POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN SURVEY DATA DASAR

KESEHATAN KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI

Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : ny. HAA

Alamat : jl. Tlk. Plb ratu 158 arjosari blimbing malang

Nama Komunitas :

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 60 th

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tingkat pendidikan : Tidak tamat SD

Lama tinggal di komunitas ini : < 1 tahun

Pekerjaan : Pedagang

II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :

Keluhan yang dirasakan saat ini : Gatal & Penglihatan kabur

Keluhan dalam tiga bulan terakhir : Gatal

Penyakit yang diderita saat ini : Kencing Manis

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir : Kencing Manis

Kematian
Adakah anggota keluarga/ komunitas yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
( 1 ) Ada Jika Ada, penyebab kematiannya adalah jantung coroner

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

Keadaan Umum Dan Vital Sign
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
Suhu 36 C Nadi : 60x/menit Tekanan darah ; 110/80 MmHg Nadi: Tidak teratur
RR 16x/menit BB 50 Kg TB 158cm
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Interaksi dengan orang lain : Baik
Menutup diri : Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : Ya, sebutkan kepala keluarga
Keadaan emosional : Baik

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Tidak merokok
Kebiasaan minum alkohol : Tidak pernah
Minum Kopi : Ya : 1 gelas/hari
Kebiasaan makan makanan manis : Kadang-kadang
Kebiasaan makan makanan asin : Ya
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : Kadang-kadang
Kebiasaan memanfaatkan pelayanan kesehatan : Rumah Sakit
Kebiasaan periksa ke Posyandu (Balita/Lansia ) :Tidak pernah, Alasan : bekerja
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : Tidak

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang

Sedang Dihadapi Klien )
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
Sudah tahu tapi kurang jelas
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
Sudah tahu tapi kurang jelas
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit yang anda derita :
Sudah tahu tapi kurang jelas
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan untuk memelihara kesehatan fisik :
Sudah tahu tapi kurang jelas

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
2 kali sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan
½ porsi yang dihabiskan
Makanan tambahan : Ya, sebutkan makanan ringan
Jenis Makanan : Nasi-sayur-lauk-buah
Keluhan makan : tidak

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum : 4-7 gelas
Jenis minuman : Air Putih & Kopi

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur: < 4 jam
Gangguan tidur : Ada : Sulit mengawali tidur

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB : 1 kali sehari
Konsisitensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK: 4- 8 kali sehari
Warna urine : Kuning
Gangguan BAK : Tidak ada

Pola aktifitas/ latihan

Kebiasaan olah-raga : Jarang

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : 2 kali sehari
Memakai sabun : ya
Cuci rambut/ keramas : 2-3 hari sekali
Sikat gigi : 1 kali sehari
Menggunakan pasta gigi : ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih : 2 hari sehari

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan : 10 m x 16 m
Bentuk bangunan : Rumah
Jenis bangunan : Permanen
Atap rumah : Genting & Asbes
Dinding : Tembok
Lantai : tegel
Kebersihan ruangan : baik
Ventilasi : < 10 % luas lantai
Pencahayaan : (1) Baik
Pengaturan penataan perabot : baik

SANITASI
Penyediaan air bersih : Sumur
Kualitas air minum/air bersih : Baik
Penyediaan air minum: air biasa tanpa rebus
Jamban: milik sendiri
Jenis jamban : Leher angsa
Jarak septic tank dengan sumber air (sumur) : > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) : Dialirkan ke saluran terbuka
Kondisi saluran pembuangan air : mengalir lancar
Pembungan sampah : dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas
Polusi udara : ada
Jika ada polusi udara, sumbernya : Rumah tangga Lainnya, kendaraan
Pemanfaatan pekarangan : tidak
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
Tidak ada
Lapangan/ tempat terbuka : Tidak ada
Taman
Tidak ada
Ruang pertemuan
ada , jenisnya r. tamu
Sarana ibadah
Ada, Jenis, musollah pribadi

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas :
Rumah sakit & Klinik swasta
Pelayanan Kesehatan berbasis komunitas :
tidak ada semua
Panti Asuhan : tidak ada
Panti Werda : tidak ada
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : tidak diselenggarakan, alasan
Program bantuan sosial untuk masyarakat kurang mampu : tidak ada

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan : Siskamling
Penanggulangan kebakaran : tidak
Penanggulangan bencana : tidak

Transportasi
Kondisi jalan : baik
Jenis jalan : Aspal
Jenis transportasi umum yang tersedia : sepeda motor
Sarana untuk keselamatan di jalan : Tidak ada penyeberangan

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi umum (formal) : Tidak ada
Sarana komunikasi umum (informal) :Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam keluarga/komunitas :Telepon/ HP
Cara penyebaran informasi : Surat

VIII. PENDIDIKAN
Jenis sekolah yang ada di komunitas :
(1) TK/PAUD/ Play group (1) SD/MI (2) SMP/MTS
(3 )SMA/SMK/MA (4) Perguruan Tinggi
Fasilitas yang ada di sekolah :
 Warung sekolah : (1) Ada (2) tidak ada
 UKS : (1) Ada (2) Tidak ada
 Wastafel : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Toilet : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada

IX. EKONOMI
Pasar
Tidak ada
Pusat perbelanjaan :
Ada, Jenis, toko sembako
Tersedianya bahan-bahan pokok kebutuhan masyarakat di pasar/ pusat perbelanjaan:
Tersedia dan memadai
Program pemberdayaan ekonomi untuk masyarakat kurang mampu :
Tidak ada

X. REKREASI
Sarana rekreasi yang ada di komunitas
(1) Taman bermain (2) Kolam pancing (3) Kolam renang
Keadaan sarana rekreasi :
Baik dan memadai

Malang, 23 oktober 2020

Collector Data,

MOCH. MAS’UD
 PANDUAN WAWANCARA UNTUK PENGKAJIAN KOMUNITAS

1. Sejarah Perkembangan Komunitas dan Data Demografi

a. Sejak kapan komunitas ini tinggal di lingkungan ini ?
b. Bagaimana perkembangan komunitas hingga saat ini ?
c. Berapa jumlah populasi yang ada di komunitas ini ? Bagaimana distribusi berdasarkan usia,
jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku ?
2. Vital Statistik/ Status Kesehatan
a. Berapa angka kematian di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
b. Berapa angka kelahiran di komunitas ini dalam tahun terakhir ?
c. Berapa jumlah populasi yang menderita penyakit (uraikan masing-masing jenis penyakit)
saat ini atau dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ini ?
d. Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan penyakit-penyakit tersebut (pengetahuan
masyarakat, perilaku masyarakat, lingkungan, fasilitas pelayanan, dll )
e. Masalah kesehatan apa yang saat ini sedang dihadapi oleh masyarakat ?
3. Fasilitas pelayanan kesehatan dan sosial
a. Fasilitas pelayanan kesehatan
1) Apa saja pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas ini
2) Siapa yang memberikan pelayanan ?
3) Apa saja jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ?
4) Bagaimana kualiatas pelayanannya ?
5). Apakah komunitas merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang tersedia ?
6). Berapa jumlah kader kesehatan yang ada di komunitas ?
7). Jenis pelatihan apa yang pernah diikuti oleh kader kesehatan ?
8.) Jenis pengetahuan/ keterampilan apa yang dibutuhkan oleh kader kesehatan saat ini ?
9 ) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh petugas kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
10.) Apa hambatan/kendala yang dirasakan oleh kader kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat ?
b. Pelayanan Sosial
1) Adakah sarana ekonomi di komunitas ini : pasar, toko/ swalayan
2) Apa saja yang tersedia
3) Apakah dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari komunitas ?
4) Apakah dapat terjangkau oleh komunitas ?
4. Kemanan dan Transportasi
a. Bagaimana pengaturan kemanaan lingkungan di komunitas ini ?
b. Adakah tenaga petugas kemananan ?
c. Apakah komunitas merasa aman tinggal di tempat ini ?
d. Adakah tersedia alat pemadam kebakaran ?
 e. Bagaimana persiapan terjadinya bencana ?
f. Bagaimana kondisi jalan di lingkungan ini ?
g. Bagaimana transportasi yang ada di lingkungan iniu ?
5. Politik Dan Pemerintahan
a. Adakah struktur organisasi di komunitas ini
b. Bagaimana proses pengambilan keputusan di komunitas ini
c. Apakah komunitas dilibatkan dalam suatu program kegiatan di tempat ini ?
d. Bagaimana peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan ?
6. Komunikasi
a. Adakah fasilitas komunikasi umum di tempat ini ?
b. Bagaimana kebiasaan komunitas berkomunikasi ?
c. Adakah komunitas mempunyai kebiasaan menonton TV, membaca Koran, membaca
pengumuman ?
7. Rekreasi
a. Adakah fasilitas rekreasi di komunitas ini ?
b. Bagaimana kebiasaan rekreasi pada komunitas ini ?
c. Bagaimana penggunaan waktu luang pada komunitas ini ?
 FORMAT ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama komunitas :
Nama masalah :

Faktor-faktor yang Korelasi dengan masalah Data Fokus

berhubungan (Rasional)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

 FORMAT MENYUSUN SKALA PRIORITAS

Perhatian Poin Tingkat Kemungkinan Nilai

Masalah
masyarakat prevalensi bahaya untuk dikelola Total

Keterangan :
1. Rentang skor : 1 - 4
2. Skor yang diperoleh dikalikan ke kanan : skor perhatian masyarakat x skor poin prevalensi x
skor tingkat bahaya x store kemungkinan untuk di kelola = Nilai total
3. Prioritas masalah berdasarkan urutan perolehan skor
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
NAMA KOMUNITAS :
No Diagno Tujuan Indikator Rencana Tindakan Penang Tempat Waktu Metoda
sa Umum Pencapaian gung
Kepera Dan Hasil jawab
watan Khusus
Lampiran :
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PRAKTIKUM
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Halaman judul
Lembar pengesahan
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar bagan
Daftar tabel

BAB I A. Pengkajian Kesehatan Komunitas

B. Analisa data
C. Diagnosa Keperawatan KomunitasPerencanaan

BAB II Perencanaan Keperawatan Komunitas

A. Prioritas Masalah
B. Plann Of Action