Hal : Permohonan ethical approval

Pekanbaru, 19 November 2020

Kepada YTH :

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Riau
Jl. Diponegoro 1
Pekanbaru

Bersama ini kami mohon bantuan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Riau agar
Pantap Etik Penelitian Kedokteran / Kesehatan FK UR dapat memberikan keterangan lolos kaji etik
(ethical approval) untuk protokol penelitian kami yang berjudul :

HUBUNGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS STABIL DENGAN

KEJADIAN GAGAL JANTUNG DAN FAKTOR YANG MEMPENGARUHINYA
DI POLIKLINIK PARU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU

Terlampir kami sampaikan (masing-masing 6 kopi) :

 Formulir Etik Penelitian Kedokteran yang telah diisi.
 Proposal / Protokol penelitian
 Penjelasan/Rincian informasi yang diberikan kepada calon subyek sebelum meminta
informed consent.
 Formulir Persetujuan (informed consent)

Atas bantuan Bapak Dekan diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Andry Wahyudi Agus

NIM. 1610248117
Jl. Soekarno Hatta No 107,
Labuhbaru Timur, Payung
Sekaki, Pekanbaru
HP: 081277701777