli akibat Bising (NIHL) 0
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir) 0
f. lain-lain (sebutkan): 0
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Ku
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60 0
≤3/60 0
b. Kelainan Refraksi 0
- Miopi 0
- Hipermetropia 0
- Presbiopia 0
- Astigmatisme 0
c. Glaukoma 0
d. Retinopati Diabetikum 0
e. Low Vision 0
f. Retinopati of prematurity (ROP) 0
e. Lain-lain (sebutkan): 0
Konjungtivitis 0
Hordeulum 0
Keratitis 0
Vitrigium 0
Benda Asing di Mata 0
e. Jumlah operasi katarak 0
f. Follow up pasca operasi katarak 0
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 0
< 6/18 - 6/60 0
< 6/60 0

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 0
b. Serumen 0
c. Presbikusis 0
d. Tuli Akibat Bising (NIHL) 0
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir) 0
f. lain-lain (sebutkan): 0

Jenis Kelamin dan Umur

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik 0 0
b. Disabilitas intelektual 0 0
c. Disabilitas Sensorik 0 0
d. Disabilitas Mental 0 0

Langkaplanc

Penanggung Jawab UKM Pemegang P

Venny Nur'aeni, Am. Keb Diana Maria

NIP. 19900805202012 2 006 Mengetahui : NIP. -
Kepala UPTD Puskesmas
Langkaplancar ,

Yana Taryana, S.Kep Ners

NIP. 19720624 199303 1 003
ORAN
M GANGGUAN INDERA

Jumlah Jumlah
kasus baru Kasus KET.
P Total Dirujuk

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Jumlah Jumlah
Kunjungan Kunjungan KET.
P Total Dirujuk

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Total

0
0
0
0

Langkaplancar , 31 Januari 2021

Pemegang Program INDERA

Diana Mariana Zenab, S.Kep