POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN SURVEY DATA DASAR

KESEHATAN KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI

Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : Ny. M

Alamat : Jl. Wendit Barat no.81 mangliawan

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 53 th

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tingkat pendidikan : SMP

Lama tinggal di komunitas ini : > 3 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :

Keluhan yang dirasakan saat ini :

Pusing

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

Pusing, Jantung berdebar, Nyeri sendi

Penyakit yang diderita saat ini :

Hipertensi

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

Nyeri Sendi/Rematik, Diare, Hipertensi
Kematian
Adakah anggota keluarga/ komunitas yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
Tidak Ada

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

Keadaan Umum Dan Vital Sign
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
Suhu : 36,2C Nadi : 98x/menit Tekanan darah : 150/100mmHg Nadi: Tidak teratur
RR : 20x/menit BB : 68kg TB: 150cm
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Interaksi dengan orang lain : Baik
Menutup diri : Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : Tidak
Keadaan emosional : Baik

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Tidak merokok
Kebiasaan minum alkohol : Tidak pernah
Minum Kopi : Tidak
Kebiasaan makan makanan manis : Jarang
Kebiasaan makan makanan asin : Kadang-kadang
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : Kadang-kadang
Kebiasaan memanfaatkan pelayanan kesehatan : Puskesmas
Kebiasaan periksa ke Posyandu (Balita/Lansia ) :Tidak pernah,
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : Ya
PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang
Sedang Dihadapi Klien )
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
Sudah tahu tapi kurang jelas
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
Sudah tahu tapi kurang jelas
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit yang anda derita :
Sudah tahu tapi kurang jelas
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan untuk memelihara kesehatan fisik :
Sudah tahu tapi kurang jelas

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan : 3 kali sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi dihabis
Makanan tambahan : Ya, sebutkan : buah-buahan
Jenis Makanan : Nasi-sayur-lauk-buah
Keluhan makan : tidak
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum : 4-7 gelas
Jenis minuman : Air Putih
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur: 4 – 7 jam
Gangguan tidur : Tidak ada
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB : 1 kali sehari
Konsisitensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK: > 8 kali sehari
Warna urine : Jernih
Gangguan BAK : Tidak ada

Pola aktifitas/ latihan

Kebiasaan olah-raga : Tidak pernah

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : 2 kali sehari
Memakai sabun : ya
Cuci rambut/ keramas : 2-3 hari sekali
Sikat gigi : 2 kali sehari
Menggunakan pasta gigi : ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih: 1 kali sehari

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan : Rumah
Jenis bangunan : Permanen
Atap rumah : Genting
Dinding : Tembok
Lantai : keramik
Kebersihan ruangan : baik
Ventilasi : 10 % atau lebih luas lantai
Pencahayaan : Baik
Pengaturan penataan perabot : baik

SANITASI
Penyediaan air bersih : PDAM
Kualitas air minum/air bersih : Baik
Penyediaan air minum: Beli (aqua)
Jamban: milik sendiri
Jenis jamban : Cemplung tertutup
Jarak septic tank dengan sumber air (sumur) : > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) : Dialirkan ke saluran tertutup
Kondisi saluran pembuangan air : mengalir lancar
Pembungan sampah : dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas
Polusi udara : Tidak ada
Pemanfaatan pekarangan : tidak
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga : Tidak ada
Lapangan/ tempat terbuka : Ada
Taman: Tidak ada
Ruang pertemuan : ada, jenisnya : bangunan bekas musholla
Sarana ibadah: Ada, Jenis : musholla

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas :
Rumah sakit, Puskesmas, Klinik swasta, Polindes/Poskesdes, Praktek Dokter/Perawat/Bidan
Pelayanan Kesehatan berbasis komunitas :
Posyandu lansia, Posyandu balita
Panti Asuhan : tidak ada
Panti Werda : tidak ada
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : diselenggarakan
Program bantuan sosial untuk masyarakat kurang mampu :
(1) tidak ada

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan : Siskamling
ada
Penanggulangan kebakaran : tidak
Penanggulangan bencana : tidak

Transportasi
Kondisi jalan : kurang baik
Jenis jalan : Paving
Jenis transportasi umum yang tersedia
MPU, sepeda motor, Dokar, Becak
Sarana untuk keselamatan di jalan :
Tidak ada trotoar, Tidak ada penyeberangan

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi umum (formal) : Telepon umum
Sarana komunikasi umum (informal) : papan pengumuman
Jenis komunikasi yang digunakan dalam keluarga/komunitas : Telepon/ HP
Cara penyebaran informasi :
Surat, Telepon, Papan pengumumam, Lisan

VIII. PENDIDIKAN
Jenis sekolah yang ada di komunitas :
TK/PAUD/ Play group, SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA
Fasilitas yang ada di sekolah :
 Warung sekolah : Ada
 UKS : Ada
 Wastafel : ada dan memadai
 Toilet : ada dan memadai
 Sarana Olah-raga : ada kurang memadai

IX. EKONOMI
Pasar : Ada, Jenis, pasar tradisonal
Pusat perbelanjaan :Ada, Jenis, swalayan
Tersedianya bahan-bahan pokok kebutuhan masyarakat di pasar/ pusat perbelanjaan:
Tersedia dan memadai
Program pemberdayaan ekonomi untuk masyarakat kurang mampu :
Tidak ada

X. REKREASI
Sarana rekreasi yang ada di komunitas: Kolam renang
Keadaan sarana rekreasi : Baik dan memadai

Malang, 23 Oktober 2020

Collector Data,

...................................................................
 PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGKAJIAN KOMUNITAS

1. Sejarah Perkembangan Komunitas dan Data Demografi

a. Sejak kapan komunitas ini tinggal di lingkungan ini ? sejak pindah di wilayah ini 1998
b. Bagaimana perkembangan komunitas hingga saat ini ? baik
c. Berapa jumlah populasi yang ada di komunitas ini ? Bagaimana distribusi berdasarkan usia,
jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku ? -
2. Vital Statistik/ Status Kesehatan
a. Berapa angka kematian di komunitas ini dalam tahun terakhir ? -
b. Berapa angka kelahiran di komunitas ini dalam tahun terakhir ? -
c. Berapa jumlah populasi yang menderita penyakit (uraikan masing-masing jenis penyakit)
saat ini atau dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ini ? -
d. Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan penyakit-penyakit tersebut (pengetahuan
masyarakat, perilaku masyarakat, lingkungan, fasilitas pelayanan, dll ) pengetahuan
masyarakat kurang
e. Masalah kesehatan apa yang saat ini sedang dihadapi oleh masyarakat ? hipertensi
3. Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial
a. Fasilitas pelayanan kesehatan
1) Apa saja pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas ini? Rumah sakit, puskesmas
klinik, dokter, bidan
2) Siapa yang memberikan pelayanan ? dokter, bidan, perawat
3) Apa saja jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ?
4) Bagaimana kualiatas pelayanannya ? baik
5). Apakah komunitas merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang tersedia ? puas
6). Berapa jumlah kader kesehatan yang ada di komunitas ?
7). Jenis pelatihan apa yang pernah diikuti oleh kader kesehatan ?
8.) Jenis pengetahuan/ keterampilan apa yang dibutuhkan oleh kader kesehatan saat ini ?
9 ) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
10.) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh kader kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
b. Pelayanan Sosial
1) Adakah sarana ekonomi di komunitas ini : pasar, toko/ swalayan? ada
2) Apa saja yang tersedia ? pasar, toko, swalayan
3) Apakah dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari komunitas ? iya
4) Apakah dapat terjangkau oleh komunitas ? iya
4. Kemanan dan Transportasi
a. Bagaimana pengaturan kemanaan lingkungan di komunitas ini ? aman
b. Adakah tenaga petugas kemananan ? ada
c. Apakah komunitas merasa aman tinggal di tempat ini ? aman
d. Adakah tersedia alat pemadam kebakaran ? tidak ada
e. Bagaimana persiapan terjadinya bencana ? -
f. Bagaimana kondisi jalan di lingkungan ini ? baik
 g. Bagaimana transportasi yang ada di lingkungan iniu ? baik
5. Politik Dan Pemerintahan
a. Adakah struktur organisasi di komunitas ini ? ada
b. Bagaimana proses pengambilan keputusan di komunitas ini? voting
c. Apakah komunitas dilibatkan dalam suatu program kegiatan di tempat ini ? iya
d. Bagaimana peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan ? baik
6. Komunikasi
a. Adakah fasilitas komunikasi umum di tempat ini ? tidak ada
b. Bagaimana kebiasaan komunitas berkomunikasi ? telepon
c. Adakah komunitas mempunyai kebiasaan menonton TV, membaca Koran, membaca
pengumuman ? ada
7. Rekreasi
a. Adakah fasilitas rekreasi di komunitas ini ? ada
b. Bagaimana kebiasaan rekreasi pada komunitas ini ?
c. Bagaimana penggunaan waktu luang pada komunitas ini ?
 FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama komunitas :
Nama masalah :

Faktor-faktor yang Korelasi dengan masalah Data Fokus

berhubungan (Rasional)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

 FORMAT MENYUSUN SKALA PRIORITAS

Perhatian Poin Tingkat Kemungkinan Nilai

Masalah
masyarakat prevalensi bahaya untuk dikelola Total

Keterangan :
1. Rentang skor : 1 - 4
2. Skor yang diperoleh dikalikan ke kanan : skor perhatian masyarakat x skor poin prevalensi x
skor tingkat bahaya x store kemungkinan untuk di kelola = Nilai total
3. Prioritas masalah berdasarkan urutan perolehan skor
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NAMA KOMUNITAS :
No Diagno Tujuan Indikator Rencana Tindakan Penang Tempat Waktu Metoda
sa Umum Pencapaian gung
Kepera Dan Hasil jawab
watan Khusus
Lampiran :
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Halaman judul
Lembar pengesahan
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar bagan
Daftar tabel

BAB I A. Pengkajian Kesehatan Komunitas

B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan KomunitasPerencanaan

BAB II Perencanaan Keperawatan Komunitas

A. Prioritas Masalah
B. Plann Of Action