POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN SURVEY DATA DASAR

KESEHATAN KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI

Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : Ny. W

Alamat : Selorejo, BLITAR

Nama Komunitas :

Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur : 62 th

Status Perkawinan :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda

Agama :
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha

Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-
lain .....................

Tingkat pendidikan :
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT (6) Buta huruf

Lama tinggal di komunitas ini :

(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun

Pekerjaan :
(1) PNS (2) TNI (3) Polri (4) Karyawan (5) Pedagang (6) Buruh

(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan................ (9 ) Tidak Bekerja

II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur
(11) Lain-lain, sebutkan....................................................................................................................

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10)
Penglihatan kabur

Penyakit yang diderita saat ini :

(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain
sebutkan .................................................................................

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain
sebutkan ..................................................................................
Kematian
Adakah anggota keluarga/ komunitas yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada Jika Ada, penyebab kematiannya
adalah ......................................

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

Keadaan Umum Dan Vital Sign
Keadaan umum : (1) Baik (2) Lemah/ berbaring
Kesadaran : (1) CM (2) Somnolen ( 3 ) Apatis
Suhu_36.5 C_Nadi : ______ Tekanan darah __120/80 mmHg_ Nadi: __ (1)Lemah (2)Tidak
teratur
RR _18 x/mnt_BB 55kg TB 150 cm
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik (2) Ada masalah ,
sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak (2) Ya ,
alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak (2) Ya, alasan
……………………………………
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : (1) Tidak (2) Ya,
sebutkan.............................................................................................................................................
....
Keadaan emosional : (1) Baik (2) Mudah marah (3) Mudah tersinggung (4) Sedih
(5) Stres (6) Depresi

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :
1.3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok
Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak pernah> (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3
gelas/hari
Kebiasaan makan makanan manis : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan asin : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : (1) Ya (2) Kadang-kadang
(3) Jarang
Kebiasaan memanfaatkan pelayanan kesehatan :
(1) Rumah Sakit (2) Puskesmas (3) Dokter (4) Perawat (5) Bidan (6) Klinik
(7) Lain-lain : ................................ (8) Tidak pernah,
alasan : .................................................
Kebiasaan periksa ke Posyandu (Balita/Lansia ) :
(1) Selalu (2) Jarang (3) Tidak pernah,
Alasan :.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3)
Tidak

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang

Sedang Dihadapi Klien )
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit yang anda derita :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan untuk memelihara kesehatan fisik :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
1.1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4 ) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-
lain…………
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan …………………………….. (2) Tidak
Jenis Makanan : (1) Nasi-sayur-lauk-buah (2) Nasi-sayur (3) Nasi- lauk
Keluhan makan : (1) tidak (2) Ada : ___Nafsu makan kurang ____Sulit menelan
____Kembung ____Mual ____Muntah ____Lidah pahit
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum : (1) Kurang dari 3 gelas sehari (2) 4-7 gelas (3) Lebih 8 gelas
Jenis minuman : (1) Air Putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5)Lain-lain
……………..
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur _____Sering terbangun,
penyebab :
____ Nyeri ____Sesak _____Tidak Nyaman ____ Sering kencing ___Lain-

lain…………………………………………………………………………………………………
…..
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3-4 hari sekali
Konsisitensi : (1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB : (1) Konstipasi (2) Diare (3) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari (3) > 8 kali
sehari
Warna urine : (1) Jernih (2) Kuning (3) Kuning kecoklatan (4) Merah
Gangguan BAK : (1) Inkontinensia urine/ beser (2) Retensi urine (3) Tidak ada

Pola aktifitas/ latihan

Kebiasaan olah-raga : (1) Teratur (2) Jarang (3) Tidak pernah

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang mandi
Memakai sabun : (1) ya (2) tidak
Cuci rambut/ keramas : (1) setiap hari (2) 2-3 hari sekali (3) lebih dari 3 hari sekali
Sikat gigi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang
Menggunakan pasta gigi : (1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari (2) 2 hari sehari (3) lebih dari 3 hari sekali
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) asrama/ bangsal (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) Asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan ruangan : (1) baik (2) kurang
Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % atau lebih luas lantai
Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot : (1) baik (2) kurang

SANITASI
Penyediaan air bersih :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
Kualitas air minum/air bersih :
(1) Baik ( 2) kurang
Penyediaan air minum:
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Jamban:
(1) Umum (2) kelompok (3) milik sendiri (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak septic tank dengan sumber air (sumur) :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Dialirkan ke saluran terbuka (2) Dialirkan ke saluran tertutup (3) Dibuang ke pekarangan
Kondisi saluran pembuangan air : (1)mengalir lancar (2) menggenang
Pembungan sampah :
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas
Polusi udara : (1) ada (2) Tidak ada
Jika ada polusi udara, sumbernya : (1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4)
Lainnya, ……………………..
Pemanfaatan pekarangan : (1) ya (2) tidak
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
(1) Tidak ada (2) Ada , sebutkan : Senam lansia
Lapangan/ tempat terbuka : (1) Tidak ada (2) Ada
Taman
( 1) Tidak ada (2) Ada, jenis fasilitas yang ada....................... …………………………….
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya........................................ ………………………………
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas :
(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Pustu (4) Klinik swasta (5)
Polindes/Poskesdes
(6) Praktek Dokter/Perawat/Bidan (7) Tidak ada
Pelayanan Kesehatan berbasis komunitas :
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada
semua
Panti Asuhan : (1) ada (2) tidak ada
Panti Werda : (1) ada (2) tidak ada
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : (1) diselenggarakan (2) tidak diselenggarakan,
alasan.....................................................................................................................................
Program bantuan sosial untuk masyarakat kurang mampu :
(1) tidak ada (2) ada,
sebutkan........................................................................................

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan : (1) Hansip/linmas (2) Satpam (3) Siskamling (4) Tidak
ada
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak

Transportasi
Kondisi jalan : ( 1) baik (2) kurang baik
Jenis jalan : (1) Aspal (2) Makadam (3) Tanah (4) Paving
Jenis transportasi umum yang tersedia
(1) MPU (2) sepeda motor (3) Dokar (4) Becak (5) tidak ada
Sarana untuk keselamatan di jalan :
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar (3) Ada penyeberangan (4) Tidak ada
penyeberangan

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi umum (formal) :
(1) Telepon umum (2) Wartel/warnet (3) Tidak ada
Sarana komunikasi umum (informal) :
(1) papan pengumuman (2) Spanduk (3) Loud speaker (4) Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam keluarga/komunitas :
(1) Telepon/ HP (2) surat (3) fax (4) lainnya,
 ……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Surat (2) Telepon (3) Selebaran (4) Papan pengumumam (5) Lisan

VIII. PENDIDIKAN
Jenis sekolah yang ada di komunitas :
(1) TK/PAUD/ Play group (1) SD/MI (2) SMP/MTS
(3 )SMA/SMK/MA (4) Perguruan Tinggi
Fasilitas yang ada di sekolah :
 Warung sekolah : (1) Ada (2) tidak ada
 UKS : (1) Ada (2) Tidak ada
 Wastafel : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Toilet : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada

IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................
Pusat perbelanjaan :
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, Toko dan tukang sayur keliling
……………………………………...................................
Tersedianya bahan-bahan pokok kebutuhan masyarakat di pasar/ pusat perbelanjaan:
(1) Tersedia dan memadai (2) tersedia kurang memadai (3) tidak tersedia,
alasan .....................................................................................................................................
........
Program pemberdayaan ekonomi untuk masyarakat kurang mampu :
(1) Tidak ada (2) ada, sebutkan ............................................................................................

X. REKREASI
Sarana rekreasi yang ada di komunitas
(1) Taman bermain (2) Kolam pancing (3) Kolam renang (4) Bioskop
(5) Tidak ada (6) Lain-lain
sebutkan........................................................................................
Keadaan sarana rekreasi :
(1) Baik dan memadai (2) kurang memadai (3) tidak baik/rusak

Malang, ..............................................................
Collector Data,

...................................................................
 PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGKAJIAN KOMUNITAS

1. Sejarah Perkembangan Komunitas dan Data Demografi

a. Sejak kapan komunitas ini tinggal di lingkungan ini ?
b. Bagaimana perkembangan komunitas hingga saat ini ?
c. Berapa jumlah populasi yang ada di komunitas ini ? Bagaimana distribusi berdasarkan usia,
jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku ?
2. Vital Statistik/ Status Kesehatan
a. Berapa angka kematian di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
b. Berapa angka kelahiran di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
c. Berapa jumlah populasi yang menderita penyakit (uraikan masing-masing jenis penyakit)
saat ini atau dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ini ?
d. Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan penyakit-penyakit tersebut (pengetahuan
masyarakat, perilaku masyarakat, lingkungan, fasilitas pelayanan, dll )
e. Masalah kesehatan apa yang saat ini sedang dihadapi oleh masyarakat ?
3. Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial
a. Fasilitas pelayanan kesehatan
1) Apa saja pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas ini
2) Siapa yang memberikan pelayanan ?
3) Apa saja jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ?
4) Bagaimana kualiatas pelayanannya ?
5). Apakah komunitas merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang tersedia ?
6). Berapa jumlah kader kesehatan yang ada di komunitas ?
7). Jenis pelatihan apa yang pernah diikuti oleh kader kesehatan ?
8.) Jenis pengetahuan/ keterampilan apa yang dibutuhkan oleh kader kesehatan saat ini ?
9 ) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
10.) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh kader kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
b. Pelayanan Sosial
1) Adakah sarana ekonomi di komunitas ini : pasar, toko/ swalayan
2) Apa saja yang tersedia
3) Apakah dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari komunitas ?
4) Apakah dapat terjangkau oleh komunitas ?
4. Kemanan dan Transportasi
a. Bagaimana pengaturan kemanaan lingkungan di komunitas ini ?
b. Adakah tenaga petugas kemananan ?
c. Apakah komunitas merasa aman tinggal di tempat ini ?
d. Adakah tersedia alat pemadam kebakaran ?
e. Bagaimana persiapan terjadinya bencana ?
 f. Bagaimana kondisi jalan di lingkungan ini ?
g. Bagaimana transportasi yang ada di lingkungan iniu ?
5. Politik Dan Pemerintahan
a. Adakah struktur organisasi di komunitas ini
b. Bagaimana proses pengambilan keputusan di komunitas ini
c. Apakah komunitas dilibatkan dalam suatu program kegiatan di tempat ini ?
d. Bagaimana peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan ?
6. Komunikasi
a. Adakah fasilitas komunikasi umum di tempat ini ?
b. Bagaimana kebiasaan komunitas berkomunikasi ?
c. Adakah komunitas mempunyai kebiasaan menonton TV, membaca Koran, membaca
pengumuman ?
7. Rekreasi
a. Adakah fasilitas rekreasi di komunitas ini ?
b. Bagaimana kebiasaan rekreasi pada komunitas ini ?
c. Bagaimana penggunaan waktu luang pada komunitas ini ?
 FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama komunitas :
Nama masalah :

Faktor-faktor yang Korelasi dengan masalah Data Fokus

berhubungan (Rasional)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

 FORMAT MENYUSUN SKALA PRIORITAS

Perhatian Poin Tingkat Kemungkinan Nilai

Masalah
masyarakat prevalensi bahaya untuk dikelola Total

Keterangan :
1. Rentang skor : 1 - 4
2. Skor yang diperoleh dikalikan ke kanan : skor perhatian masyarakat x skor poin prevalensi x
skor tingkat bahaya x store kemungkinan untuk di kelola = Nilai total
3. Prioritas masalah berdasarkan urutan perolehan skor
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NAMA KOMUNITAS :
No Diagno Tujuan Indikator Rencana Tindakan Penang Tempat Waktu Metoda
sa Umum Pencapaian gung
Kepera Dan Hasil jawab
watan Khusus
Lampiran :
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Halaman judul
Lembar pengesahan
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar bagan
Daftar tabel

BAB I A. Pengkajian Kesehatan Komunitas

B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan KomunitasPerencanaan

BAB II Perencanaan Keperawatan Komunitas

A. Prioritas Masalah
B. Plann Of Action